复旦大学医学院病理学教材-肺结核病

复旦大学医学院病理学教材——肺结核病第1页/共39页结核分枝杆菌：人，牛，鸟，鼠，鱼5型 人，牛型人，鸟型HIV感染致病力：内毒素（菌体成分） 糖脂：索状因子（6，6双分支菌酶藻糖）破坏Mit和溶酶体膜小鼠死亡培养TB菌呈索状蜡质D强力佐剂，诱发免疫和变态反应脂糖甘露聚糖（LAM）抑制巨噬细胞活动 诱发Mφ分泌TNFβ IL-10减少T细胞增殖磷脂：抵抗巨噬细胞消化，使Mφ转化为类上皮细胞Tuberculosis

Pathogen第2页/共39页蛋白：胞壁酰双肽，强力佐剂，增强免疫（变态）反应 高免疫源性热休克蛋白诱发自身免疫反应多糖：半抗原，降低免疫反应，吸引嗜中性白细胞传播途径：呼吸道飞沫肺结核、喉结核消化道（牛奶污染，带菌痰咽下）肠结核皮肤伤口（BCG——T·B·菌传230代历13年成无毒活菌）先天性 胎盘母体 胎肝 羊水 吸入至肺Tuberculosis

Pathogen第3页/共39页

入侵≠感染 感染≠发病 成人O.T.或PPD（+） 5%发病影响发病的因素 细菌 机体（毒力、数量）（免疫力与变态反应强弱）非特异性抗感染免疫（初次感染） 充血、水肿、嗜中性白细胞+巨噬细胞浸润 对T·B·菌无杀灭作用，吞而不杀

2–3wks产生特异性免疫+变态反应Tuberculosis

Pathogenesis(Mechanism)第4页/共39页Koch现象：免疫和变态反应成一种伴随现象特异性免疫

T.B.菌巨噬细胞抗原传递 CD4+T细胞 细胞因子

Mφ趋化因子、激活因子

IV型变态反应 移动抑制因子

rIF

分化 Mφ激活 类上皮细胞

（肉芽肿性病变）酶、杀T.B.菌

致敏T细胞 郎罕氏细胞 硬结核结节 干酪样坏死 软结核结节Tuberculosis

Pathogenesis第5页/共39页干酪样坏死（caseousnecrosis)发生机理不明，可能与下列因素有关1、致敏T细胞释放淋巴因子2、Mφ类上皮细胞分泌各种酶类免疫和变态反应伴随 变态反应意味机体免疫、抵抗力 意味T.B.菌因干酪坏死而被杀死 意味组织破坏伴随不等于两者不可分开，动物实验表明两者可分开Tuberculosis

Pathogenesis第6页/共39页Exudatedominantchange

条件：机体免疫力低，变态反应强烈 菌量大，毒力强 （见于初次感染，病情恶化时） 部位：肺、胸膜滑膜、脑膜、腹膜 性质：浆液性炎、浆液性纤维蛋白性炎 发展：不稳定 消散吸收，不留痕迹 转化为以增生或破坏为主病变Tuberculosis

BasicChanges第7页/共39页Proloferationdominantchange(Tubercle formation,granuloma)

条件：机体有较强免疫能力 菌量少，毒力低 病变：Tubercleformation Epithelioidcell由巨噬细胞衍化而来，胞浆丰 富，细胞境界不清，核园（卵园），染色质 细腻，1–2个核仁

Langhan’sgiantcell由上皮细胞融合而来多 核，核呈马蹄状排列，其开口往往对干酪样 坏死物。胞浆丰富。

TlymphocyteTuberculosis

BasicChanges第8页/共39页

病变局限，灶内细菌少 发展： 上皮样细胞 成纤维细胞 结核结节纤维化Necrosisdominantlesion

条件： 菌量极大，毒力极强 机体免疫力极低，变态反应极强 病变： Caseousnecrosis

脂质丰富 抑制蛋白分解（凝固性坏死） 外观似Cheese（黄白色细腻）Tuberculosis

BasicChanges第9页/共39页

意义：坏死 组织破坏 杀灭细菌 凝固性坏死，限制疾病扩散 发展：长期保存 定时炸弹 软化、液化时病灶内含菌量可增2000倍 纤维化钙化 渗出病变 肉芽肿病变 干酪样坏死Tuberculosis

BasicChanges第10页/共39页Tuberculosis

BasicChanges结核结节第11页/共39页Healing:

病灶小：渗出性病灶吸收消散 增生性病灶纤维化 干酪坏死灶，吸收消散，纤维化 病灶大：纤维化 钙化（20%钙化灶内有活菌）Deterioration 1、病灶扩大，病情进展：增生 渗出、坏死 渗出 坏死，干酪病灶扩大Tuberculosis

Consequenses第12页/共39页2、溶解、播散与空洞形成（1）播散：坏死、液化——天然腔道排出——病菌播散 空洞形成（cavitation） （开放性结核） 肺空洞：沿支气管播散 肾空洞：沿泌尿道播散 播散途径：直接 邻近器官 天然腔道：消化道——肠结核 肾结核——膀胱结核淋巴道 血道：急性粟粒性结核 亚急性、慢性血源性播散Tuberculosis

Deterioration第13页/共39页急性粟粒性结核：一次大量菌入血 病灶粟米大小，病灶大小，年龄一致 菌 肺A 肺粟粒结核 肺V 全身粟粒结核亚急性、慢性血源性播散，少量菌多次入血 病灶大小，年龄不一肺空洞愈合：小：塌陷愈合大：开放愈合：壁纤维化，腔面 长入支气管上皮2、播种：少量菌入血，到达某器官，不发病若干年后，机体（或局部）抵抗力下降时致病Tuberculosis

Deterioration第14页/共39页最常见：

PrimaryPulmonaryT.B.初次感染：见于儿童、老人、免疫功能低下者 （HIV）病变呈哑铃状（原发复征，GhonComplex)

肺部病灶：通气量最大处，右肺上叶下部、下叶上部 渗出—干酪坏死—增生性—纤维包囊 病灶<1cm

结核性淋巴管炎（对结核尚无免疫力） 肺门淋巴结肿大，干酪样坏死（已有免疫力）PulmonaryTuberculosis

第15页/共39页转旧

1、98%好转，机体产生免疫力，病灶吸收，纤维化，钙化

2、恶化，播散

A、淋巴道 锁骨上下LN颈LN

肺门LN 支气管、气管LN

纵隔LN

肠导膜LN B、血路：粟粒性结核（肺、肺A） （全身，肺V） 亚急性、慢性血源播散

C、支气管播散，少见。LN肿大将小儿薄壁气管压瘪，少见

3、播种PrimaryT.B.第16页/共39页GhonComplex急性粟粒结核第17页/共39页见于已有过感染、具一定免疫力和致敏的宿主特点菌源<5%外源性，>95%为内源播种菌 部位：右肺尖多见（GhonComplex一侧） 肺尖动脉压低，抗体少，巨噬细胞少 通气量小，肺泡氧分压高，适合需氧菌病变：增生病变为主（机体有免疫力） 随机体免疫力起伏，病变起伏跌宕， 病程长以支气管播散、局部蔓延为主淋巴血源播散少见

AIDs患者不出现肺尖病变，仍出现原发复征SecondaryPulmonaryT.B.第18页/共39页局灶型： 病灶位于肺尖下3-4㎝，直径<1㎝

单个或多个增生为主病灶，可有干酪坏死 和纤维化 大部经纤维化、钙化愈合 少数发展为浸润性肺结核浸润型： 病灶位于肺炎或锁骨下巴 干酪样坏死+周围渗出性病灶，甚至出现急 性空洞 可经纤维化或钙化愈合 可发展为慢性纤维空洞型肺结核SecondaryPulmonaryT.B.第19页/共39页

慢性纤维空洞型肺结核

支气管排出浸润型肺结核干酪坏死 急性空洞 经久不愈 慢性空洞空洞壁结构： 内层：干酪样坏死物 中层：结核性肉芽组织 （结核结节+肉芽组织） 外层：纤维瘢痕SecondaryPulmonaryT.B.第20页/共39页空洞经支气管向播散病菌致使肺内病灶上老下新，上重下轻，大小不一支气管结核开放性结核（痰内有T.B.菌）转旧：愈合：空洞压瘪—闭合愈合

空洞开放，支气管上皮长入—开放愈合 堵塞：空洞由干酪样坏死物充填 经久不愈 病灶向周围播散细菌，病灶增多，纤维化，导致肺毁损SecondaryPulmonaryT.B.慢性纤维空洞型肺结核第21页/共39页并发症 咯血痰中带血 大咯血，可致死亡 张力空洞（出口小，气可吸入，呼气时 出口压瘪，气呼不出。空洞内 张力越来越大） 胸膜穿破 脓气胸 毁损肺 肺心病SecondaryPulmonaryT.B.慢性纤维空洞型肺结核第22页/共39页干酪样肺炎慢性纤维空洞型肺结核第23页/共39页干酪样肺炎由浸润型肺结核或结核菌经急、 慢性空洞播散而来 机体免疫力极低，变态反应过强 病变呈小叶性，小叶融合性，大叶性干酪样肺炎 肺切面黄白色干酪样坏死，可局部液化 引起急性空洞 镜下大量干酪样坏死，及少量浆液纤维素性渗出物 预后差，称奔马癆SecondaryPulmonaryT.B.第24页/共39页结核球（tuberculoma)

孤立、纤维包裹干酪坏死灶，直径>2㎝

形成方式：空洞出口堵死，腔内充填干酪样坏死物浸润型肺结核坏死、纤维包裹、再死、再纤维包裹、呈葱皮状结构多数干酪样坏死病灶融合，中间可有少量肺组织 转旧：较为稳定，但可恶化进展。可外科切除SecondaryPulmonaryT.B.第25页/共39页结核球第26页/共39页渗出性胸膜炎：多见于20-30岁青壮年

结核菌经肺内病灶或肺门淋巴结 胸膜 结核菌蛋白 胸膜过敏反应 浆液纤维素性炎胸腔积液（带黄色或血性） 积极治疗痊愈后仅留肋膈角粘连 渗出物纤维素多，可使胸膜增厚粘连SecondaryPulmonaryT.B.结核性胸膜炎第27页/共39页SecondaryPulmonaryT.B.结核性胸膜炎增生性胸膜炎：胸膜下结核病灶蔓延 局部胸膜粘连增厚干酪样胸膜炎 少见 纤维化、包裹、钙化 胸膜腔内干酪样物软化，结核性脓胸

第28页/共39页全身表现

T.B.菌毒性反应 全身乏力、盗汗、午后低热 植物神经功能紊乱面部潮红、食欲下降 病变进展恶化时明显局部表现咳嗽干咳 脓痰咯血痰中带血（毛细血管破坏）致死性大咯血胸痛胸膜纤维素摩擦呼吸功能SecondaryPulmonaryT.B.CPC第29页/共39页可发生在除了甲状腺、心肌、胰腺以外的脏器大部分肺外结核由肺播种菌所致，为继发性结核。但此时肺内病灶可消退，有时仅有肺外结核和外界相通脏器如喉、皮肤、肠可有原发复征Tuberculosis肺外结核第30页/共39页来源： 原发：吃污染牛奶 继发：含菌痰咽下 血源播种 局部蔓延（输卵管结核蔓延） 部位：任何肠段 回盲部好发，小肠末端淋巴组织丰富 易侵入 内容物停留（接触）时间长TuberculosisIntestinal第31页/共39页溃疡型：肠壁淋巴组织结核结节—融合 坏死 溃破 溃疡形成 肠壁为环形淋巴管，病变循此蔓延，溃疡 长轴和肠段长轴 垂直 溃疡边缘呈鼠咬状，底部为干酪样坏死。 浆膜面纤维素渗出，可有结核结节 浆膜和周围组织粘连，少有穿孔 临床上常有慢性腹痛，腹泻、结核中毒症状TuberculosisIntestinal（类型）

第32页/共39页增生型：以增生病变为主，肠壁增厚，息肉生成 和周围组织广泛粘连 腹块、肠梗阻

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肠结核 肠系膜淋巴结结核 结核性腹膜炎 湿型 干型 腹膜结核结节 腹膜结核结节 草黄色或血性腹水 大量纤维素渗出 广泛粘连 腹壁柔韧感TuberculosisIntestinal（类型）

第33页/共39页溃疡型肠结核第34页/共39页