不同类型子宫肉瘤诊断治疗选择

不同类型子宫肉瘤诊断治疗选择第1页/共62页发病率国外：0.5-3.3/10万占子宫恶性肿瘤:1.0-5.0%(2%-9.7%)中国:占子宫恶性肿瘤:1.46%-7%较低；国内尚无完整资料统计发病率第2页/共62页子宫肉瘤常见组织学分类子宫平滑肌肉瘤(LMS)子宫内膜间质肉瘤(ESS)低度恶性内膜间质肉瘤(LG-ESS)高度恶性内膜间质肉瘤(HG-ESS)恶性米勒管混合瘤(MMMT)同源性恶性米勒管混合瘤异源性恶性米勒管混合瘤其他子宫肉瘤：未分类肉瘤、恶性淋巴瘤、恶性血管肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤、纤维肉瘤第3页/共62页发病顺序SEER美国中国MMMT0.82/100000MMMT（50%）LMS（63%）LMS0.64/100000LMS（30%）ESS（22%）ESS0.19/100000ESS（15%）MMMT(15%）SEER:Surveillance,Epidemiology,andEndResultProgram第4页/共62页病因盆腔放疗史(<10%)MMMT、LMS口服避孕药可增加LMS的危险度长期服用雌激素可增加MMMT的危险度体重指数>27.5kg/m2,各型危险均增加染色体异常：1、7、11、6……第5页/共62页病因----遗传因素肌瘤恶变？子宫肌瘤和LMS的遗传差异146基因：LMS肌瘤肌瘤LMS子宫肌瘤和LMS——起源不同?第6页/共62页发病年龄LMS：比较年轻，35-56岁（50岁）ESSLG-ESS：35-45岁HG-ESS：50岁以上MMMT：>55岁第7页/共62页术前诊断症状+盆腔检查、B超、CT、MRI彩超鉴别肉瘤：观察血流丰富程度，RI=0.4作为区别子宫良恶性肿瘤的界值，其灵敏度为90.91%，特异性为99.82%，阳性率预测率为71.43%，阴性率预测率为99.96%。注意月经不同周期RI值的变化第8页/共62页术前诊断——LMSLDHLDH同工酶3Gd-DTPA-MRI肌瘤变性——LMS40-60sec灵敏性，特异性、阳/阴性预测值均100%第9页/共62页GotoA,TakeuchiS,SugimuraK,MaruoT.UsefulnessofGd-DTPAcontrast-enhanceddynamicMRIandserumdeterminationofLDHanditsisozymesinthedifferentialdiagnosisofleiomyosarcomafromdegeneratedleiomyomaoftheuterus.IntJGynecolCancer2002;12:354–61A肌瘤变性(n=130)B/CLMS(n=10)第10页/共62页症状出现症状到诊断约为2-5个月一般无特殊症状，但可有以下表现：异常子宫出血：ESS及MMMT多见，约占2/3以上。下腹包块、压迫症状：LMS多见，大的肿瘤均见。约占1/3。下腹隐痛：MMMT多见，生长快的肿瘤均可见。全身表现：晚期肿瘤表现。第11页/共62页临床表现：快速生长肌瘤快速生长——？肉瘤1/376（0.26%）0/198（6weeks/Y）SEER1989~1999年2098例子宫肉瘤第12页/共62页诊断

诊断标准：UICC-AJCCS（1994年）I期：癌肿局限于宫体。II期：癌肿已累及宫颈。III期：癌肿已超出子宫，浸犯盆腔其他脏器，但不超出盆腔。IV期：癌肿已超出盆腔，并可有远处转移。问题：未将肿瘤侵犯深度、淋巴结受侵、血管淋巴管内瘤栓列入分期，对临床治疗和预后判定有一点的局限性。FIGO(1988年)诊断标准（见子宫内膜癌手术病理分期）ESSMMMT可用第13页/共62页诊断及鉴别诊断

分段诊刮：LMS诊断率低（40%）；MMMT（90%）；ESS（70-80%）宫口脱出物活检：MMMT、ESS诊断率高重视肌瘤生长快、下腹隐痛、绝经后肌瘤仍生长的病史手术中重视剖开肌瘤、仔细观察“肌瘤”的性状、质地。冰冻结果B-us示肿瘤内部反射不均、血流信号增强第14页/共62页诊断及鉴别诊断

LMSLDH同功酶3Gd-DTPAMRI第15页/共62页转移血行转移：淋巴转移：MMMT,HG-ESS发生率：I期：15.4-20.6%II期：35-45%直接蔓延：早期转移常发生于卵巢及输卵管晚期盆腔、浆膜、肺、肝等转移第16页/共62页治疗治疗原则:

彻底手术，补充放疗或化疗及孕激素治疗。第17页/共62页手术

I期：筋膜外子宫+双附件（或+盆淋巴剔除+大网膜）切除术II期：广泛子宫切除+双附件+腹主动脉及盆淋巴剔除（+大网膜切除）术III期：肿瘤减灭术+腹主动脉盆淋巴剔除术+大网膜切除术IV期：同III期第18页/共62页放疗术后辅助放疗有助于预防盆腔复发，提高5年生存率晚期及转移的晚期患者可行姑息性放疗盆腔外照射和阴道内照射放疗对ESS和MMMT的疗效较LMS好第19页/共62页化疗LMS（晚期）、HG-ESS、MMMT、复发者

术前可介入治疗，术后可全身治疗常用化疗药物：ADM、DDP、Vp16、IFO、VCR、CTX、DTIC等理想的化疗方案？第20页/共62页化疗阿霉素：治疗肉瘤的主要药物，有明显的剂量-强度效应每周期至少用药60-70mg/m2

，3周一次，如果剂量低疗效下降（2RCTs,n=86,n=226）。氮烯眯胺一般多与阿霉素联合应用异环磷酰胺顺铂第21页/共62页目前关于子宫肉瘤治疗的研究病理类型RCT前瞻性II期临床试验LMS一线18二线18MMMT一线23二线15ESS一线N1二线N第22页/共62页LMS

病理特征占肉瘤的40-70%约占平滑肌瘤的0.5-1.2%主要源于子宫肌的平滑肌细胞第23页/共62页LMS大体表现外观:多数单发、体积较大、肌壁间多见、充血、较软切开后：可有或无假包膜、与肌层界限不清、典型的漩涡状结构消失、糟脆、生鱼肉状、少数可有出血及坏死表现。第24页/共62页LMS第25页/共62页LMS镜下特征平滑肌细胞增生，排列紊乱，漩涡状结构消失细胞异形性明显、侵袭性生长凝固性坏死核分裂像数目增多，>5MF/10HPKi67——生长速度第26页/共62页手术-LMS全子宫加双附件切除术早期LMS卵巢去留的问题Gadducci等早期患者BSO和保留单侧或双侧附件生存率无差异（复发率33%vs24%）早期患者可保留单侧或双侧附件Giuntoli等n=208保留卵巢不影响预后，建议绝经前患者保留卵巢第27页/共62页化疗-LMS单药化疗Ifosfamide(17%)Etoposide(11%)Doxorubicin(25%)Gemcitabine(21%)联合化疗Hydroxycarbamide+DTIC+etoposideDoxorubicin+ifosfamideGemcitabine+docetaxel第28页/共62页对于LMS的RCT研究一/二线方案研究Omura，1983病例数48化疗方案60mg/m2doxorubicin，iv，3周一次60mg/m2doxorubicin+250mg/m2DTIC，iv，3周一次分组2820前期治疗NRNRPR+CR(%)7(25%)6(30%)Stabledisease(%)NRNRProgressivedisease(%)NRNR平均PFS（m）3.57.7平均生存时间（m）5.57.3第29页/共62页LMS的一线化疗II期研究（8个）Sutton,1996Currie,1996Edmonson,2002化疗方案Ifosfamide+doxorubicinHydroxyurea+DTIC+VP-16mitomycin+doxorubicin+cisplatinum病例数333835前期治疗9RT11RT8RTCompleteresponse(%)1(3%)2(5%)3(9%)Partialresponse(%)9(27%)5(13%)5(14%)Stabledisease(%)17(52%)20(53%)14(40%)Progressivedisease(%)6(18%)11(29%)13(37%)平均PFS（m）NRNRNR平均生存时间（m）NR156.3第30页/共62页LMS的二线化疗II期研究（8个）Hensley,2002Gallup,2003Look,2004化疗方案Gemcitabine+docetaxelPaclitaxelGemcitabine病例数344844前期治疗14RT16CT15RT33CT11RT35CTCompleteresponse(%)3(9%)2(4%)1(2%)Partialresponse(%)15(44%)2(4%)8(18%)Stabledisease(%)7(21%)11(23%)7(16%)Progressivedisease(%)9(26%)33(69%)26(64%)平均PFS（m）5.6NRNR平均生存时间（m）17.9NRNR第31页/共62页化疗-LMSVAD

长春新碱1.2mg/m2d1+阿霉素20-25mg/m2d1-d3+氮烯眯胺250mg/m2d1-d5VYVAD

环磷酰胺＋VAD阿霉素+氮烯眯胺联合疗效不优于单剂阿霉素阿霉素60mg/m2+氮烯眯胺250mg/m2d1-d5V.S.阿霉素60mg/m2

缓解率30％v.s.25％第32页/共62页化疗-LMS异环磷酰胺＋阿霉素GOG，34例晚期复发性LMS，异环磷酰胺5g24h+阿霉素50mg/m2，临床缓解率34％异环磷酰胺＋阿霉素＋氮烯眯胺毒性大推荐用于年龄<50岁的晚期患者第33页/共62页放疗-LMSGOG1995年前瞻性研究：放疗对LMS无效果。LMS对放疗不敏感，而且多远处复发，盆腔局部复发少见，一般不推荐放疗。第34页/共62页ESS占肉瘤的15-23%源于子宫内膜间质细胞根据核分裂像的多少分为：LG-ESSHG-ESS（异型性、核分裂相、ER/PR）第35页/共62页

LG-ESS大体表现单个或多个大的息肉状团快，突向宫腔甚至达宫颈内口；肌壁间单个肿瘤呈结节状；肌壁内可见淋巴管内肿瘤呈蚯蚓样外观。切面：肿瘤呈脑组织样外观、微黄、质嫩。第36页/共62页LG-ESS镜下特征卵圆形或短梭形间质细胞有异形性核分裂像2-5MF/10HPER、PR阳性率较高DNA倍体多为双倍体第37页/共62页HG-ESS大体表现与低度恶性子宫内膜间质肉瘤类似但出血、坏死更严重镜下特征核异型性更明显>10MF/10HF第38页/共62页A：LG-ESS×400B：HG-ESS×400第39页/共62页手术-ESS全子宫加双附件+淋巴清扫术早期LG-ESS卵巢去留的问题Berchuck等,1990年，19例I期，13例TAH+BSO,6例仅切除全子宫，附件切除患者的复发率43%，而保留附件者复发率100%，故建议切除卵巢Gadducci等1996年，12例早期，6例TAH+BSO,6例仅切除全子宫，附件切除患者的复发率33%，而保留附件者复发率16.7%，二者无统计学差异相关研究的病例数很少，很难得出明确的结论，临床医生须根据患者的具体情况做出合适的选择对于早期HG-ESS,一般不保留卵巢第40页/共62页手术-ESS早期ESS淋巴结清扫Ayhan等Gadducci等早期ESS淋巴转移率低现一般临床对于早期ESS仅需要淋巴结探查加活检，无需行淋巴清扫第41页/共62页化疗—ESS异环磷酰胺n＝21例单剂1.5g/m2,5天，3周一次3CR（14%），4PR（19%），缓解率33％阿霉素阿霉素联合异环磷酰胺与单剂阿霉素，缓解率（34%v.s.20%）氮烯眯胺第42页/共62页放疗-ESS晚期ESS的放疗效果肯定Brooks等对于II期以上子宫ESS，手术加术后放疗优于单纯手术治疗早期ESS的放疗对于早期LG-ESS，放疗一般不会改善预后，而且还有将LG-ESS转化为HG-ESS的危险，建议术后以激素治疗或化疗为宜，不宜行放疗。早期HG-ESS多放疗第43页/共62页激素治疗——LG-ESS激素治疗（ER/PR+）芳香化酶抑制剂孕激素GnRH-a第44页/共62页激素治疗——LG-ESS对ER/PR阳性的LG-ESS患者，加用高效孕酮有效，常常是术后一线治疗的首选。临床上应用孕激素作为LG-ESS复发后的二线治疗。对很多患者可取得临床缓解或稳定（一般缓解率50%），可延长生存期或为再次手术创造条件。需注意的是，孕激素一般仅对受体阳性肿瘤有作用，而有时复发肿瘤PR可转阴性，这时孕激素治疗无效，因此，复发瘤有条件也需要检测PR表达情况。第45页/共62页ESS--5年生存率LG-ESS5年生存率40%-60%HG-ESS5年生存率25%第46页/共62页MMMT一类含有恶性间质成分（肉瘤）和上皮成分（癌）的肿瘤分为同源及异源两亚型占肉瘤美国40-60%我国<20-25%

第47页/共62页MMMT危险因素肥胖未产外源性雌激素（HRT）Tamoxifen第48页/共62页MMMT单克隆起源而非两种成分的混合与癌更接近转移以淋巴转移为主转移灶多含癌的成分Sreenan等癌43/62癌和肉瘤15/62肉瘤4/62SreenanJJ,HartWR.Carcinosarcomasofthefemalegenitaltract:apathologicstudyof29metastatictumors:furtherevidenceforthedominantroleoftheepithelialcomponentandtheconversiontheoryofhistogenesis.AmJSurgPathol1995;19:666–74.第49页/共62页大体表现肿瘤由内膜长出的宽广基底息肉状肿块，突向宫腔或达宫颈口肿瘤表面光滑或糜烂、溃疡切面生鱼肉状、淡粉色，有出血坏死MMMT第50页/共62页镜下特征：有上皮（癌）及间质（肉瘤）成分癌：腺癌（95%）、透明细胞、浆液、粘液及鳞癌肉瘤：同源：LMS、ESS、纤维肉瘤异源：横纹肌、软骨、骨MMMT第51页/共62页Carcinosarcomawithheterologous(chondroid)elements×200)第52页/共62页MMMT>65岁常见预后差5年生存率35%第53页/共62页MMMT放疗降低盆腔复发率单药化疗Ifosfamide36%Doxorubicin10%Cisplatin18%联合化疗paclitaxel+carboplatin第54页/共62页关于MMMT化疗的RCT研究一线方案研究Sutton，2000病例数194化疗方案1.5g/m2Ifosfamide，

5天，iv，3周一次1.5g/m2Ifosfamide+20mg/m2cisplatinum，5天，iv，3周一次分组10292前期治疗27RT25RTCompleteresponse(%)25(26%)29(33%)Partialresponse(%)12(13%)21(24%)Stabledisease(%)36(38%)28(32%)Progressivedisease(%)23(23%)9(10%)平均PFS（m）4.06.0P=0.02平均生存时间（m）7.69.4P=0.07第55页/共62页一线化疗（CR+PR）LMSMMMTESSCisplatinum3％19％NDoxorubicin19％19％NDoxorubicin+cyclophosphamide19％19％NDoxorubicin+ifosfamide30％NNDoxorubicin+mitomycin+cisplatinum23％NNEtoposide0％NNHy