全身肿瘤的放疗NCCN指南

结肠癌放疗原则(COL-D)●放射野应包括肿瘤床，由术前放射影像检查和/或术中标记确定。●放射剂量应为：45-50Gy，分25-28次照射。►对于肿瘤接近切缘或切缘阳性者考虑加量放疗。►小肠的照射剂量应限制在45Gy之内。►大肠，胃和肝是关键结构，应该在剂量-体积直方图（DVH）上进行评估。►以5-FU为基础的化疗应与放疗同时进行。●如果要使用放疗，应常规使用适形外照射放疗，而调强放疗(IMRT)只应用于特定的临床情形，例如既往治疗后复发患者再次接受放疗。●新辅助放疗与基于5-FU的化疗同步可考虑用于初始不可切除的非转移性T4期结肠癌以期转化为可切除性。●对于T4或复发肿瘤，如有可能应考虑术中放疗(IORT)作为额外的加量放疗。如果不能进行IORT，可考虑对有限体积予额外的10-20Gy外照射和/或近距离照射。●动脉导向治疗，特别是钇90微球选择性内部放射，是化疗耐药或难治性、主要为肝转移严格挑选的患者的一个选择。●在肝或肺转移瘤数目有限的患者中，可考虑对严格筛选的病例或者在临床试验中使用放疗。放疗不应替代手术切除。放疗应该使用高度适形的方式。技术可以包括3D适形放疗、IMRT(调强放疗)或者立体定向放疗。直肠癌的放疗NCCN指南放疗原则(REC-D)●放射野应包括肿瘤或者瘤床及2-5cm的安全边缘、骶前淋巴结、髂内淋巴结。T4肿瘤侵犯前方结构时需照射髂外淋巴结●应用多野照射技术（一般3-4个照射野）。应采取改变体位或其他方法尽量减少照射野内的小肠。●腹会阴联合切除术后患者照射野应包括会阴切口。●调强放疗（IMRT）仅限于临床试验或特定的临床情形如：之前接受过放疗后复发的患者或特殊的解剖部位。●放疗剂量：►盆腔剂量45-50Gy/25-28次。►对于可切除肿瘤，照射45Gy之后应考虑瘤床和两端2cm范围予追加剂量。术前放疗追加剂量为5.4Gy/3次，术后放疗为5.4-9Gy/3-5次。►Ø小肠受量应限制在45Gy以内。●短程放疗（25Gy/5次分割），伴随1-2周后的完全手术治疗，对于超声内镜或者盆腔MRI为T3直肠癌的患者是可以考虑的●术中放疗（IORT），如果可行，应该考虑在切缘很近或者有阳性切缘的肿瘤患者作为额外的治疗手段，特别适用于T4或者复发肿瘤患者。如果术中放疗不可行的话，在辅助性化疗之前可考虑缩野靶区予额外的10-20Gy外照射联合/或近距离照射。●对于不可切除的肿瘤，如果技术上可行，放疗剂量可能需要高于54Gy。●放疗期间应同期使用氟尿嘧啶为基础的化疗。●动脉导向治疗，特别是钇90微球选择性内部放射，是化疗耐药或难治性、主要为肝转移严格挑选的患者的一个选择。●肝或肺转移瘤数目局限为几个时，放疗可使用于高度选择的病例或者临床试验。放疗不应替代手术切除。放疗方法应该使用高度适型的方式。可以考3D适型放疗，IMRT（调强放疗）或者立体定位放疗刀（SBRT）。●副反应处理：女性患者应该考虑并使用阴道扩张器来缓解阴道狭窄带来的症状。男性患者应该被告知不孕不育的风险，并提供相关精子库的信息。女性患者应该被告知不孕不育的风险，并在治疗前提供相关卵母细胞、卵细胞、卵巢组织库的信息。肛管癌放射治疗原则（ANAL-B）●专家组的共识是：在治疗肛门癌时，调强放疗（IMRT）优于3-D适形放疗。2IMRT需要进行专业和仔细的靶区设计，以避免因“边缘遗漏”效应，导致局控率下降。3RTOG-0529研究中，肛门癌CTV已被详细描述。2RTOG-0529的终点结果已经发表。4更多有关RTOG定义的靶区勾画细节，请参见/protocols/rtog-closed/0529/ANAL_Ca_CTVs_5-21-07_Final.pdf。●采用IMRT或多野3-D适形技术，和高能放射线（光子能量≥6mV），原发灶1.8Gy/次，（25次，5周），最低总量45Gy，向原发性癌症递送最小剂量45Gy。IMRT的靶区勾画，实施技术，剂量和分次量的指南，见参考文献2-4。●应考虑PET/CT辅助制定放疗计划。●对于3-D适形放疗，腹股沟淋巴结，盆腔，肛门和会阴应包括在初始设野中。上界应在L5-S1水平，下界应包括肛门及肿瘤周围至少2.5厘米的区域。外侧边界应包括腹股沟淋巴结（根据影像学或骨性标记确定）。应该尽量减少股骨头的剂量。●放疗17次（30.6Gy）后，上界缩野至骶髂关节底部，继续完成14.4Gy/8次，对于腹股沟淋巴结阴性的患者，36Gy后可不包括腹股沟淋巴结。该方案总剂量为45Gy/25F，5周完成。●如果使用前后对穿放疗，而不是推荐的多野放疗技术，应使用电子线推量，使腹股沟外侧区的剂量至少达到36Gy。●对于T2，T3/4或N1患者，在原发肿瘤和累及淋巴结基础上外扩2-2.5cm的边界，给予9-14Gy的推量，分次量1.8-2Gy。该方案总放疗剂量达到54-59Gy，30-32次，6-7.5周完成。可以用光子或电子线在患者截石位，对会阴部推量，或用多光子野（前后对穿+侧野，后前位+侧野，或其他）的方法推量。●对于有局部和同期转移性病灶的未治疗过的患者，铂类为基础的方案是标准，可采用放疗提高局部控制率。放疗的方案由患者的一般情况和转移的程度决定。如果一般情况良好且转移性病灶范围有限，原发肿瘤及盆腔累积区域给予45Gy至54Gy的放疗，配合5-FU/顺铂的化疗，治疗涉及的区域。如果患者有肝的寡转移，且转移灶大小合适，对放疗有效的患者，在全身治疗后给予SBRT是合适的。如果转移广泛且预期生存期有限，应考虑不同剂量和疗程的放疗，同样与5-FU/顺铂的化疗相配合。●临床常见的情况是，在放疗和化疗后，又出现原发部位或淋巴结的复发。在这种情况下，如果有可能，应该进行手术，如果没有手术机会，可根据患者的症状，复发的程度及既往的治疗方案来制定姑息性放疗和化疗的策略。●副作用管理：女性患者应考虑使用阴道扩张器和重视阴道狭窄的症状。应告知男性患者有不育的风险，并提供精子库储存精子的相关信息。应向女性患者提供有关不孕不育风险的咨询，并在治疗前提供有关卵母细胞，卵子或卵巢组织储存库的信息。骨肿瘤放射治疗原则（BONE-C）●强烈鼓励患者在提供手术和全身治疗的同一个诊疗中心进行放疗。●如有指征，应考虑专业技术，如：调强放疗（IMRT）；粒子束放疗（质子、碳离子或其他重离子）；立体定向放射外科；或分割的立体定向放疗，可在最大限度保护正常组织的同时给予高剂量治疗。软骨肉瘤●颅底肿瘤►术后放疗或不可切除病变的放疗：>70Gy，使用专业技术●颅外的部位►可考虑给予术前放疗（19.8-50.4Gy）（如果可能存在阳性切缘），然后行最终目标剂量为70Gy（R1切除）1和72-78Gy（R2切除）1的个体化术后放疗。►可考虑行术后放疗(60–70Gy)，尤其是对于高级别/去分化/间叶型肿瘤距离切缘近或切缘阳性的患者。►对于不可切除病灶考虑用专业技术行高剂量放疗。脊索瘤●颅底►术后放疗（R1和R2切除）1或不可切除病变的放疗，70Gy或70Gy以上（总剂量将取决于正常组织的耐受剂量）。►对于R0切除的患者考虑术后放疗。●移动脊柱►考虑术前放疗(19.8–50.4Gy)和术后放疗，总剂量70Gy（取决于正常组织的耐受剂量）。尤文肉瘤原发肿瘤的治疗●根治性放疗►应从12周的VAC/IE方案化疗或18周的VIDE化疗方案后开始►放射野和剂量：◊45Gy，初始肿瘤靶区（GTV1）+1-1.5cm(临床靶区，CTV1）+0.5-1cm（计划靶区，PTV1）–肿瘤靶区（GTV1）定义为：治疗前骨和软组织病变的范围。如果肿瘤对化疗起效，正常组织恢复到自然位置，GTV1应除外化疗前延伸到腔隙的软组织的体积(如：化疗后肿瘤退缩，肺、肠或膀胱恢复到正常位置）◊锥下野：覆盖原发骨肿瘤的范围+化疗后软组织（GTV2），总剂量55.8Gy+1-1.5cm（CTV2）+0.5-1cm（PTV2）◊对于化疗后缩小<50%的患者，考虑增加调强剂量，总剂量为59.4Gy。●术前放疗►考虑用于临界切除的肿瘤，和巩固化疗同步进行。►放射野和剂量：◊初始GTV+2cm，36–45Gy●术后放疗►应在术后60天开始放疗，与巩固化疗同步进行►放射野和剂量：◊R0切除：考虑用于组织学反应差的患者（即使切缘足够），45Gy，GTV2+1-1.5cm（CTV1）+0.5-1cm（PTV1）◊R1切除：145Gy，GTV2+1–1.5cm（CTV1）+0.5–1cm（PTV1）◊R2切除：145Gy，GTV2+1–1.5cm（CTV1）+0.5–1cm（PTV1），随后对残留病灶进行锥下野放疗，合计总剂量55.8Gy，GTV2+1–1.5cm（CTV2）+0.5–1cm（PTV2）半胸照射►应考虑用于胸壁原发合并大面积同侧胸膜受累的患者►15–20Gy(1.5Gy/fx)，随后对原发部位进行锥下野放疗(最终剂量取决于切缘)转移性疾病的放疗●在完成化疗/转移瘤切除术后进行全肺照射（3类推荐）►15Gy(1.5Gy/fx)，用于<14岁的患者►18Gy，用于>14岁的患者●儿童肿瘤学组（COG）正在研究6岁前（12Gy）或6岁后（15Gy）的分组。骨巨细胞瘤转移性疾病的治疗●考虑对序贯栓塞、狄迪诺塞麦、干扰素或长效干扰素（PEGIFN）治疗无反应的不可切除/进展/复发的肿瘤进行放疗(50–60Gy)。●在一些研究中已经注意到放疗后恶性转化的风险增加。骨肉瘤原发肿瘤的治疗●对于切除后切缘阳性、次全切除或不可切除的患者应考虑进行放疗。►术后放疗（R1或R2切除）：155Gy+对微观或肉眼病变进行9-13Gy调强放疗（对高危部位总剂量64-68Gy）。►不切除病变：60–70Gy（总剂量取决于正常组织的耐受剂量）转移性疾病的治疗●考虑用153Sm-EDTMP和Radium223●考虑使用立体定向放射外科，尤其对于寡转移者。注：R0=无镜下病灶残留；R1=镜下肿瘤病灶残留；R2=肉眼肿瘤残留。皮肤基底细胞癌放疗原则(BBC-C)剂量和范围大小肿瘤大小边界1电子束剂量与分割举例2<2cm1-1.5cm64Gy/32f/6–6.4w55Gy/20f/4w50Gy/15f/3w35Gy/5f/5w≥2cm1.5-2cm66Gy/33f/6–6.6w55Gy/20f/4w术后50Gy/20f/4w60Gy/30f/6w●增加分割次数与提高美容效果有关。●放疗禁忌症：皮肤癌易感基因（如基底细胞痣综合征，着色性干皮症）、结缔组织病（如硬皮病）。●目前尚缺乏关于浅表电子束常规治疗的长期疗效及安全数据。注解1.使用电子束放疗时，因其射野半径较深部X线宽，所以电子束放疗边界应更宽。在使用有限光筒的前提下，当电子束靶区毗邻重要结构时（如眼眶）可收窄边界。电子束放疗是，为达到足够的皮肤表面剂量，应使用组织补偿垫。电子束剂量的选择应使皮肤表面剂量足够、包绕肿瘤深切缘剂量至少达90%。恰当的医学物理学支持可起到关键作用。2.电子束的剂量规定为最大深度剂量（Dmax）的90%。深部X线剂量规定为皮肤表面剂量（Dmax）。其原因是这两种放疗方式在生物学上具有相对差异。复发乳腺癌的治疗保乳乳腺癌的放疗原则（BINV-I）个体化治疗的优化实施：放疗计划和实施的个体化很重要。鼓励基于CT的治疗计划来勾画靶区和有风险的邻近器官的体积。巨大靶区剂量的均匀性和正常组织的保护可以利用补偿器如楔形物、使用分段正向规划以及调强放射治疗（IMRT）来实现。可尝试呼吸控制技术，包括深吸气屏气和俯卧位，以进一步降低相邻正常组织特别是心脏和肺的剂量。在保乳治疗情况下推量照射可以使用表浅电子、光子或近距离放射治疗来实现。当胸壁瘢痕有指征推量照射时，通常使用电子或光子治疗。每周1次影像验证每日设置的一致性。在某些情况下，更频繁的成像可能是合理的。不建议每天1次成像。全乳照射：靶区界定为整个乳房组织。全乳应接受46–50Gy/23–25fr或40–42.5Gy/15–16fr（首选低分割）。所有的剂量计划均是每周给予5天。在复发风险更高的患者中建议对瘤床推量照射。典型的追加剂量是10-16Gy/4-8fr。胸壁放疗(包括乳房重建）：靶区包括同侧胸壁、乳腺切除术后瘢痕以及当有指征时的引流部位。取决于该患者是否已经乳房重建，一些使用光子和/或电子的技术是合理的。鼓励基于CT的治疗计划以确定肺脏与心脏容积并将这些脏器的暴露减到最低程度。剂量为胸壁46-50Gy/23-25fr±疤痕推量2Gy/fr至总剂量大约60Gy。所有的剂量计划均是每周给予5天。应特别考虑使用填垫材料以确保皮肤剂量足够。区域淋巴结照射：靶区勾画最好通过利用基于CT的治疗计划完成。对于锁骨旁与腋窝淋巴结，处方深度根据患者的解剖不同而各异。对于内乳淋巴结的识别，乳房内动脉与静脉可用于代替该淋巴结位置（因为这些淋巴结本身在计划影像上通常看不见）。根据乳腺切除术后放疗的随机研究和近期试验，当给予区域淋巴结照射时，应该认真考虑内乳淋巴结的放射治疗。当处理内乳淋巴结体积时，应使用CT治疗计划以评估正常组织特别是心脏和肺的剂量，并重视剂量限制。区域淋巴结的剂量为46-50Gy/23-25fr。所有的剂量计划均是给予5天。加速部分乳房照射(acceleratedpartialbreastirradiation，APBI)：加速部分乳房照射的初步研究提示在选择性的早期乳腺癌患者中局部控制率可以与接受标准的全乳放疗治疗者相比较。但是，与标准的全乳照射相比，最近一些研究证明加速部分乳房照射美容结果较差。随访有限且研究正在进行中。鼓励患者参加临床试验。如果不符合试验条件，根据美国放射肿瘤学会(ASTRO)的共识声明，可能适于加速部分乳房照射的患者是≥60岁、非BRCA1/2突变的携带者者、单病灶T1N0ER阳性肿瘤初次手术治疗的女性。组织学应该是浸润性导管或一种良好的导管亚型并且没有广泛的导管内癌成分或小叶原位癌以及边缘应该是阴性的。瘤床处方34Gy/10frbid近距离照射或38.5Gy/10frbid外光子束治疗。其它的分割方案目前正在研究中。术前全身治疗：接受术前全身治疗患者的放疗适应证和治疗野应基于治疗前最差的临床分期、病理分期和肿瘤特征进行考虑。食管癌放射治疗原则（ESOPH-G）一般原则●治疗意见应该由肿瘤外科、肿瘤放射科、肿瘤内科、放射科、胃肠病专家和病理科医生在内的多学科团队会诊和/或讨论后确定。●多学科团队应对相关的CT扫描、钡餐检查、EUS、内镜检查报告和PET或PET/CT扫描（如果有这些结果）进行会诊，这样可以在模拟定位之前使全部医生了解治疗靶区和放射野边界。●所有来自治疗前的诊断研究的有价值信息均应用于决定靶区。●总体上，SiewertⅠ型和Ⅱ型肿瘤放射治疗应参照食管癌和食管胃结合部肿（EJG）指南。SiewertⅢ型肿瘤则需要根据临床不同情况，考虑参照食管癌和食管胃结合部肿瘤（EJG）或胃癌放疗指南。这些推荐可以根据主要肿瘤负荷的位置而做相应的更改。模拟和治疗计划●强烈建议使用CT模拟定位和三维适形放疗。调强放疗（IMRT）临床用于减少存在风险器官（如心、肺、肝、肾）和重要组织的受量，三维适形放疗达不到这一要求。●仰卧位是理想的治疗体位，更具稳定性和重复性。●需要治疗近端胃的病变时，告知患者在模拟定位和治疗前3小时不要饱食。●可使用静脉或/和口服造影剂进行CT模拟定位以帮助确定靶区位置。●强烈建议使用固定装置来保证每天摆位的可重复性。●4维CT扫描或其他运动管理可能适合用于伴随呼吸器官活动幅度大的情况。运用4维CT的数据也可以生成内靶区（ITV），并在此基础上外扩形成临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV）。●需要仔细确定靶区剂量和设计IMRT计划，应该考虑到由于胃的充盈状况和呼吸运动的影响。某些结构，如，肺，应注意受照射低于适当剂量的肺体积，以及受高剂量照射的体积。应注意保护可能用于未来重建的未受累胃（如，吻合口位置）。靶体积（一般原则）●大体肿瘤靶区（GTV）应包括计划扫描及上述“一般原则”部分所列其他治疗前诊断手段所确定的原发肿瘤及受累区域淋巴结。●CTV应该包括微浸润病灶的危及区域。CTV定义为原发肿瘤沿着食管和贲门长轴外扩3-4cm，余各项外扩1cm。淋巴结CTV定义为淋巴结GTV外扩0.5-1.5cm。CTV也应该包括选择性淋巴结区，如腹腔干；然而这个决策应根据食管和EGJ中的原发肿瘤位置而定。●PTV应外扩0.5cm至1cm。呼吸运动导致的不确定性也应考虑在内。●淋巴结区选择性照射是根据食管和EGJ原发肿瘤的位置而定的。➤颈段食管：考虑照射锁骨上淋巴结和更高水平的颈部淋巴结，特别是淋巴结分期为N1或以上者；➤近端1/3食管：考虑照射食管旁淋巴结和锁骨上淋巴结；➤中1/3食管：考虑照射食管旁淋巴结；➤远1/3食管EGJ：考虑照射食管旁、小弯侧和腹腔干淋巴结。正常组织耐受剂量限度➤治疗计划必须减少具备风险器官不必要的照射剂量，包括：肝脏（60%肝脏<30Gy，全肝≤25Gy；肾脏（至少一侧肾脏的2/3<20Gy）；脊髓（<45Gy）；心脏（1/3心脏<40Gy，应该努力使左心室的剂量降到最低）和肺。➤肺部受量应该特别注意，尤其是在术前治疗的患者中。a正常肺（靶区外大于2cm）照射剂量不能超过40Gy。为了减少术后肺部并发症（也就是有症状的肺炎）发生率，指南限制双肺接受20Gy及大于该剂量的体积比例为25%，接受5Gy及大于该剂量的比例为50%。➤专家已达成共识：指南中的放疗剂量可根据临床情况适当增加。剂量●术前放疗：41.4-50.4Gy(1.8-2Gy/天）b●术后放疗：45-50.4Gy(1.8-2Gy/天）●根治性放疗：50-50.4Gy(1.8-2Gy/天）➤更高的剂量对颈段食管癌可能是合适的，特别是不计划手术时。c支持治疗●应该避免可处理的急性毒性反应导致的治疗中断或降低剂量。密切监测和积极支持治疗而尽量不要中断治疗。●放疗期间，应该至少每周1次检查患者状况，注意生命体征、体重和血象。●应该预防性应用止吐药，需要时可以给予抗酸药和止泻药。●如果估计摄入热量<1,500kcal/d，应该考虑口服和/或肠内高营养。如果有指征，也可以放置空肠营养管或鼻饲管来保证充足的热量。术中可以放置空肠营养管作为术后支持治疗。●在化放疗过程中以及早期恢复时有必要进行充分的肠内和/或静脉补液。注解：a.虽然还没有最佳标准的共识，应当强烈建议采用肺部剂量体积直方图（DVH）参数作为肺同步放化疗食管癌患者肺部并发症的预测因子。应尽一切努力使肺受照射的体积和剂量保持最小。治疗医师应该意识到，减少DVH的策略并不是肺并发症的唯一风险因素。重要考虑因素还可包括治疗后的手术计划，治疗前肺功能和相关并发症。将DVH参数作为食管癌患者肺部并发症的预测因子是NCCN成员机构和其他机构快速发展的一个领域。b.由于合并症或其他危险因素而存在无法手术危险的患者应接受50-50.4（1.8-2Gy/天）的放射剂量，因为较低的术前治疗剂量可能不足。c.已发表的研究报告了放疗剂量范围是60-66Gy（1.8-2Gy/d）。然而，没有随机证据支持超过50-50.4Gy（1.8-2Gy/d）的剂量有任何受益或危害。胃癌放射治疗原则（GAST-G）一般原则●治疗意见应该由肿瘤外科、肿瘤放射科、肿瘤内科、放射科、消化内科和病理科医生在内的多学科团队会诊后确定。●多学科团队应对相关的CT扫描、钡餐检查、EUS、内镜检查报告和PET或PET/CT扫描（如果有这些结果）进行会诊，这样可以在模拟定位之前使全部医生了解治疗靶区和放射野边界。●所有来自治疗前的诊断研究的有价值信息均应用于决定靶区。●总体上，SiewertⅠ型和Ⅱ型肿瘤放射治疗应参照食管癌和食管胃结合部肿（EJG）指南。SiewertⅢ型肿瘤则需要根据临床不同情况，考虑参照食管癌和食管胃结合部肿瘤（EJG）或胃癌放疗指南。这些推荐可以根据主要肿瘤负荷的位置而做相应的更改。●可适当使用影像引导增大临床靶区。模拟定位和治疗计划●强烈建议使用CT模拟定位和三维适形放疗。调强放疗（IMRT）临床用于减少存在风险器官（如心、肺、肝、肾）和重要组织的受量，三维适形放疗达不到这一要求。●告知患者在模拟定位和治疗前3小时不要饱食。可使用静脉或/和口服造影剂进行CT模拟定位以帮助确定靶区位置。●强烈建议使用固定装置来保证每天摆位的可重复性。●仰卧位是理想的治疗体位，更具稳定性和重复性。●4维CT扫描或其他运动管理可能适合用于伴随呼吸器官活动幅度大的情况。●需要仔细确定靶区剂量和设计IMRT计划，应该考虑到由于胃的充盈状况和呼吸运动的影响。靶区（总原则）●术前1➤治疗前的诊断方法（EUS、UGI、EGD和CT）可以用来确定原发肿瘤和相应的淋巴结引流区。2,3特定淋巴引流区内淋巴转移发生的几率与原发肿瘤的部位和其他因素相关，包括肿瘤浸润胃壁的深度和范围。●术后4➤治疗前的诊断方法（EUS、UGI、EGD和CT）和术中放置银夹可以确定瘤/胃床，吻合口或残端，以及相关淋巴结组。2,3残胃的治疗应该在正常组织并发症和残胃。局部复发的风险之间相平衡。对应的淋巴结转移相对风险与原发肿瘤的部位和其他因素有关，包括肿瘤侵犯胃壁的深度和范围。5近端三分之一/贲门/胃食管结合部癌剂量●术前和术后治疗➤近端胃或胃食管结合部癌（EGJ），照射野应该包括远端食管3~5cm和高危淋巴结区，高危淋巴结区包括：胃周、腹腔、脾门、肝门淋巴结。淋巴结野根据临床实践和毒性风险可能有变化。中三分之一/胃体癌术前和术后➤高危淋巴结区包括：胃周、胰腺上、腹腔、脾门、肝门、胰十二指肠淋巴结。远端三分之一/胃窦/幽门原发癌●术前➤如果肿瘤扩展到胃十二指肠结合部，放射野应包括十二指肠第一段和第二段。高危淋巴结区包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝门、胰十二指肠淋巴结。●术后➤如果肿瘤扩展到胃十二指肠结合部，放射野应包括十二指肠残端3~5cm。高危淋巴结区包括：胃周、胰腺上、腹腔干、肝门和胰十二指肠淋巴结。正常组织耐受剂量限度➤治疗计划必须减少具备风险器官不必要的照射剂量，包括：肝脏（60%肝脏<30Gy，全肝≤25Gy；肾脏（至少一侧肾脏的2/3<20Gy）；脊髓（<45Gy）；心脏（1/3心脏<40Gy，应该努力使左心室的剂量降到最低）和肺a。➤专家已达成共识：指南中的放疗剂量可根据临床情况适当增加。剂量●45~50.4Gy（1.8Gy/d）➤在选择性病例中，高剂量或可以用于手术切缘阳性患者该区域的推量照射。注解：a.在胃/胃食管结合部癌化放疗的患者中，虽然理想的评估计划标准未有共识，但肺的剂量体积直方图（DVH）需作为预测放射性肺损伤的重要参数，需尽量使肺的受照体积和剂量降到最低。负责治疗的医师需了解，DVH的降低并不是评判放射性肺损伤的唯一危险因素，其预测性是目前NCCN所属和其他研究所正在研究的一个领域。支持治疗●应该避免可处理的急性毒性反应导致的治疗中断或降低剂量。密切监测和积极支持治疗而尽量不要中断治疗。●放疗期间，应该至少每周1次检查患者状况，注意生命体征、体重和血象。●应该预防性应用止吐药，需要时可以给予抗酸药和止泻药。●如果估计摄入热量<1,500kcal/d，应该考虑口服和/或肠内高营养。如果有指征，也可以放置空肠营养管或鼻饲管来保证充足的热量。术中可以放置空肠营养管作为术后支持治疗。●在化放疗过程中以及早期恢复时有必要进行充分的肠内和/或静脉补液。胰腺癌放射治疗原则（PANC-F）一般原则：•胰腺癌患者最好由多学科团队管理•胰腺腺癌放疗推荐用于以下五种临床情况：1）新辅助/可切除;2）交界性切除;3）局部进展/不可切除;4）辅助/可切除的;和5）姑息性。有关这些情况的定义，请参阅可切除状态的标准定义（PANC-B）。•分期最好依靠增强腹部CT（3D-CT）和（或）MRI成像并对胰腺进行薄层扫描，同时结合EUS。•如果患者存在胆道梗阻（黄疸/直接胆红素升高），应在放疗前放置塑料或金属支架。如果ERCP失败，也可以考虑经皮穿刺引流。•在化放疗前进行腹腔镜评价的作用是有争议的，尽管在某些机构仍是标准流程。•理想情况下，患者应加入合适的临床试验以进行治疗。放疗一般与化疗同时做，除非是姑息治疗。推荐的标准方案：**注：目前还无法确定一种治疗方案是否一定优于另一种方案，因此在此仅给出常用方案，而基于相似原则的其他方案也是可接受的。新辅助可切除/边界可切除：•对于可切除/交界性切除的胰腺癌患者的新辅助治疗目前尚无标准的方案。可切除肿瘤患者的新辅助治疗最好在临床试验中进行。总的来说，建议应用局部晚期不可切除胰腺癌的类似方案。☆初始给予氟尿嘧啶类（CI-5-FU或卡培他滨）☆初始给予吉西他滨为基础的化放疗。☆诱导化疗（2〜6周期）后给予5-FU或吉西他滨为基础的化放疗。•理想情况下，外科手术最好在CRT后4~8周时进行。手术也可以在CRT后>8周进行但是此时放射诱导的纤维化可能会增加手术操作难度。不可切除/局部晚期（无转移）：☆诱导化疗后接受5-FU或吉西他滨为基础的化放疗a☆对特定患者初始给予氟尿嘧啶类（CI5-FU或卡培他滨）为基础的化放疗。☆对特定患者初始给予吉西他滨为基础的化放疗。•选项包括：☆1.8~2.5Gy/次，总剂量45~54Gy（如果临床上合适，可以考虑高于54Gy的剂量）或☆2.4Gy/次，总剂量36Gy。•化放疗后有时需维持化疗，特别是肿瘤仍不能切除时。•存在下列情形时:1)患者的肿瘤转变为可切除的可能性极小(完全包绕肠系膜上动脉/腹腔干);2)怀疑存在转移灶;3)患者不能耐受CRT，则可考虑先行化疗2~6周期，如果无远处转移灶的证据，再行根治性化放疗。•如果患者存在难以控制的疼痛或局部梗阻症状，则初始给予CRT更合适。•SBRT的标准总剂量及分割剂量尚未确定，因此该技术更适合应用于临床研究中。辅助治疗b：•胰十二指肠切除术、胰体尾切除术之后的治疗选择包括：☆吉西他滨或CI5-FU（1周期），然后给予CI5-FU/RT，再给予吉西他滨或CI5-FU维持化疗。☆吉西他滨或5-FU推注/LV。☆吉西他滨或5-FU推注/LV，2~6周期，随后给予氟尿嘧啶类（CI5-FU或卡培他滨）为基础的CRT。放射治疗方案：瘤床、吻合口、邻近淋巴引流区分割剂量1.8~2.0Gy/次，总剂量45~46Gy；随后给予瘤床、吻合口加量5~9Gy。姑息治疗：见姑息和支持治疗原则（PANC-E）。☆对于需要缓解局部梗阻，疼痛或出血的转移性胰腺癌患者，可对原发灶+外放边界单纯给予放疗（常规2.4~5.0Gy/次照射，共25~36Gy）。☆可考虑对老年和/或因合并症不能接受根治性治疗的患者行姑息性放疗。☆转移灶引起的疼痛可通过RT予以缓解。注解：a基于来自LAP-07试验的初步数据，在吉西他滨单一疗法之后加入常规化放疗没有明显的生存益处。放化疗可以改善局部控制并延迟恢复治疗的需要。（HuguetF，HammelP，VernereyD，等人，ImpactofchemoradiationonlocalcontrolandtimewithouttreatmentinpatientswithlocallyadvancedpancreaticcancerincludedintheinternationalphaseIIILAP07study.JClinOncol2014;32：5s。Abstract4001.）b列出的辅助选项仅适用于先前未接受新辅助治疗的患者。对于先前接受新辅助治疗的患者，辅助治疗选择取决于对新辅助治疗的反应和其他临床考虑。放射治疗计划原则•患者应接受CT模拟（胰腺/瘤床及区域淋巴结区薄层扫描）、静脉用（如果肾功能良好）和口服造影剂。对于术后患者，术前CT扫描和术中放置手术夹以确定瘤床，最好由外科医生协助完成。对于新辅助治疗、有可能切除和局部晚期胰腺癌患者，胰腺病灶的大体肿瘤靶区（GTV）和病理性淋巴结（最短径>1cm和/或PET示FDG聚集）的勾画可参考解剖学影像（CT/MRI）和功能性影像（PET）进行。•参照ICRU-62指南定义计划靶区（PTV）。GTV定义为完整的胰腺癌原发灶；而对于术后辅助性放疗，临床靶区（CTV）包括高危的胰腺周围淋巴结、吻合口、根据术前影像和手术夹确定的瘤床。为了包括可能存在的微小病灶，CTV需外放。进一步外放以生成PTV应包括考虑靶区移动/呼吸运动的内靶区（ITV）和考虑患者摆位误差（SM）的额外边界。还需勾画危及的器官（OARs）并评价剂量体积直方图（DVH）。•选择性淋巴结照射（ENI）常用于术后辅助性放射治疗，而在不可切除、新辅助治疗及有可能切除胰腺癌患者中的应用还存在争议。不可切除胰腺癌的边界外放标准为大体肿瘤和病理性淋巴结（GTV）外放0.5~1.5cm边界以包括微小病灶（CTV），再外放0.5~2.0cm边界以考虑肿瘤运动/呼吸运动及摆位误差（PTV）。通过上述边界外放，胰腺周围淋巴结一般已包括在内。•采用呼吸门控技术的三维适形放疗或调强放疗（IMRT）可改善PTV的剂量分布，降低OARs照射剂量。应用SBRT时，外放边界较小（0.2~0.5cm），PTV不包括选择性局部区域淋巴结。如果缩小GTV外放边界生成CTV和PTV，应参照AAPM工作组76号指南评价或控制呼吸运动和摆位误差。•IORT包括电子束照射（IOERT）或高剂量率近距离放疗（HDR-IORT）。IORT通常采用单次照射并结合辅助或新辅助CRT。IORT在不可切除及可切除胰腺癌治疗中的作用存在争论，但在手术切缘近或切缘受累患者中应用较好。•必须评价PTV及重要器官如肝脏、肾脏、脊髓及肠道的DVH。[见表1.正常组织剂量体积限制（PANC-D6-4)]。但这些剂量体积限制是经验性的，且因分割剂量、总照射剂量、肿瘤情况（辅助治疗或不可切除）而不同。研究已显示放射治疗的耐受性较大程度取决于PTV大小/选择性淋巴结照射、同期全身治疗/靶向治疗的方案、采用适形放疗技术（3-D、IMRT、SBRT）还是传统放疗技术。•分割放射治疗标准方案是30~60Gy/约3~6周（1.8~3.0Gy/次），同时使用放疗增敏剂5-FU/卡培他滨或吉西他滨。对于可切除患者，照射瘤床、外科吻合口区和区域淋巴结的剂量为45Gy。瘤床/受累切缘和吻合区可以加量5~15Gy，注意控制小肠剂量。对于不可手术切除的患者，推荐分割剂量1.8~2.0Gy，总剂量50~54Gy。放射治疗同期行多重化疗/靶向治疗时应当谨慎。EBRT首选高能光子束照射。SBRT常用剂量5~25Gy/次，照射1~5次。IORT：可予单次照射（15~20Gy），或结合EBRT（10~20Gy）。•RTOG正在开展数项临床研究以绘制图谱帮助勾画靶区和制定辅助放疗计划(/CoreLab/ContouringAtlases.aspx).非小细腻肺癌放射治疗原则（NSCL-C）一般原则(见表1:放射治疗常用缩写)表1：放射治疗常用缩写该由通过职业认证、临床实践中主要从事肺癌放疗的放射肿瘤学家确定合理的放疗（RT）。●作为根治性或姑息性治疗，在所有分期的非小细胞肺癌中放疗均有潜在的作用。放射肿瘤学作为多学科评估或讨论的一部分，对所有非小细胞肺癌患者均应提供。●现代放疗的关键目的是肿瘤控制最大化，同时使治疗毒性最小化。最低技术标准是根据CT设计的三维适形放疗。●当需要安全的根治性放疗时，可合理使用更先进的技术。这些技术包括（但不限于）4D-CT和/或PET/CT模拟、IMRT（调强放疗）/VMAT（旋转容积调强放疗）、IGRT（影像引导放射治疗技术）、运动管理及质子治疗（/Daily-Practice/Reimbursement/Model-Policies/Model-Policies/）。采用先进技术与旧技术的非随机对照证明，降低毒性并改善生存。在一项根治性化/放疗治疗III期非小细胞肺癌的前瞻性试验（RTOG0617）中，与3D-CRT相比，尽管调强放疗组IIIB期比例较高且治疗体积较大，但是，调强放疗降低高级别放射性肺炎近60%并具有相似的生存和肿瘤控制结果；因此，在这种情况下，IMRT优于3D-CRT。●使用先进技术的中心应实施并记录具体的质量保证措施。治疗计划与交付两者均外部认证是理想的，就像RTOG临床试验采用先进技术所要求的那样。有用的参考文献包括美国放射学会实践参数与技术标准（/~/media/ACR/Documents/PGTS/toc.pdf）。早期非小细胞肺癌（I期，某些淋巴结阴性的IIA期）●对于那些因内科因素不能手术或在开胸评价术后拒绝手术的患者，推荐立体定向消融放疗（SABR）（也称为SBRT）。在非随机和以人群为基础的对比中，因内科因素不能手术或老年患者，立体定向消融放疗（SABR）获得的原发肿瘤控制率和总生存率可媲美肺叶切除术且优于3D-CRT。●立体定向消融放疗（SABR）也是手术风险较高患者（能够耐受亚肺叶切除而非肺叶切除术[如年龄≥75岁]、肺功能差）合适的选择。立体定向消融放疗（SABR）获得的癌症特异性生存和原发肿瘤控制可媲美亚肺叶切除。●比较立体定向消融放疗（SABR）与肺叶切除术治疗可手术患者的两项随机试验（单独未完成入组）的联合分析发现，与手术相比，SABR具有类似的癌症特异性结局，并且，SABR改善毒性和生存。该分析并未提供充分的数据改变良好手术候选者的治疗标准，但加强了立体定向消融放疗（SABR）治疗具有手术相对禁忌症或拒绝手术的患者的指征。●由于协会没有制定SABR方案，因此，更适度的超分割或剂量加强的常规分割三维适形放疗方案是次优替代选择。●在接受手术的患者中，不推荐术后放疗（PORT），除非是切缘阳性或升期为N2（见本节中的局部晚期非小细胞肺癌）。局部晚期非小细胞肺癌（II-III期）●能手术的II期（淋巴结阳性）和III期患者的标准治疗是同步化/放疗。通过采用支持治疗处理急性毒性，应避免放疗中断和减量。●序贯化/放疗或单纯放疗适于无法耐受同步治疗的体弱患者。加速放疗方案可能是有益的，特别是如果同步化疗不能耐受（即，以序贯或单纯放疗的方式）。●术前或术后放疗都有地位►对于可切除的IIIA期（最低限度的N2且可肺叶切除治疗）患者，术前同步化/放疗是一个选择，并推荐用于可切除的肺上沟瘤。►对于可切除的IIIA期患者，术前化疗和术后放疗是一个备选方案。在三联疗法（术前或术后化疗）中，无公认的放疗最佳时机，是有争议的。►在三联疗法中，应该在所有治疗开始之前确定可切除性。当考虑III期非小细胞肺癌外科治疗时，前期多学科会诊是特别重要的。►临床I/II期、手术升期至N2+的患者，多项非随机分析认为，术后放疗（PORT）作为术后化疗的辅助手段似乎显著改善生存。虽然无公认的最佳顺序，但是，术后放疗（PORT）通常在术后化疗后给予。术后放疗（PORT）同时化疗可安全实施，在医学上的患者，并建议积极切除边缘。►对于病理分期N0-1的患者，不建议术后放疗（PORT），因为已发现与死亡率增加有关，起码在使用老的放疗技术时是这样。晚期/转移性非小细胞肺癌（IV期）●推荐放疗用于缓解或预防局部症状（如疼痛、出血或梗阻）。●对孤立或局限的转移部位（寡转移）（包括但不限于脑、肺、肾上腺）根治性局部治疗，在一小部分精心挑选的、一般状况良好、胸内病变也已经接受根治性治疗的患者中，可延长生存期。对寡转移根治性放疗，特别是立体定向放疗消融（SABR），如果对受累部位可以安全地实施，在这种情况下是一个合适的选择。●见中枢神经系统肿瘤有关脑转移瘤放疗NCCN指南。表2：SABR常用剂量表3：SABR最大剂量限值：*根据近期RTOGSABR试验(RTOG0618、0813和0915)中使用的限量。^中央型肿瘤部位。NS=未指定●国际辐射单位与测量委员会（ICRU）62号（见图1）和83号报告详述了目前三维放疗和适形调强放疗靶体积的定义。大体靶区（GTV）包括在影像学和病理学评估时已知的病变范围（原发灶和淋巴结），临床靶区（CTV）包括推测的微观范围或播散区域，而计划靶区（PTV）包括靶区运动范围（ITV）（包括目标运动的边界）加定位与机械设备变化（误差）调整的边界。/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx通过制动（固定）、运动管理和影像学引导放疗（IGRT）技术可以缩小计划靶区（PTV）边界。●正常结构轮廓勾画的一致性是评估计划安全性的关键。（美国）肿瘤放射治疗协作组织（RTOG）共识的肺轮廓勾画图集是一个有用的资源。/CoreLab/ContouringAtlases/LungAtlas.aspx●常用的处方剂量和正常组织剂量的限制，总结于表2至表5。这均基于已发表的经验、正在进行的试验、历史数据、模型以及经验判断。有用的参考资料包括QUANTEC项目最近对正常器官剂量反应的复习评论。早期淋巴结阴性的立体定向消融放疗●立体定向消融放疗（SABR）的高剂量强度和适形性要求计划靶区（PTV）降至最小。●对于立体定向消融放疗（SABR），与非强化方案相比，生物学等效剂量（BED）≥100Gy的强化方案具有更好的局部控制和生存。在美国，只有分割≤5的方案才能符合立体定向放疗任意计费代码的定义，但同时，更持久的方案略微更合适。对于中心型肿瘤（定义变为近端支气管树和/或邻接纵隔胸膜2cm内）甚至超中心肿瘤（定义为紧邻支气管树），4-10分割风险调整的立体定向消融方案似乎是有效且安全的，而54-60Gy/3f是不安全的，应该避免。RTOG0813前瞻性研究了5分割方案的最大耐受剂量，初步结果显示50Gy/5f没有高级别的毒性。●立体定向消融放疗（SABR）最常用于达5cm的肿瘤，而选择性的更大的孤立性肿瘤如果保证正常组织的限制剂量可以安全地治疗。●处方剂量不能完全说明实际给予的剂量，这同样在很大程度上取决于如何处方剂量（等中心与等剂量体积覆盖PTV的比例）、剂量不均匀的程度、是否使用组织密度不均匀校正以及剂量计算法则的类型。当理解或仿效既往研究的方案时，必须考虑所有这些因素。局部晚期/常规分割放疗●累及野照射（IFI）而非选择性淋巴结照射（ENI）允许增加肿瘤剂量并可降低单独淋巴结复发风险，特别是在PET/CT分期的病人中。两项随机试验发现，与选择性淋巴结照射（ENI）相比，累及野照射（IFI）改善了生存，可能是因为其能够剂量递增。为了使肿瘤根治量最优化，累及野照射（IFI）是合理的。●根治性放疗最常用的处方剂量是60-70Gy，2Gy/f。应给予至少60Gy的剂量。在非随机对照中，单纯增加放疗剂量、序贯化/放疗或同步化/放疗具有更好的生存。尽管最佳的放疗剂量强度仍然是一个悬而未决的问题，但是，目前不建议常规使用74Gy的更高剂量。一项meta分析显示，加速分割放疗方案和个体化强化加速放疗剂量改善生存，目前正在一项随机试验（RTOG1106）中评估。●45-54Gy，1.8-2Gy/f是标准的术前剂量。术前化放疗给予根治性放疗剂量可安全地实施，并可获得极佳的淋巴结清除率和生存率，但是在高剂量放疗后，需要有胸部手术技巧经验以使手术并发症风险将至最低。●在术后放疗（PORT）中，临床靶体积（CTV）包括支气管残端及高危引流淋巴结区。完全切除术后的标准剂量是50-54Gy，1.8-2Gy/f，但对于高危区域包括淋巴结囊外扩散区域或镜下切缘阳性区域可给予推量照射。肺剂量限制应该更加谨慎，因为术后耐受性似乎降低。正在进行的欧洲肺ART试验为术后放疗（PORT）技术提供了有用的指南。表4：常规分割和姑息放疗常用剂量注：*.NCCN中枢神经系统肿瘤指南表5：常规分割放疗的正常组织剂量体积限制晚期/姑息性放疗●姑息性放疗的剂量与分割应根据治疗的目标、症状、一般情况和后勤方面的考量进行个体化治疗。较短程放疗与较长程放疗疼痛缓解相似，但对再治疗有更高的潜在需求，因此，对于一般情况差和/或预期寿命较短的患者是首选。为了缓解胸部症状，较高剂量/较长疗程的胸部放疗（如≥30Gy/10f）可适当改善生存和症状，尤其是在一般情况良好的患者中。当准许使用更高剂量（>30Gy）时，应该使用技术减少正常组织的照射（至少3D-CRT以及包括IMRT或酌情使用质子治疗）。

放疗模拟、计划和交付●应使用适当固定设备在放疗位置获得的CT扫描进行模拟，在中心型肿瘤或淋巴结病变的患者中，为更好地勾画靶/器官，建议静脉造影加或不加口服对比剂。由于静脉造影可以影响组织的非均匀性校正计算，因此，当进行强烈增强时，可能需要密度蒙罩或使用增强前扫描。●PET/CT明显提高靶标精度，尤其是对于显著肺不张和有静脉造影CT禁忌症的患者。一项对比PET/CT与单纯CT制定放疗计划的随机试验证明，PET/CT放疗计划可增加排除徒劳无效的根治性放疗、减少复发并且有改善总生存的趋势。考虑到非小细胞肺癌的快速发展潜力，因此，应最好在治疗前4周内获得PET/CT。理想情况下，获得治疗位置的PET/CT。●肿瘤和器官的移动，尤其是由于呼吸，在模拟时对其应进行评估或计算在内。选择方案包括透视、吸气/呼气或慢扫描CT，或最理想的是，4D-CT。●光子束能量应根据肿瘤的解剖学部位和光子束路径个体化。通常情况下，对于光子束在进入肿瘤之前通过低密度肺组织的情况，建议光子能量在4-10MV之间。当光子束进入肿瘤之前没有空气间隙（如，对于某些大纵隔肿瘤或肿瘤贴于胸壁）时，更高的能量可改善剂量分布，尤其是当使用一个较小的固定束角时。●由于横向电子散射作用的积累，因此建议在密度不均匀组织中采用组织不均质的校正和精确的剂量计算方法。不建议用简单的笔形束算法进行异质性校正。●当运动过度时，应控制呼吸运动。这包括（但不限于）腹部压迫强迫浅呼吸、周期性呼吸门控加速器束、肿瘤动态跟踪，主动呼吸控制（ABC）或指导/生物反馈技术。如果运动极小或靶区运动范围（ITV）小，包含移动靶区是合适的。美国医学物理学家协会（AAPM）工作组的报告对呼吸运动管理的实施是有用的资源。●当使用立体定向消融放疗（SABR）和3D-CRT/IMRT（三维适形放疗/调强放疗）靶区周围具有陡峭的剂量梯度时，当危及器官（OARs）非常接近高剂量区域时，以及当使用复杂的运动管理技术时，推荐使用影像引导放射治疗技术（IGRT）—包括（但不限于）正交双平面成像和容积成像（如锥形束CT[CBCT]或在轨C小细胞肺癌放射治疗原则（SCL-D）

一般原则●肺癌放射治疗的一般原则——包括常用的缩略语，临床标准和专业技能以及质量保证；放射治疗模拟、计划、实施的原则——这些都包含在NSCLC指南中（见NSCL-B）并且也都适用于SCLC的放射治疗。●作为根治性或姑息性治疗，在所有分期的非小细胞肺癌中放疗均有一定地位。放射肿瘤学作为多学科评估或讨论的一部分，对所有患者在确定治疗决策的早期就应该加入考虑。●为了达到最大的肿瘤控制和最小的治疗毒副反应，现代放疗的最重要的内容包括：合适的模拟定位，精确的靶区勾画，适形的放疗计划以及保证放疗计划的精确实施。放疗实施至少应为CT引导下的三维适形治疗。应该使用多靶区，所有靶区每天都要接受照射治疗。●当需要达到足够的肿瘤剂量而又要顾及正常组织的阈值时，就需要采用更先进的技术。这些技术包括（但不仅限于）：四维CT和/或PET-CT模拟定位，IMRT/VMAT，IGRT以及制动策略。质量保证方法是必不可少的并且涵盖于NSCLC指南当中（见NSCL-B）。●有用的参考文献包括美国放射学会相应的标准：/quality-safety/appropriateness-criteria

局限期●时间：放疗联合化疗是标准的方案，并且顺序上化疗应先于放疗。在化疗1个周期或2个周期后应尺早开始放射治疗（1类证据）。

从任何治疗开始后到放射治疗结束的时间越短与生存率的提高是明显相关的。●靶区的确定：在制定放疗计划时，放疗靶区体积的确定应该基于治疗前的PET扫描和CT扫描而获得。PET－CT图像最好在治疗前4周内或最晚不超过8周内获得。理论上，PET/CT的体位应该与治疗时的体位保持一致。●传统意义上临床未被累及的纵隔淋巴结一直都包含在放疗靶区内，而未受累及的锁骨上淋巴结一般不包含在靶区中。对选择性淋巴结照射的认识正在转变；几个大综系列的研究，既包括回顾性又包括前詹性研究，提示因选择性淋巴结照射而遗漏的淋巴结导致孤立的淋巴结复发的几率是很低的（0－11%，最多小于5%），尤其是当使用PET分期/靶区确定时（复发率为1.7%－3%）。在当今的前詹性临床试验中选择性淋巴结照射一直忽略（包括CALGB30610/RTOG0538和EORTC08072CONVERT试验）●对于在放疗前行全身化疗的患者，肿瘤靶区（GTV）可局限为化疗后残留的肿瘤区域，这样可以避免过多的毒性。治疗前就受累及的淋巴结区域（但不必是化疗前的整个体积）也应该包涵在内。●剂量和时间表：对于局限期的SCLC，最佳放疗剂量和时间表一直没有统得到一。45Gy/3W(1.5Gy/BID)要好于（I类证据）45Gy/5w,(1.8Gy/1d)。当使用每天两次(BID)的分割时，治疗间隔时间至少大于6个小时，使得正常组织得以修复。如果行常规分割放疗，就应该达到60－70Gy的高剂量。当前随机试验CALGB30610/RTOG0538正在比较3周45GY的标准方法与7周70Gy的方法。一个同步推量治疗的试验已经关闭。

广泛期●对某些化疗有缓解的广泛期小细胞肺癌患者，联合胸部放疗是有益的。研究表明联合胸部放疗具有很好的耐受性，可减少胸部症状的复发并在某些患者还可对提高长期生存期。荷兰CREST随机试验显示，对化疗有缓解的广泛期小细胞肺癌患者，接受中等剂量的胸部放疗，2年总生存期和6个月无病进展期显著提高，尽管方案确定的主要终点“1年总生存期”没有显著改善。

正常组织的阈值

●正常组织的阈值取决于肿瘤大小和位置。类似的放疗处方剂量，正常组织的阈值同样适用于非小细胞肺癌（见NSCL-B）●当执行加速放疗方案时（如每天两次），或低剂量放疗（如45GY），就应该采用更加严格的放疗剂量限制阈值。当使用超分割方案时（如3－5周），可从CALGB30610/RTOG0538方案中获得脊髓的放疗耐受阈值：如对于3周内处方剂量为45GY/BID，最大脊髓剂量应该限定小于41Gy（包括分次照射）和对于更长的方案应该限定小于等于50Gy。预防性脑照射（ProphylacticCranialIrradiation,PCI)●对首次治疗反应良好的局限期小细胞肺癌患者，PCI能够降低脑转移发生率以及提高总体生存率（1类证据）。对全身治疗有效的广泛期小细胞肺癌患者，PCI能降低脑转移发生率。然而，EORTC进行的随机试验发现PCI提高总体生存率的同时，日本的一项随机试验的初步结果发现，通过MRI确定脑转移瘤的存在的患者总体生存率并没有提高。对于没有接受PCI的患者应考虑通过脑影像学检查来监测转移瘤。●PCI的首选剂量为25Gy/10f/每日1次。短程（例如，20Gy/5f）可能适用于部分选择性的广泛期患者。在一项大样本量随机临床实验PCI9901中，与25Gy的剂量相比，接受36Gy照射的患者表现出更高的死亡率以及更高的慢性神经毒性反应。●神经认知功能：高龄和高剂量是影响神经系统毒性反应的重要预后预后不良因素。在RTOG0212试验中年龄大于60岁的患者当中约有83%的患者在PCI后12个月后出现慢性神经毒性应，而对于年龄小于60岁的患者中却只有56%，（P=0.009）。对于接受PCI的患者，应避免同步化疗和高剂量放疗（总剂量>30Gy）。●在初始治疗的急性毒性反应后得到解决后进行PCI。不推荐在全身状况差或神经认知功能受损的患者中使用PCI。

脑转移●脑转移患者应接受全脑放射治疗（WBRT），而非仅行立体定向放射治疗/立体定向放射外科（SRT/SRS），因为患者多为多发的神经系统转移。既往接受过预防性脑照射（PCI）的患者，再次行全脑放疗（WBRT）应谨慎选择。也可考虑行SRS

，尤其是如果从最初确诊到发生脑转移时间间隔较长并且没有颅外病变的患者。●WBRT的推荐剂量为30Gy/10f/每日1次。黑色素瘤放射治疗原则（ME-F）以下情况需要考虑放疗：1原发灶推荐但不局限于以下指征：切缘窄而浸润深的结缔组织增生性黑色素瘤、广泛的亲神经性黑色素瘤或局部复发病变的辅助治疗。区域性病变2•切除临床明显的淋巴结（2B类证据）3后，需要辅助放疗的指征有：►肿瘤结外侵犯和/或☆腮腺：≥1个淋巴结转移，无论大小如何☆颈部：≥2个淋巴结转移和/或转移淋巴结大小≥3cm☆腋窝：≥2个淋巴结转移和/或转移淋巴结大小≥4cm☆腹股沟：≥3个淋巴结转移和/或转移淋巴结大小≥4cm•姑息性放疗►不可切除的淋巴结、卫星灶或移行病变。

转移性疾病：•脑转移（见NCCN中枢神经系统肿瘤指南）☆立体定向放射治疗作为初始治疗☆立体定向放射治疗作为辅助治疗☆全脑放疗作为初始治疗☆全脑放疗作为辅助治疗（3类）4•引起不适症状的或可能引起不适症状的其他软组织和/或骨转移病灶2注解：1.需要非常仔细地考虑放射治疗和全身治疗（例如，BRAF抑制剂，干扰素α-2b，免疫治疗，免疫检查点抑制剂）之间的相互作用，因为可能增加毒性。2.多种剂量/分割方式都有效。大剂量分割放疗可能会增加长期并发症的风险。3.淋巴结区的辅助放疗与野内淋巴结的复发率下降有关，但没有改善无复发生存或总生存期。必须权衡利弊，考虑潜在的毒性反应，综合评估其他辅助治疗方案后，做出最优化的选择。4.黑色素瘤脑转移灶切除后辅助全脑放疗的价值目前存在争议，需要个体化评估。MerKel细胞癌放射治疗原则（MCC-B）●首选术后尽快开始辅助治疗，因为延迟与更差的结果相关。●所有剂量均按2Gy/d的标准分割。使用bolus来达到足够的皮肤剂量。如果可能，应在主要部位周围使用宽边距（5厘米）。如果使用电子束，应选择能量和处方等剂量，以向侧切缘和深切缘提供足够的剂量。●姑息治疗：在姑息治疗中可能使用不太长的分割计划，例如30Gy/10f。●首选术后尽快开始辅助治疗，因为延迟与更差的结果相关。●所有剂量均按2Gy/d的标准分割。姑息放疗可能使用不太长的分割计划，例如30Gy/10f。●交通淋巴管的照射通常是不可行的，除非原发部位距离淋巴结床近。注解1.如果临床指示有明显的淋巴结病变，推荐在初始治疗时行淋巴结清扫，如果指示转移，行术后放疗。2.缩野技术。3.当存在潜在的解剖问题[例如，包括WLE（局部广泛切除）的手术史]、手术者原因、或组织学上误差（例如，未能对SLN进行适当的免疫组化检查）可能导致SLNB结果假阴性，考虑放疗。4.在头颈部区域，由于淋巴结引流变异和经常存在多发前哨淋巴结，SLNB出现假阴性的风险较高。如果SLNB不成功，对于淋巴结亚临床疾病考虑行淋巴结床放疗。5.镜下淋巴结转移癌（SLN阳性）是指临床上没有可触及的淋巴结，标准影像检查也没有发现异常的淋巴结转移，镜下表现为没有结外浸润的小转移灶。6.淋巴结清扫后的辅助放疗仅适用于多发淋巴结转移和/或存在结外浸润的患者。淋巴结清扫术后的辅助放疗通常不适用于SLNB上低肿瘤负荷的患者或临床宏观发现的单个转移淋巴结而没有结外浸润的患者。软组织肉瘤放射治疗指南（SARC-D）注解：1如果预期R1或R2切除，提倡在高危复发的区域放置夹子。当考虑外放疗时，精密的治疗手段如调强适形放疗（IMRT），螺旋断层放疗（托姆刀）和/或质子刀可以用于提高治疗率：2.HaasRL，DeLaneyTF，O'SullivanB，etal：Radiotherapyformanagementofextremitysofttissuesarcomas：why，when，andwhere？

IntJRadiatOncolBiolPhys2012;84：572-580。3.见手术原则（SARC-C）。4总剂量应始终由正常组织耐受剂量决定。有数据表明，一些阳性边缘患者，如那些低级别，良好分化的脂肪肉瘤患者以及在解剖学上固定的关键结构“计划中”的阳性边缘患者，经过术前放疗，术后没有补充剂量放疗也可能有好的效果。5.放疗治疗不能替代切缘阴性的根治性手术;

再切除可能是必要的。6.见切缘（SARC-C）。7.对于腹腔内或腹膜后肉瘤，外放疗剂量可以降低至45Gy。如果潜在的放疗并发症高则可能不能进行补充剂量放疗。8.数据仍然限于使用高剂量率(HDR)近距离放疗治疗肉瘤。在获得更多数据之前，建议将HDR分割剂量限制为3-4Gy。（Nag等人，IntJRadiatOncoBiolPhys2001;49：1033-1043,2001）。浸润性膀胱癌的放疗原则(BL-H)●在确保安全的前提下，最大限度的经尿道电切术（TUR）后行单纯放疗或同步放化疗。●为了每日的重复性，模拟定位和每次放疗时首选排空膀胱。（图像引导下的肿瘤推量放疗，膀胱充盈是可接受的）●采用高能直线加速器多野照射技术。●对浸润性肿瘤，可考虑低剂量术前放疗后行膀胱部分切除术（2B类推荐）。●对没有肾盂积水和没有多发原位癌伴肌层浸润的患者，同步放化疗或单纯放疗最为有效。●Ta、T1或原位癌患者绝大多数不适合行单纯外照射（EBRT）。对复发的Ta-T1期、经过多次卡介苗（BCG）治疗但没有多发原位癌的患者，如果不适合膀胱切除术，同步化放疗可考虑作为一种潜在治愈的手段替代NCCN指南视为标准治疗的根治性膀胱切除术。●整个膀胱加或不加盆腔淋巴结放疗39.6～50.4Gy，使用常规或加速超分割。淋巴结的放疗是可选的，并且应考虑到患者的合并症和对临近主要结构的毒性风险。然后整个或部分膀胱推量至60-66Gy。对于淋巴结阳性的患者，根据临床病案，考虑对肉眼可见受侵的淋巴结进行推量放疗至最高剂量且不违反DVH参数。常规分割的合理替代方案包括整个膀胱55Gy/20f，或同时结合肉眼可见病变部位的推量放疗。●只照射膀胱或膀胱肿瘤局部加量时，可每天在图像引导下放疗。●同步放化疗可增强肿瘤杀灭作用，对比单纯放疗并不明显增加毒副作用。对肾功能轻中度损害者，可使用5-FU和丝裂霉素C代替顺铂。以上治疗建议推荐在具备专业多学科团队的单位开展。●对因全身状况而不能手术的患者，同步放化疗或单纯放疗可考虑作为一种潜在可治愈的治疗手段，对有远处转移的患者也可起到局部姑息治疗作用。●对转移性膀胱癌或盆腔复发肿瘤患者，可给予姑息放疗，并建议联合放射增敏的化疗药。见BL-G,4-3。单次高剂量（＞3Gy/次）姑息放疗时，不建议同步化疗。●放疗野应包括整个膀胱和所有肉眼可见病变部位±未受侵的区域淋巴结。区域淋巴结包括下腹、闭孔、髂内和髂外、膀胱周围淋巴结、骶淋巴结和骶前淋巴结。对于淋巴结受侵的患者，髂总淋巴结是受侵的第二站。●对pT3/pT4pN0-2膀胱尿路上皮癌（纯尿路上皮癌或原发性尿路上皮癌与其它亚型混合）患者，在根治性膀胱切除术和回肠膀胱术后，应考虑行辅助性盆腔放射治疗。放疗野应包括病理诊断发现的存在镜下残留病变的危险区域，也可包括膀胱切除术区和盆腔淋巴结，剂量范围为45-50.4Gy。基于正常组织的放射剂量限制，如果可行，受侵的切缘和结外浸润的区域可推量照射至54-60Gy。●全剂量初始化放疗完成后的肿瘤状态评估：2-3个月后行胸部/腹部/盆腔增强CT±骨扫描。在全剂量化放疗完成后还建议行膀胱镜监测和活检。●对经严格筛选的T4b期肿瘤患者，可考虑行术中放疗。尿道癌●数据支持放疗用于治疗尿路上皮癌和尿道鳞癌（病例分析和源于其他部位这类型肿瘤的治疗经验）；放疗也可用于治疗尿道腺癌。●根治性放疗（保护正常器官）►cT2cN0◊对肉眼可见肿瘤及周围潜在微转移区行外放疗（EBRT）66-70Gy。推荐行同步化疗以增强杀灭肿瘤的作用。◊强烈建议对区域淋巴结行预防性放疗（女性和肿瘤位于远端尿道的男性患者的靶区包括腹股沟和下盆腔淋巴结；肿瘤位于近端尿道的男性患者靶区包括盆腔淋巴结）►cT3-T4，或淋巴结阳性◊外照射：肉眼可见肿瘤及周围潜在微转移区以及盆腔区域淋巴结（女性和肿瘤位于远端尿道的男性患者的靶区包括腹股沟和下盆腔淋巴结；肿瘤位于近端尿道的男性患者的靶区包括盆腔淋巴结）放疗45-50.4Gy，原发肿瘤局部推量至66-70Gy，转移淋巴结推量至54-66Gy。在保证正常组织的前提下，考虑肉眼可见转移淋巴结的剂量分布。建议同步化疗提高疗效。►术后辅助放疗◊放疗靶区应包括切除术后镜下残留病灶的高危区，包括瘤床、腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结区。镜下残留病灶的高危区应接受外放疗（EBRT）45-50.4Gy。在保证正常组织的前提下，受侵的切缘与结外浸润区应推量至54-60Gy，肉眼残留病灶区需推量至66-70Gy。可考虑联合膀胱癌的同步化疗方案以提高疗效。前列腺癌放疗原则(PROS-D)初始外照射放疗●高度适形放疗技术应被用于治疗前列腺癌。●对于低风险癌症患者，适合采用75.6-79.2Gy的剂量用传统分割放疗法对前列腺（±精囊）进行照射。对于中等风险和高风险疾病患者，增至81.0Gy的剂量可更好地控制病情（以PSA为评估指标）。●多项随机研究已对中度大分割影像引导IMRT方案（每次2.4-4Gy，共4-6周）进行过测试，结果显示其疗效和毒性与常规分割IMRT相似。出现临床指征时，可以考虑使用它们代替常规分割方案。●极高分割影像引导IMRT/SBRT方案(每次6.5Gy或更大剂量)是新出现的治疗方式，单机构和汇总报告显示具有与常规分割方案相似的疗效和毒性。在具有合适的技术、医师和临床经验的情况下，可以谨慎考虑在诊所使用它们代替常规分割方案。●如果伴发病允许，高风险和极高风险的癌症患者应接受共2-3年的新辅助/联合/辅助ADT（1类推荐）。可考虑盆腔淋巴结照射。●对中度风险癌症患者可考虑给予盆腔淋巴结照射和4-6个月的新辅助/联合/辅助ADT。●低风险癌症患者不应接受淋巴结照射或ADT。●应每日进行前列腺定位检查以增强治疗的精确性，以便改善肿瘤治愈率并减少副作用，定位检查可采用的技术包括使用CT的IGRT、超声、植入金属标记、电磁定位/跟踪或直肠内气囊。初始近距离放疗●低剂量率（LDR）近距离放疗作为一种单一疗法，适用于低风险癌症和某些小体积中度风险患者。对于中度风险癌症，可采用LDR近距离放疗结合EBRT（40-50Gy）±4-6个月的新辅助/联合/辅助ADT治疗。对于高风险癌症患者，可采用近距离放疗结合EBRT（40-50Gy）±2-3年的新辅助/联合/辅助ADT治疗。●存在极大或极小前列腺、膀胱出口梗阻症状（IPSS较高）或之前接受过TRUS的患者，植入更为困难，可能承受更高副作用。新辅助ADT可被用来将前列腺缩小到可接受的大小，但可能引起毒性增加以及某些患者尽管接受新辅助ADT前列腺也不出现缩小。ADT潜在更高的毒性风险必须对照靶区减小可能的好处进行权衡。●植入后应必须进行剂量测定，以记录植入物质量。●LDR单一治疗的推荐处方剂量是碘-125为145Gy，钯-103为125Gy。经过40-50Gy的EBRT治疗后，对应的补量分别为110Gy和90-100Gy。●高剂量率（HDR）近距离放疗可单用也可联用EBRT（40-50Gy）。常用的增强方案包括13-15Gyx1次、8-11.5Gyx2次、5.5-6.5Gyx3次以及4.0-6.0Gyx4次。单独HDR治疗的常用方案包括9.5Gyx4次,10.5Gyx3次,13.5Gyx2次或19Gyx1次。补救近距离放疗●永久性LDR或临时HDR近距离放疗可以被用来治疗EBRT或初始近距离放疗后局部复发的患者。照射剂量取决于初始主要外照射剂量，其中LDR的范围为100-110Gy，HDR的范围为9-12Gy分2次。前列腺切除术后放疗●专家组建议使用列线图和考虑年龄和合并症、临床和病理信息、PSA水平和PSA倍增时间，以个体化治疗讨论。专家组还建议参考美国放射治疗及肿瘤学会（ASTRO）的AUA指南。对于存在不良病理学特征或可检出PSA，并且没有出现癌症扩散的多数患者，证据支持采用辅助性/补救性放疗。●辅助RT的指征包括pT3期、切缘阳性、Gleason评分8-10、或精囊受累。通常在RP后1年内并且任何手术副作用均已得到改善/稳定时进行辅助RT。切缘阳性的患者可能获益最大。●补救放疗的指征包括出现可检测的PSA水平并且在随后两次测定时增加。当治疗前PSA水平较低且PSADT较长时，治疗更有效。●前列腺切除术后辅助/补救性放疗按标准分次的推荐处方剂量为64-72Gy。经活检证实的大体复发可能需要更高的剂量。●基于RTOG9601的结果，对于在RP后PSA持续，或在开始补救治疗时PSA水平超过1.0ng/mL的患者，除RT外，还可考虑2年而不是6个月的ADT。基于GETUG-16的结果，可考虑6个月的ADT与补救放疗合用。应使用LHRH激动剂。对于2年ADT，有1级证据支持每日给予150mg比卡鲁胺，但是LHRH激动剂应考虑作为一种替代。●定义的靶区包括前列腺床，在某些患者中可能包括整个盆腔。放射性药物治疗●镭-223是一种发射α射线的放射性药物，已被证明能够延长有骨转移症状但没有内脏转移的去势后复发前列腺癌（CRPC）患者的生存期。单用镭-223尚未显示能够延长内脏转移或大于3-4cm巨块型淋巴结病变患者的生存期。镭-223不同于β粒子发射药物，如钐-153和锶-89，后者仅被用于姑息治疗，没有生存优势。镭-223导致双链DNA断裂，具有短半径的活性。3-4级血液学毒性（2%出现中性白细胞减少，3%出现血小板减少，6%出现贫血）的发生频率较低。●镭-223由获得适当授权机构（通常为核医学或放射治疗部门）进行静脉给药，每月一次，连续6个月。●给予初始剂量前，患者必须满足中性粒细胞绝对计数≥1.5x109/L，血小板计数≥100x109/L，血红蛋白≥10g/dL。●给予后续剂量前，患者必须满足中性粒细胞绝对计数≥1x109/L，血小板计数≥50x109/L（按标签，尽管这在实践中可能过低）。如果延迟6-8周给药后，患者的血细胞计数仍没有恢复至上述这些水平，镭-223治疗应当中断。●导致的非血液学副作用通常较温和，包括恶心、腹泻和呕吐。这些症状很可能与镭-223主要通过粪便排泄途径进行清除相关。●因为有可能增加骨髓抑制的风险，目前镭-223除用于临床试验外，不适宜与化疗药物联合使用。●与地诺单抗或唑来膦酸的联用不影响镭-223对于生存期的有益作用。姑息性放疗●对于无椎体转移患者，应当采用8Gy单次照射而不是30Gy分10次照射。●可采用锶-89和钐-153（加或不加局部外照射治疗）来缓解广泛性骨转移症状。阴茎癌放射治疗原则（PN-C）主要放疗/化放疗(保留阴茎)T1-2,N0如果肿瘤<4cm●环切除术后行下述的一种：►近距离放疗1,2（2B类推荐）（组织内植入）：或►EBRT(2B类推荐):总剂量65-70Gy，常规分割，使用适当的组织填充模体（bolus）放置在阴茎原发病变和周围2cm的皮肤。组织填充模体（bolus）：用组织替代材料制成的组织补偿模体，直接放在射野入射侧患者皮肤上，用于改变患者皮肤不规则轮廓对体内靶区或重要器官剂量分布的影响，提供附加的对线束的散射、建成或衰减。►EBRT+同步化疗(3类推荐)：3总剂量65-70Gy，常规分割，使用适当的组织填充模体（bolus）放置在阴茎原发病变和周围2cm的皮肤。►对非手术候选者或拒绝手术治疗的患者考虑行腹股沟淋巴结预防性EBRT。如果肿瘤≥4cm●环切除术后行下述的一种:►EBRT+同步化疗(3类推荐)：3对阴茎体的一部分或全部（取决于病变的体积和范围）和盆腔/腹股沟淋巴结区行45-50.4Gy照射，然后对原发病灶和周围2cm推量照射（总剂量60-70Gy)或►对部分筛选的患者行近距离放疗（2B类推荐），并行仔细的治疗后监测。T3-4或N+(手术不可切除)●环切术后行：►EBRT+同步化疗(3类推荐)：3对整个阴茎体、盆腔