昆山乙盛机械工业有限公司2020年5月24日冲床挤压1人死亡事故调查报告

2020年5月24日10时44分左右，位于昆山高新区元丰路88号的昆山乙盛机械工业有限公司发生一起机械伤害事故，造成1名员工死亡。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）企业基本情况昆山乙盛机械工业有限公司是一家有限责任公司，住所：昆山高新区元丰路88号。法定代表人：蔡某祥，主要负责人为总经理陈某朗。成立日期：2001年8月8日。经营范围：设计、生产电子专用设备、测试仪器制造及各种精冲模、精密型腔模、注塑模、模压模、模具标准件及新型电子、电子元器件、新型平板显示器（LED液晶显示器）、数字电视机（液晶电视机）、伺服器、模切材料及各种防震、缓冲、防滑、绝缘、保护等精密模切冲型制品、塑胶制品、五金配件等相关产品；设计、开发、生产数字音视频广播系统产品、新型节能照明系统产品（LED）、玩具、智能电表、配电设备、车辆零配件及配套材料、设备；销售自产产品；从事与本企业生产的同类产品的商业批发、进出口业务（不涉及国营贸易管理商品。涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请）。（前述经营项目中法律、行政法规规定前置许可经营、限制经营、禁止经营的除外）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该单位设有安全生产专职管理机构环安课，共有专、兼职安全员35人。企业主要负责人、安全管理人员已取得安全培训证书。（二）事故发生车间、设备情况昆山乙盛机械工业有限公司F栋车间为冲压二部冲压车间，设有三条冲压线。其中A1线为7台连动自动冲压线，A2线为7台可自动化可人工操作冲压线，B线为13台独立的人工作业冲压线。事故机台为A2线A203机台，设备吨位400吨，生产厂家是金丰（中国）机械工业有限公司。是昆山乙盛机械工业有限公司2006年从深圳市宝安区福永德森机械经营部购入的二手设备。A203机台设有3个操作控制台，当使用机械手自动化作业时，1#操作控制台处于常开状态（用于单工位复位冲床），2#、3#操作控制台设定为常闭连通电源状态。即只需按下1#操作控制台控制按钮冲床就能正常合模。当人工作业时，1#、2#、3#控制台均应设定为常开状态，即只有当3个控制台按钮均按下后冲床才能运行合模。后经现场测试A202、A203、A204、A205机台均仅需1#操作控制台按钮按下后，冲床即可运行合模。说明事故发生时A203机台的2#、3#操作控制台处于常闭连通电源状态，只要1#操作控制台控制按钮按下就能运行合模。A203机台设置4组光电感应装置（机台前后各2组）。其中2组为机台自带。2组为企业后来加装，用于自动化生产。经现场勘查发现，自带的2组光电感应装置完好可用，但机台前部自带的1组光电感应装置比正常安装位置高0.25米，造成有感应盲区存在，调查过程中无法查证光电感应装置移位的时间及人员情况。事故发生时，设备自带的光电感应装置正常开启。A203机台张贴了《冲床作业指导书》，但《冲床作业指导书》未明确安全操作规定或安全注意事项。还设有《冲床设备日常点检表》，有光电感应装置每天点检4次的要求，事故发生当日点检显示光电感应装置正常有效。二、事故经过及应急处置情况2020年5月24日上午，昆山乙盛机械工业有限公司正常生产。冲压车间A203机台由刘某旺、张某平、张某荣三人操作，其中刘某旺为主操作，负责放置一枚螺栓，操作机台前方左侧1#操作控制台，冲压完成后取出工件。张某平为副操作，负责放置一枚螺栓，放置冲压工件，操作机台前方右侧2#操作控制台。张某荣为辅助操作，负责放置两枚螺栓，操作机台后侧3#操作控制台。作业至10时44分左右，张某平在放置完工件后突然回身进入合模区，此时刘某旺习惯性按下了1#操作控制台控制按钮，由于光电感应存在盲区，冲床正常合模，张某平被挤压在模具间，当场死亡。事故发生时张某荣未进行任何操作。事故发生后，冲压车间负责人副课长张某强拨打了“110”报警电话，该单位也在第一时间向昆山高新区安环局报告了事故信息。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故中死亡人员情况张某平，男，河南南阳人，身份证号码：41132*******432。（二）直接经济损失该起事故造成直接经济损失为175.79万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。四、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因昆山乙盛机械工业有限公司冲二部冲压车间A203机台的2#、3#操作控制台控制按钮长期处于常闭状态。张某平在放置完工件后突然回身进入合模区，此时刘某旺习惯性按下了1#操作控制台控制按钮，由于光电感应装置存在感应盲区，冲床正常合模，张某平被挤压死亡。（二）间接原因1.昆山乙盛机械工业有限公司，对冲压作业的风险辨识不足，对冲压设备的安全管理缺失，导致冲压设备长期存在事故隐患。未制定完善的冲床安全操作规程。事故隐患排查、安全教育培训等工作流于形式，未排查出事故发生设备2#、3#操作控制台控制按钮长期处于常闭连通状态及光电感应存在感应盲区的事故隐患。2.昆山乙盛机械工业有限公司主要负责人陈某朗，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未消除事故发生设备2#、3#操作控制台控制按钮长期处于常闭连通状态的事故及光电感应存在感应盲区的事故隐患。3.昆山乙盛机械工业有限公司冲二部专理杜某城，未履行安全生产管理职责，未能确保设备的安全防护装置完好可用，未落实安全生产巡查工作，未及时消除事故发生设备2#、3#操作控制台控制按钮长期处于常闭连通状态及光电感应存在感应盲区的事故隐患。4.昆山乙盛机械工业有限公司冲二部冲压二课副课长张某强、冲二部冲二课组长、兼职安全员张某阳，未履行安全生产检查职责，未及时消除事故发生设备2#、3#操作控制台控制按钮长期处于常闭连通状态及光电感应存在感应盲区的事故隐患。5.昆山乙盛机械工业有限公司环安课课长朱某辉，未履行安全生产管理职责，未建立完整的安全生产操作规程及设备安全管理制度，未及时消除事故发生设备2#、3#操作控制台控制按钮长期处于常闭连通状态及光电感应存在感应盲区的事故隐患。（三）事故性质事故调查组经调查认定，昆山高新区昆山乙盛机械工业有限公司“5•24”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、监管履职情况（一）昆山市应急管理局监管情况1.根据《市政府办公室关于印发2019年昆山市工业企业安全生产监督检查计划的通知》，昆山市应急管理局对该企业进行抽查，2019年未抽查到该企业。2.根据《市政府办公室关于印发2020年昆山市安全生产监督检查计划的通知》，昆山市应急管理局对该企业进行抽查，至事故发生时，未抽查到该企业。（二）昆山高新区监管情况1.根据《市政府办公室关于印发2019年昆山市工业企业安全生产监督检查计划的通知》，昆山高新区安环局对该企业监督检查频次不少于2次，专职安全员（网格员）监督检查频次不少于4次。2019年，昆山高新区安环局基础科、监察科对该企业检查8次，发现隐患11条，已全部督促整改完成；专职安全员（网格员）进行了5次网格检查，发现隐患10条，全部整改完成。检查内容包含该企业的安全设备，未发现事故发生设备存在事故隐患。2.根据《市政府办公室关于印发2020年昆山市安全生产监督检查计划的通知》，昆山高新区安环局对该企业监督检查频次不少于2次，专职安全员（网格员）监督检查频次不少于4次。2020年3月2日，昆山高新区安环局基础科对该企业进行了1次检查，发现隐患6条，未按《工业企业监督检查清单》要求，对企业安全设备进行检查，并计划于2020年7月进行复查，整改复查时间不及时；专职安全员（网格员）已完成2次网格检查，发现隐患2条，已整改1条，其中的企业安全现状评价仍在进行中，未按《工业企业网格监管清单》要求，对安全设备进行检查。六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议1．张某平，昆山乙盛机械工业有限公司现场作业人员，在放置完工件后突然俯身进入合模区，冲床正常合模，由于光电感应装置存在感应盲区，张春平被挤压死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于张某平已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。2．刘某旺，昆山乙盛机械工业有限公司现场作业人员，疏于观察，在张某平突然进入合模区的时候，习惯性作业按下了1#操作控制台控制按钮，冲床合模后将张某平挤压死亡，对事故发生负有直接责任。建议昆山乙盛机械工业有限公司对刘某旺进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。3．昆山乙盛机械工业有限公司，对冲压作业的风险辨识不足，对冲压设备的安全管理缺失，导致冲压设备长期存在事故隐患。未制定完善的冲床安全操作规程。事故隐患排查、安全教育培训等工作流于形式，未及时消除事故发生设备2#、3#操作控制台控制按钮长期处于常闭连通状态及光电感应存在感应盲区的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山乙盛机械工业有限公司进行行政处罚。4．陈某朗，昆山乙盛机械工业有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除事故发生设备2#、3#操作控制台控制按钮长期处于常闭连通状态及光电感应存在感应盲区的事故隐患，对事故的发生负有管理责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对陈某朗进行行政处罚。5．杜某城，昆山乙盛机械工业有限公司冲二部专理，未履行安全生产管理职责，未能确保设备的安全防护装置完好可用，未落实安全生产巡查工作，未及时消除事故发生设备2#、3#操作控制台控制按钮长期处于常闭连通状态及光电感应存在感应盲区的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山乙盛机械工业有限公司对杜某城进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。6．张某强，昆山乙盛机械工业有限公司冲二部冲二课副课长；张某阳，冲二部冲二课组长、兼职安全员，未履行安全生产检查职责，未及时消除事故发生设备2#、3#操作控制台控制按钮长期处于常闭连通状态及光电感应存在感应盲区的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山乙盛机械工业有限公司对张某强、张某阳进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。7．朱某辉，昆山乙盛机械工业有限公司环安课课长，未履行安全生产管理职责，未建立完整的安全生产操作规程及设备安全管理制度，未及时消除事故发生设备2#、3#操作控制台控制按钮长期处于常闭连通状态及光电感应存在感应盲区的事故隐患，对事故负有管理责任。建议昆山乙盛机械工业有限公司对朱某辉进行处理，并将处理结果报至昆山市应急管理局。七、事故整改和防范措施落实建议（一）落实企业安全生产主体责任。昆山乙盛机械工业有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。要进一步进行风险辨识，并针对性的采取相应管理措施。要加强对冲压设备的安全管理，制定完善的冲床安全操作规程和设备安全管理制度。要切实开展事故隐患排查、治理工作，及时消除光电感应盲区、操作控制台按钮常闭等事故隐患。要切实开展安全教育培训工作，提升员工安全意识，确保员工掌握必需的安全操作技能。（二）做好事故警示教育及日常监管工作。昆山高新区要将此次事故及时通报给辖