会原发性肝癌的CT诊断及微创治疗修改稿

流行病学特点死亡率：消化系统恶性肿瘤中列第三位胃癌＞食管癌＞肝癌。全球范围内，我国为高发区，每年平均约25万死于肝癌，我国约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，其中江苏启东和广西扶绥发病率最高。男女之比为2～5：1。发病年龄：可发于任何年龄，以40～49岁为最多。返回当前1页，总共105页。世界有不绝的风景，我有不老的心情缅怀诗人汪国真，感谢他带给我们人生的思索和勇往直前的感动当前2页，总共105页。傅彪当前3页，总共105页。病因和发病机制可能与多种因素的综合作用有关1、病毒性肝炎2、肝硬化3、黄曲霉毒素4、饮用水污染5、遗传因素6、其他

当前4页，总共105页。

中国的乙肝病毒携带者，约2亿。或许是一种巧合，中国位于世界的东方。中医认为：东方属木，木属肝。中国人易得肝病。当前5页，总共105页。影像学检查在肝癌诊断中的重要性当前6页，总共105页。原发性肝癌诊疗规范(2011年版)

慢性肝病和/或肝硬化患者(AFP+US）/6m直径<1cm直径>1cm每3个月，复查US等保持不变病灶增大/影像学改变进入其他按病灶大小诊断的流程必要时肝穿刺活检动态增强影像学检查(多排CT/MRI扫描)肝穿刺活检和/或DSA检查影像学随访发现结节无结节AFP(+)AFP(-）动态增强CT或MR平扫+动态增强≥2cm和1种检查具有典型表现1-2cm和2种检查均无典型表现AFP(-)AFP(+)明确诊断不能明确排除肝癌诊断HCC,进入治疗流程典型表现无典型表现(AFP+US）/6个月进入流程有结节无结节AFP+影像学随访/2-3个月按病灶大小进入随访或其他诊断流程肝癌诊断流程

当前7页，总共105页。检查技术CT检查1.CT平扫：（1）扫描前30分钟口服1-2%泛影葡胺500-800ML

（2）层厚及层隔：10MM,小的病灶可以2-5MM.

（3）范围：肝顶至肝下缘2.增强扫描：（1）目的：增加正常组织与病灶间的密度差，显示等密度或可疑病灶；帮助鉴别病灶性质；显示肝内血管解剖（2）方法：静脉快速注射对比剂后扫描：肝动脉期（20-25秒），门静脉期（60秒）肝实质期（2-3分钟）延迟期（5-7分钟）当前8页，总共105页。正常肝脏影像表现正常CT表现1.平扫：肝实质呈均匀一致的软组织密度，

CT值55－75HU

肝动脉、门静脉、胆管进出肝门其密度低于肝实质3.增强扫描：A.动脉期：肝动脉及其分支强化，肝实质没有明显强化B：门脉期：门静脉、肝静脉明显强化，肝实质开始强化

C.肝实质期：肝实质强化达峰值。

当前9页，总共105页。当前10页，总共105页。当前11页，总共105页。原发性肝癌的病理大体病理：

巨块型：单个或多个，直径≥5cm结节型：单个或多个，直径＜5cm弥漫型：结节小，弥漫而均匀分布小肝癌小于3cm的单发结节或2个结节直径之和不超过3cm。

当前12页，总共105页。原发性肝癌病理组织学分：1，肝细胞性肝癌2，胆管细胞性肝癌3，混合癌（肝细胞和胆管细胞）当前13页，总共105页。

临床表现肝区疼痛、上腹肿块、消瘦等甲胎蛋白（AFP）增高当前14页，总共105页。

肝细胞肝癌

CT表现(平扫)形态及边缘

(1)形态规则或不规则(2)边缘清晰—有假包膜(晕圈征-Halosign)

纤维组织增生病灶周围肝组织受压(3)边缘模糊—肿瘤浸润性生长当前15页，总共105页。当前16页，总共105页。

CT表现(平扫)密度

1）低密度：2）等或高密度：（少见）

3）混杂密度：囊变、陈旧出血、坏死、钙化、脂肪变性当前17页，总共105页。低密度高密度稍低密度混杂密度当前18页，总共105页。

CT表现(增强)供血

1）正常肝脏供血：20～30%由肝动脉供血

70～80%由门静脉供血2）肝癌供血：90%由肝动脉供血

10%由门静脉供血当前19页，总共105页。

CT表现(增强)

1）动脉期：增强明显，条状、结节状或片絮状。乏血管者无增强2）门静脉期：轻或中度增强，病灶与正常肝脏对比明显，瘤中坏死出血区无增强3）平衡期：低密度或略低密度。

当前20页，总共105页。当前21页，总共105页。当前22页，总共105页。多发结节型肝癌平扫强化1，平扫见肝内多发低密度结节，边界不清2，增强实质期肿瘤呈低密度强化3，与肝转移瘤鉴别要结合临床当前23页，总共105页。弥漫型肝癌平扫强化1，平扫左肝弥漫密度减低，与右肝分界不清2，增强后左肝病变低密度强化，可见更低密度密集微小结节；门脉左支充缺--瘤栓（箭）门脉瘤栓当前24页，总共105页。侵犯周围CT表现(增强)门静脉改变门静脉主干或主支侵蚀破坏中断消失或腔内形成充盈缺损、肝动脉---门静脉短路肝门及肝内胆管扩张癌瘤侵犯或淋巴结压迫胆管形成梗阻性黄疸肝门或附近淋巴结转移当前25页，总共105页。当前26页，总共105页。小肝癌CT表现

CT：平扫SHCC呈界限清楚的低密度，在增强动态CT上，动脉期明显增强呈高密度结节，门脉期又恢复其低密度。当前27页，总共105页。小肝癌（快进快出）当前28页，总共105页。平扫动脉期静脉期延时期典型的单发小肝癌病例1当前29页，总共105页。单发小肝癌MR显示环状、厚薄不等、不完整的增强假包膜CT没有显示假包膜病例2当前30页，总共105页。低—高—低当前31页，总共105页。①肝动脉血供丰富的SHCC低—高—等等—等—低不典型HCC当前32页，总共105页。②肝动脉血供不足的SHCC低—低—低③肝动脉和门静脉双重血供的SHCC当前33页，总共105页。胆管细胞癌概述发生于肝内胆管上皮的肿瘤。组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质。临床常表现为上腹部痛及腹部肿块，胆管阻塞可出现黄疸。常有胆结石病史。当前34页，总共105页。肝内胆管细胞癌----鉴别诊断病因：与慢性胆道感染有关病理：单发或多发肿块，内有较多的纤维组织；一般没有肿瘤钙化，没有包膜和瘤栓。向周围侵润。一般无肝硬化背景当前35页，总共105页。病理分型1，团块型：肝实质内圆形肿块，边界清。肝内胆管细胞癌----鉴别诊断当前36页，总共105页。2，胆管周围侵润型：肿瘤沿胆管（箭）侵润。偶尔侵及周围血管和肝实质病理分型肝内胆管细胞癌----鉴别诊断当前37页，总共105页。3，胆管内型：胆管腔内乳头样或颗粒样增生病变病理分型肝内胆管细胞癌----鉴别诊断当前38页，总共105页。

影像表现1，平扫表现为肝内孤立或多发低密度肿块2，受累胆管的近端扩张，呈分支状3，动脉期强化不明显。血管期和平衡期稍有增强，没有肝癌明显4，如果病变内纤维成分多，则有明显的延迟增强，此点类似肝血管瘤

肝内胆管细胞癌----鉴别诊断当前39页，总共105页。动脉期：肿块大部呈低密度，周边轻度环状增强，周围可见扩张的肝内胆管延迟期：周边延迟强化肿块型肝内胆管细胞癌----鉴别诊断当前40页，总共105页。胆管内型CT显示7段肝内胆管扩张（箭），右肝内胆管的密度高于左肝内胆管；MRT2显示右后上肝内胆管信号强度（空心箭）低于其他肝内胆管（实心箭）；切除样本显示，在扩张的肝内胆管内有细颗粒状、易碎的乳头状团块（箭）。53岁男性肝内胆管细胞癌----鉴别诊断当前41页，总共105页。CT显示左、右肝可见低密度团块（空箭），病变周围有轻微胆管扩张（实箭）；左肝切除标本显示乳头状瘤局限在胆管内，肝实质未受侵；右肝标本显示扩张的肝内胆管充满多发乳头状瘤（箭）。肿块形成--胆管内型左肝标本右肝标本肝内胆管细胞癌----鉴别诊断当前42页，总共105页。CT显示左肝外上段胆管扩张，伴多发充盈缺损，其下1cm层面在门静脉前可见低密度小团块（黑箭），PTC示左肝管分支局限狭窄（黄箭），伴肝内胆管多发结石。导管周围侵润型肝内胆管细胞癌----鉴别诊断当前43页，总共105页。女性，54岁，上腹部痛就诊。当前44页，总共105页。当前45页，总共105页。当前46页，总共105页。当前47页，总共105页。与良性肿瘤的鉴别常见良性肿瘤

1.肝海绵状血管瘤

2.肝细胞腺瘤

3.肝局灶性结节性增生（FNH）

4.肝血管平滑肌脂肪瘤当前48页，总共105页。肝血管瘤概述：肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，一般无临床症状，个别有发热、贫血、腹痛等症状本病可见于任何年龄，但多见于30-60岁，男女发病率之比约1:4.5当前49页，总共105页。肝血管瘤CT表现

（特征为早出晚归）

1、早期病变边缘呈高密度强化（结节状或棉絮样）强化程度类似同层动脉。

2、随时间推移，增强区域进行性向心性扩展

3、延迟扫描呈等或高密度充填

4、较大血管瘤中心常不能强化5、极少数（8％）不强化的血管瘤与低血供的转移瘤不能鉴别。当前50页，总共105页。平扫门脉期动脉期延迟当前51页，总共105页。女性，42岁，查体发现肝脏占位，要求CT进一步检查。

当前52页，总共105页。CT平扫CT强化延迟扫描当前53页，总共105页。肝细胞腺瘤概述：肝细胞腺瘤与口服避孕药及合成激素有密切关系。主要见于年轻妇女，偶见男性。多无症状，偶有腹痛。当前54页，总共105页。肝细胞腺瘤病理：

肿瘤表面光滑，有完整包膜，有的带蒂。镜下：肿瘤由分化较好、形似正常肝细胞的组织构成，但无胆管结构。当前55页，总共105页。肝细胞腺瘤CT表现

A.平扫

1、境界清楚的类圆形低、等密度灶。合并出血可见高密度影；

2、周围“透明环”常为特征性表现，病理基础为肝细胞脂肪变性。

B.增强扫描

1、动脉期：均匀增强，与正常肝组织对比明显

2、门脉期：密度下降与正常肝组织呈等密度。

3、平衡期：呈低、等密度。当前56页，总共105页。肝细胞腺瘤女，26岁。已婚。体检发现。乙肝表面抗原阴性，afp阴性。有服避孕药史。

当前57页，总共105页。肝腺瘤--鉴别诊断ABC，切除标本显示：1，广泛出血（空箭），2，胞浆内含大量脂肪的细胞聚集区（直箭）49岁，女CA，平扫右肝下叶边缘5cm圆形外生性肿块，不均匀低密度B，动脉期肿瘤不均匀强化肝腺瘤：陈旧出血和脂肪当前58页，总共105页。肝细胞腺瘤女、32岁，体检发现肝右叶占位性病变，有口服避孕药史；余未见异常.当前59页，总共105页。当前60页，总共105页。局灶性结节性增生肝局灶性结节增生为一种非常少见的良性占位性病变，实际上并非真正的肿瘤。病因不明，多见女性。

一般无症状。可表现为腹部肿块，少数病例可自发性破裂而大出血。

当前61页，总共105页。局灶性结节性增生病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成，虽无包膜，但与周围组织分界清楚，肿瘤内可见放射状纤维瘢痕组织，为由内向外分布构成的纤维分隔，隔内含动脉、静脉及增生的胆管。

病理当前62页，总共105页。局灶性结节性增生CT表现：

（1）平扫：肝内低密度或等密度改变，边界清楚。当中心存在纤维性瘢痕时，可见从中心向边缘呈放射状分布的低密度影像。

（2）增强：动脉期：病灶明显强化，中间未强化区呈星条状。实质期：等密度，中央仍有低密度。延迟期：病灶呈相对低密度。中心瘢痕可呈高密度。当前63页，总共105页。FNH--鉴别诊断CT平扫病变等密度，中央瘢痕低密度；动脉期显著均匀强化，中央瘢痕及线样分隔无强化；门脉期病变强化密度减低，中央瘢痕和分隔开始强化，延时10分钟病变等密度，中央瘢痕高密度。平扫A期V期D期当前64页，总共105页。当前65页，总共105页。当前66页，总共105页。血管平滑肌脂肪瘤肝脏血管平滑肌脂肪瘤：主要由血管、平滑肌和脂肪组成,脂肪含量有较大差异,一般5%～90%,个别病例脂肪组织少于5%。血管主要由扭曲的动脉、静脉构成，多见于中老年女性当前67页，总共105页。血管平滑肌脂肪瘤平扫

病灶常呈低密度,密度不均匀。增强检查动脉期病灶强化非常明显,静脉期仍然持续强化,延迟扫描则常呈等密度。检查中发现脂肪是关键。在病灶脂肪含量少、脂肪成分在肿块内散在分布、病灶太小等情况下CT难以确定有无脂肪

当前68页，总共105页。血管平滑肌脂肪瘤平扫当前69页，总共105页。血管平滑肌脂肪瘤动脉期当前70页，总共105页。血管平滑肌脂肪瘤门脉期当前71页，总共105页。血管平滑肌脂肪瘤延迟期当前72页，总共105页。原发性肝癌治疗现状

发病率不断上升早期诊断有了长足进步治疗模式空前丰富三大主要进展：肝移植+局部消融+生物治疗两大治愈性手段：外科切除（包括肝移植）+局部消融三大主流治疗：外科切除+局部消融+血管介入问题：5年生存率有所升高，但并不显著治疗分工更加精细、协调统一更趋艰难不少治疗观念已显陈旧当前73页，总共105页。原发性肝癌治疗方式分类74全身治疗：未来肝癌根治的希望和最终方向生物治疗中医中药全身系统化疗抗病毒治疗局部治疗：现代肝癌治疗的中流砥柱外科切除治疗：肝部分切除术+肝移植术局部消融治疗：物理消融+化学消融血管介入治疗：TACE、TAE等放射治疗：内照射+外照射当前74页，总共105页。75对原发性肝癌现代治疗的几点认识当前75页，总共105页。缺乏科学、统一、有机的肝癌治疗综合评价体系，无法保证肝癌患者获得真正适合的治疗方法不同治疗专业总在强调自己的方法何等优异，甚至人为排斥、贬低其它治疗方式。须知，优良远期生存并非某种治疗独自功劳，是各种治疗方法科学搭配、综合应用的结果肝癌涉及外科、内科、超声、放射、放疗等众多学科，但能够在精通本专业基础上通晓其它相关治疗方式并能根据患者具体病情做出最佳选择者还凤毛麟角，但这应该成为从业医生毕生追求的方向缺乏会诊和讨论机制，治疗随意性极强。首诊医生的医学知识和能力决定了患者的未来命运当前76页，总共105页。外科切除目前仍为首选，

但已经不再唯我独尊外科切除只适合约25%的肝癌患者，未来还将面临局部消融治疗的不断挑战，其所占比重将日趋减少。某种程度上局部消融等非手术治疗也已取得了不亚于外科切除的疗效，且损伤轻于切除，应用空间更大。外科医生的优越感已经开始受到严重冲击。移植后肿瘤依然存在复发转移风险，但较其它方法相对较小。同等条件下，其远期生存率、生活质量等未必显著优于肝部分切除和局部消融等非手术治疗，尤其没有肝硬化的早期肝癌患者。肝移植需要大量资金，只适合于特殊阶层，肝癌患者移植性价比相对较低当前77页，总共105页。无论行业界是否愿意承认，消融治疗成为肝癌首选治疗方式只是时间问题。随着科学技术的不断发展，肿瘤治疗微创化已是大势所趋外科切除和消融治疗并不是简单的谁取代谁，谁不如谁的竞争关系，应是互相弥补、有机结合的协同关系。但消融治疗开始抢占外科切除的部分阵地已是不争事实。

对于部位良好的小肝癌，局部消融不应存在难度；但对于大肝癌、复杂部位肝癌、多发性肝癌等较复杂肝癌，局部消融技术含量并不亚于外科切除，因为局部消融不仅要力争达到外科切除的有效性，还要高度体现外科切除所不具备的安全性局部消融治疗不是雕虫小技，有望成为肝癌治疗的主角当前78页，总共105页。

TACE治疗方法既给化疗药物，又给栓塞剂1、是通过导管将栓塞剂选择性注入肿瘤供血动脉，阻断肿瘤供血，封闭肿瘤血管，从而抑制肿瘤生长。把肿瘤“饿死”。2、局部药物浓度提高和延长药物与病变接触时间，并且减少全身的药物总剂量，达到提高疗效和减少副作用的目的。当前79页，总共105页。肝癌介入TACE治疗地位采用局部靶向药物灌注、肿瘤血管栓塞集中杀灭肿瘤细胞，最大限度地降低肿瘤负荷（减少恶性肿瘤数量、体积）并可逆转部分患者肝癌分期，使不能切除的肝癌病例转化为可切除的肝癌病例。当前80页，总共105页。当前81页，总共105页。第二次TACE术后3个月肝癌，介入治疗前第一次TACE术后1个半月第二次TACE术后3个月当前82页，总共105页。介入治疗优点1、疗效确切，AFP迅速下降，肿块缩小，疼痛减轻

2、科学：局部药物浓度高数十倍，阻断肿瘤血供，双管齐下

3、操作简单，安全可靠；4、年老体弱及有某些疾病者也可进行，不须全麻，保持清醒；5、对部分肝癌可缩小体积后作二步切除。6、可作为综合治疗晚期肿瘤重要手段之一。

7、肝癌介入治疗费用相对比较低当前83页，总共105页。存在的问题当前84页，总共105页。局部消融是时代要求和未来趋势再完美的外科手术也不能解决术后肿瘤新生和转移。大小和部位良好者，消融治疗可获得与外科切除同样的治愈结局。因此，在保证生活质量下可反复多次实施的肿瘤消融治疗必将成为未来的主流治疗之一符合“肿瘤治疗微创化”发展趋势拓宽了“肝转移灶切除”的适应证拓宽了“原发灶根治切除”的适应证当前85页，总共105页。肝癌局部消融术类型物理消融：冷冻：氩氦刀热消融：射频消融、微波消融

激光消融、超声聚焦刀等纳米刀（Nanoknife)化学消融：无水乙醇注射醋酸注射等当前86页，总共105页。微波刀工作原理

微波是一种高频电磁波，波长1MM—1M，频率30MHz—300GHz。在肿瘤治疗领域，作为无创、非侵入性疗法的高能微波肿瘤体外热疗机在各级医院早已得到应用。微波加热属内生热，肿瘤组织吸收微波后，组织内的极性分子（主要是水分子）随微波频率高速运动、互相摩擦产生热量。肿瘤组织吸收微波升温到60℃以上时，肿瘤细胞的蛋白质变性凝固，导致其不可逆坏死而达到治疗目的。同时，肿瘤局部微波治疗后，可以提高机体的免疫力，更有效地杀死残余的肿瘤细胞，防止肿瘤复发。当前87页，总共105页。微波刀工作原理经皮穿刺微波凝固治疗肿瘤（PercutaneousMicrowaveCoagulationTherapy，简称PMCT）属微创消融治疗，它是微波技术、影像技术和医学技术相互交叉、互相渗透的结果。冷循环PMCT微波刀原理图当前88页，总共105页。冷循环微波刀治疗的特点精确控制治疗范围，安全性高；微创操作，损伤小,术中病人无痛苦；影像引导，定位准确；消融范围大，单刀可达6cm，双刀可处理6cm以上的肿瘤；当前89页，总共105页。冷循环微波刀治疗的特点7.对肿瘤杀灭能力强，可提高机体的免疫力，术后生存率高；8.对新发和复发的肿瘤皆可重复性行PMCT。当前90页，总共105页。根据肿瘤大小、形状、血流信号分布及方向采用以下方法凝固治疗：1)肿瘤直径<3cm者，经病灶中心穿刺一次整体灭活;2)较大肿块采取不同方位进针，多点组合，由深而浅分段凝固，力求凝固范围大于肿块外缘0.5cm;3)对难以一次整体灭活的肿块及TACE后的残留血管，实行周边封闭凝固，重点阻断肿瘤滋养血管。

1.2治疗方法

当前91页，总共105页。(2)TACE+PMCT联合介入法

1)采用经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)。采用Seldinger法经皮经股动脉穿刺置管，将导管进入肝固有动脉以远，行数字减影血管造影(DSA)后，注入化疗药物和栓塞剂，术后5－7d行PMCT治疗。2)PMCT+TACE组方法同上，只是在PMCT后7d开始行TACE2－4周期，每月一次。

1.2治疗方法当前92页，总共105页。消融治疗中当前93页，总共105页。24hCT:消融范围7X6cm4个月后无活性当前94页，总共105页。1个月CT肿瘤病灶无活性消融区近旁肿瘤血管被阻断（↑）当前95页，总共105页。1个月CT消融区未见活性5个月后肿瘤缩小无活性追踪5年无复发当前96页，总共105页。

患者PMCT术后，甲胎球蛋白明显下降至正常水平，PET-CT检查未发现活动性病灶。当前97页，总共105页。结论微波对生物组织加热是内源性加热，它具有热效率高、升温速度快、高温热场较均匀、凝固区内坏死彻底。国内有研究表明，微波凝固治疗肝癌，在病灶被原位灭活