04第四章 外科休克病人的护理-外科护理学

第四章

外科休克病人的护理福建医科大学护理学院宋继红学习目标识记：复述休克的概念列举休克的病因及分类理解：阐明休克的病理生理过程运用：评估病人的临床表现和生理指标参与配合休克病人的抢救结合实际病例，为休克病人制订科学合理的护理计划主要内容1.概述2.低血容量性休克3.感染性休克概

述

定

义机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群分类低血容量性休克（oligurichypovolemicshock）

感染性休克（septicshock）

心源性休克（cardiogenicshock）神经源性休克（neurogenicshock）过敏性休克（anaphylacticshock）病理生理微循环的变化代谢变化炎症介质释放和细胞损伤内脏器官的继发性损害分期程度神志外周循环生命体征尿量估计失血量口渴皮肤黏膜色泽体表温度体表血管脉搏血压休克代偿期轻度神志清楚，伴痛苦表情，精神紧张口渴开始苍白正常，发凉正常100次/分以下，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小正常20%以下（800ml以下）中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴苍白发冷表浅静脉塌陷，毛细管充盈迟缓100～120次/分钟收缩压为90～70mmHg，脉压小尿少20%～40%（800～1600ml）重度意识模糊，甚至昏迷非常口渴，但无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷（肢端更明显）毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷速而细弱，或摸不清收缩压在70mmHg以下或测不到尿少或无尿40%以上（1600ml以上）临床表现休克抑制期辅助检查（一）实验室检查1．血、尿和粪常规检查2．血生化检查3．凝血机制4．动脉血气分析辅助检查（二）影像学检查（三）血流动力学监测1．中心静脉压（CVP）2．肺毛细血管楔压（PCWP）3．心排出量（CO）和心脏指数（CI）辅助检查（四）后穹隆穿刺育龄妇女有月经过期史者，若抽得不凝血性液体疑为异位妊娠破裂出血尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复正常代谢，防止MODS处理原则处理原则一般急救现场救护包括：创伤处包扎、固定、制动及控制大出血处理原则一般急救保持呼吸道通畅，间歇给氧6～8L/分，病情危害者，可考虑作气管插管或气管切开体位：头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°保持病人安静，尽量减少搬动，适当予镇痛剂处理原则补充血容量晶体液：主要是平衡盐液、等渗盐水，近年也有用3%～7.5%的高渗盐溶液胶体液：主要是低分子右旋糖酐血液制品：如血浆、全血等处理原则积极处理原发病纠正酸碱平衡失调常用药物为5%碳酸氢钠溶液，但在休克早期及轻度酸中毒无需应用应用血管活性药物血管收缩剂：多用去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺血管扩张剂：主要有酚妥拉明、酚苄明、阿托品等强心药：常用多巴胺、多巴酚丁胺处理原则DIC的治疗多用药物肝素，每公斤体重1.0mg/kg皮质类固醇的应用主张早期、大剂量、短程使用护理评估（一）健康史1．创伤史2．既往史（二）身体状况1．全身情况：意识和表情、生命体征、外周循环状况、尿量2．局部状况3．辅助检查（三）心理-社会状况

常见护理诊断/问题

1．体液不足与大量失血、失液有关2．气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关3．体温异常与感染、组织灌注不良有关4．有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关5．有受伤害的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清等有关护理目标1．病人体液维持平衡，表现为生命体征平稳，面色红润，肢体温暖，尿量正常2．病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围3．病人体温维持正常4．病人未并发感染或感染发生后被及时发现并处理5．病人未发生意外损伤护理措施1.迅速补充血容量，维持体液平衡立即建立两条以上静脉路合理补液：掌握中心静脉压与补液的关系密切观察病情变化记录出入量动态监测尿量与尿比重中心静脉压与补液关系CVPBP原因处理原则↓↓血容量严重不足充分补液↓N血容量不足适当补液↑↓心功能不全/血容量相对过多强心、纠酸、舒张血管↑N容量血管过度收缩舒张血管N↓心功能不全/血容量不足补液试验2.改善组织灌注，促进气体正常交换体位护理抗休克裤的使用用药护理低浓度、慢速度开始监测血压及用药反应严防药物外渗撤药速度要慢护理措施2.改善组织灌注，促进气体正常交换维持有效的气体交换改善缺氧：严重呼吸困难者予呼吸机辅助呼吸监测呼吸功能，鼓励深呼吸保持呼吸道通畅：雾化、翻身拍背、吸痰、清醒者可予少量开水稀释

护理措施3.维持正常体温体温不升：保暖，但不可用热水袋、电热毯在体表加温体温过高：物理降温及药物降温体温监测及库存血的复温护理措施4.观察和防治感染严格无菌技术操作避免勿吸所致肺部感染预防泌尿系统感染伤口护理遵医嘱合理应用抗生素护理措施6.预防皮肤受损和意外受伤防压疮、意外损伤7.健康教育护理措施护理评价

体液平衡、生命体征平稳、尿量正常微循环改善、呼吸平稳、血气分析值维持在正常范围体温维持正常发生感染，或感染发生后被及时发现和控制发生压疮或意外受伤低血容量性休克一、失血性休克由大血管破裂或脏器出血引起。处理原则：迅速补充血容量、积极处理原发病、控制出血等补充血容量视病人血压、脉率、CVP及血细胞比容等输入平衡盐液及血液制品等止血若病人存在活动性出血，应在快速补充血容量的同时积极进行手术准备，迅速控制出血一、失血性休克护理措施加强补液护理，根据病人的血压、脉率、CVP及血细胞比容等调整补液的种类、量和速度；出血未控制时，将平均动脉压（MAP）维持在50～60mmHg即可二、创伤性休克由于各种损伤或大手术后同时具有失血及血浆丢失而发生二、创伤性休克病理生理大量血液或血浆的丧失创伤处渗出大量炎性液体及血管活性物质，导致微血管扩张、通透性增高，进一步降低有效循环血量二、创伤性休克病理生理创伤引起的剧痛刺激神经系统，引起神经－内分泌反应，影响心血管功能有些部位的创伤可直接影响心血管，如胸部伤可直接累及心肺，颅脑外伤有时可致血压下降等二、创伤性休克处理原则积极快速补充血容量适当镇痛妥善固定受伤部位优先紧急处理危及生命的损伤早期使用抗生素预防感染尽量在血压回升或稳定后进行手术等处理二、创伤性休克护理措施心理支持妥善固定骨折部位，但不必强行将开放性骨折的骨折端复位镇痛护理监测血糖感染性休克感染性休克继发于革兰阴性菌及阳性菌感染，但以前者最为多见感染性休克病理生理革兰阴性杆菌释放的内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合，可引起血管痉挛，损伤血管内皮细胞内毒素促使体内多种炎性介质释放，引起全身炎症反应综合征感染性休克临床表现低排高阻型休克又称冷休克，是最常见的类型。表现为皮肤湿冷，面色苍白、发绀或呈花斑样；烦躁不安或神志淡漠，甚至嗜睡、昏迷；体温降低，脉细数，血压下降，脉压差减小（＜30mmHg）；尿量减少（＜25ml/h）感染性休克临床表现高排低阻型休克：又称暖休克。表现为面色潮红、手足温暖干燥；神志清醒；疲乏感；血压下降、脉率慢而有力。但暖休克者病情加重时可转为冷休克感染性休克处理原则纠正休克与控制感染并重：休克未纠正以前，以