山西医科大学教案

山西医科大学教案单位：山西医科大学第二临床医学院教研室：诊断学教研室任课教师姓名：邓志华授课名称：腹部触诊授课时间：2009年6月

课程名称腹部触诊课程说明腹部体检是临床医生的基本功，通过本单兀的学习，要求学生掌握腹部触诊的基本手法，了解体格检查异常的临床意义，为下一步内科学的学习打好基础。对教师的要求端正教学态度，应用先进的教学手段和教学方法，理论联系实际，调动学生学习的主动性，圆满完成教学任务。教材诊断学（七年制）内科学第七版参考文献诊断学实用内科学第十三版消化病学胃肠病学肝脏病学2

授课章节腹部触诊授课对象2005级医学系七年制，授课2学时2008-10-30（8：00〜9：50）教学目的熟悉腹部体表标志掌握腹部分区法明确腹部分区各存在的主要脏器腹部触诊的主要内容及意义教学重点腹部视诊、听诊叩诊的意义腹部触诊的意义教学方法多媒体课件教具教学步骤思考题腹部触诊手法腹部包块的临床意义脏器肿大的临床意义3

授课内容注解幻灯片示腹部体检时被检者的体位。幻灯片示腹部体检时被检者的体位。腹部触诊注意事项①被检者通常采取仰卧位，两腿屈曲，腹部放松。作均匀腹式呼吸，便于触诊腹腔脏器及病变部位。②医生站在病人的右侧，检查时，手要温暖，动作轻柔，由浅入深，从健侧到患侧，一般先从左下腹部开始，以逆时针方向，先左后右，自下而上，先浅触诊后深触诊。板书内容触诊方法•浅触诊•深触诊•冲击触诊板书内容触诊方法•浅触诊•深触诊•冲击触诊•钩指触诊正常人腹壁稍有阻力，但触之柔软，较易压陷（称腹壁柔软），无压痛，无皮下捻发音和肿块。通常不容易触到肝脏的下缘，在无力体型的人肝脏下缘较易触及，但剑突下不超过3cm，右肋缘下不超过1cm，并且触感柔软、边缘规整、表面平滑，有时可能有轻微的压痛。正常时胆囊、脾脏、左肾、空虚的膀胱不可触及。腹部触诊法浅触诊法：方法：医生的前臂与手掌与病人腹壁大致处于同一平面。右手平放于被检查部位上，利用近端手指的掌面轻触腹壁。压力为下幻灯片演示压腹壁1cm的深度。用途：检查腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁肿物。深触诊法：方法：通过掌指关节和远端手指掌面深压腹壁，压力为下压腹壁3〜4cm，包括深压、滑动触诊，由浅入深，逐渐加压。用途：用于了解腹腔内脏器的情况，如大小、形态、压痛、反跳痛以及腹内肿块等情况。冲击触诊法：方法：大量腹水时，用食指、中指、无名指、小指四指并拢略弯曲放在腹壁上，迅速向腹腔深部作急促的冲击并立即缩回（手

指不离开腹壁），此时腹水被暂时冲开，可触及下面的脏器或肿块。要求动作勿过猛，从下而上。用途：对有大量腹水而需确定肝脾是否肿大或有无肿块时。双手触诊法：方法：将左手放在后面腰背部把器官（如肝、脾、肾）托起，然后触诊。用途：感知肝、脾、肾脏和腹腔肿块等情况。钩指触诊法：方法：检查者位于被检查者右肩旁，面向其足，将双手掌搭在其右前下胸部，双手2~5指并排屈曲成钩状，嘱被检者作深呼吸，检查者随深吸气而进一步屈曲指指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。也可单用右手触诊。用途：用于肝脾触诊。腹部触诊内容•腹壁紧张度压痛及反跳痛腹部包块液波震颤肝、脾等腹内脏器情况腹部脏器触诊.腹壁紧张度⑴正常腹壁触诊柔软，有时肌卫增强⑵腹壁紧张度增加的病理情况：腹腔内容物增加、腹膜刺激⑶腹壁紧张度减低：腹壁松软无力、失去弹性.压痛及反跳痛⑴正常腹壁触诊时不引起疼痛⑵浅表的腹壁病变、腹腔内脏器的病变均可有压痛⑶位置较固定的压痛点常反映特定的疾病幻灯片演示脾脏触诊Murphy’征:⑴肝脏触诊：肝脏触诊用单手或双手触诊法。病人取仰卧位，两腿屈曲使腹部放松。医生站在病人右侧，将右手放在病人脐部右侧，并拢幻灯片演示脾脏触诊Murphy’征:腹内包块与腹壁

包块的鉴别图。食指和中指用指尖或食指内侧对着右肋缘，随病人均匀的深呼吸而上下起伏，当病人呼气时隔肌上升，腹壁松弛下陷，此时，触诊手亦随之向下按压；当吸气时隔肌下降，腹部隆起，将轻度按压的手抬起，同时肝脏随吸气下移时碰到手指，若触及不到肝脏，可逐渐自下而上向右肋缘移动。为了更好的触及到肝脏，可采用双手触诊法。医生左手掌或四指置于病人腰背部，将肝脏向上托起，大拇指固定于右肋下缘。医生右手放在病人脐右侧腹部再按上述方法进行触诊。触到肝脏时要注意肝脏的大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤等。腹内包块与腹壁

包块的鉴别图。⑵脾触诊脾脏若明显肿大而位置表浅，用浅部触诊法就可查到。若轻度脾肿大而位置较深，则用双手触诊法。病人仰卧位，两腿稍屈曲，医生左手掌绕过患者腹前方置于病人左腰背部第7〜10肋处，将脾脏从后向前托起，右手平放于骼前上棘水平左前腹上，手掌与肋弓成垂直方向，以稍微弯曲的手指末端轻压向深处，并随着病人腹式呼吸运动，由下向上逐渐向左肋缘下触摸，当患者深吸气时，右手与原位稍向肋缘方向深压，此时左手则向前托起，形成两手互相对压，如有脾肿大，则右手指即可触及脾边缘。若触不到则右手随腹壁的抬起而被动的抬起，并随之向肋缘方移动重复以上触诊过程。若轻度脾肿大而仰卧位不易触到时，可让病人改用右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲。脾脏因重力关系而向下移，易触到轻度脾肿大。触诊脾脏时要注意脾脏的大小、质地、形态、表面情况、压痛、切迹和摩擦感等。⑶胆囊触诊：胆囊触诊可用单手触诊，其方法与肝脏触诊法相同。正常胆囊触不到。⑷肾触诊：肾脏触诊一般用双手触诊法。让病人采取仰卧位或站立位，触诊右肾时，医生左手平放于病人右后腰肾区部，其右手放在右季肋部，以微屈的指端置于右肋缘下方，随病人腹式呼吸运动将右手逐渐压向腹腔深部，同时用左手将病人右侧腰部托向前方，当两手指相互配合触诊时即可触及肾脏，若触不到时，可让病人深吸气，肾脏随深吸气下移较易触到。触诊左肾时，医生左手自病人的胸前绕过，放于左腰肾区部向前托起，右手放在左季肋部，指端置于左侧肋弓下，触诊方法同右肾触诊。正常人肾一般不易触及，有时可触到右肾下极。身材瘦长者，肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易触到。如能在双手间挟住肾脏，患者常有酸痛或类似恶心的不适感。肾和尿路疾病的压痛点：①季肋点（前肾点）位于第十肋前端，为肾盂位置。②上输尿管点在脐水平线上腹直肌外缘。③中输尿管点在骼前上棘水平线上腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄部。④肋脊点位于第12肋骨下缘和脊椎横突所构成的点，又称肋脊角。为肾脏位置。⑤肋腰点第12肋骨下缘与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰角。为肾盂位置。⑸膀胱触诊常采用单手滑行触诊法。医师立于右侧，以左手自脐水平向耻骨方向触诊。膀胱充盈时可触到囊状的膀胱，轻压时有尿意，空虚时不能触及。⑹胰触诊胰位于腹膜后，位置较深，正常胰柔软，不能触到。腹部包块诊断的注意事项⑴位置某些位置的包块常来源于该部的脏器。此外，还应注意所触包块与腹壁和皮肤的关系。腹内包块和腹壁上的包块均可引起腹部局限性膨隆。两者的鉴别方法是：让患者仰卧，两手托头，下肢伸直，从仰卧位作起坐动作，使腹壁肌肉紧张，如被收缩变硬的腹肌将包块托起，包块变得更明显，说明包块是在腹壁上；如变得看不清或消失，说明包块来自腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。⑵大小凡触及的包块均应用尺测量其上下、左右和前后径，明确大小，以便于动态观察。为了形象化，也可以用公认实物作比喻，如拳头、鸡蛋、核桃、蚕豆大等。巨大包块多发生于卵巢、肾、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多。腹膜后淋巴结结核和肿瘤也可很大。胃肠道肿物很少超过其内腔横径，因为未达横径长度就已出现了梗阻。肿块大小变异不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、充气的肠袢引起。⑶形态腹部包块的形态对判断病因具有一定意义。圆形且表面光滑的包块多为良性，以囊肿或淋巴结居多。形态不规则表面凸凹不平且坚硬肿块，应多考虑恶性肿瘤、炎性肿物或结核性包块；长条形肿块多为肠道病变（肠梗阻、肠套叠、肠扭转或巨结肠等）；短时间内形态多变者，多为蛔虫团或肠套叠。伴有搏动者常见于动脉瘤或由于压在动脉上的肿块或肿大的脏器传导而来；随体位改变而明显移动者，可能为游走肿大的肾或脾，以及带蒂的肿块、大网膜或肠系膜上的肿物等;腹壁或腹膜后的肿块不随体位改变而移动；隔下脏器或肿物可随呼吸运动移位；腹白线、脐或腹股沟及手术瘢痕处出现局限性包块，在卧位后消失者则可见于各相应部位的疝。肿大的脾可有明显切迹呈果酱面包形。⑷质地包块若为实质性的，其质地可能柔韧。中等硬或坚硬者见于肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌、回盲部结核等。包块若为囊性，质地柔软，见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。⑸压痛炎性包块有明显压痛。如位于右下腹的包块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核或克隆病等。与脏器有关的肿瘤压痛反而轻微或不明显。⑹