ICU临床抢救经验分享

ICU临床抢救经验分享第1页/共44页一.大、中、小抢救的概念？二.如何快速识别患者的急危重状态？三.急危重状态的处理策略四.CPR的抢救记录书写需要注意什么？今天我们一起分享的内容第2页/共44页我们先做做选择题

患者女性，83岁，活动时胸闷、胸痛6年余，加重2小时入院。查体：BP120/76mmHg，P：102次/分，R:25次/分，端坐呼吸，双肺广泛干湿啰音，心脏听诊未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。心肌酶谱升高，心电图示：V1-V5导联Q波形成，ST段抬高。

1.患者初步诊断？A晕厥B心脏破裂C心肌梗死D肺栓塞E心功能不全F急性心肌炎第3页/共44页

患者为老年女性，平时有劳力性胸闷、胸痛病史，本次加重，入院查心肌酶谱升高，心电图提示广泛前壁心肌梗死，诊断明确。本次端坐呼吸，双肺广泛干湿啰音，存在心功能不全，故选C、E。急性心肌炎多见于年轻人，有明确感染史。第4页/共44页

入院时可选用的药物有A阿司匹林B氯吡格雷（波立维）C阿托伐他汀钙（立普妥）D单硝酸异山梨酯缓释片E美托洛尔F奥美拉唑第5页/共44页

患者入院第2天突发胸痛加剧，血压测不出，进而意识丧失，经抢救无效死亡。患者出现心跳骤停时可能的心电图表现为

（）

A心房颤动B心室颤动C窦性心动过缓D无脉性室性心动过速E无脉电活动F心室静止第6页/共44页心电图的变化：室颤-无脉性室性心动过速-无脉电活动-心室静止第7页/共44页

出现心搏骤停后应采取的急救措施为A持续胸外心脏按压B人工呼吸（简易呼吸球囊）C气管插管D电除颤E建立静脉通路F抗生素答案？此次抢救为（）抢救？第8页/共44页一、按大、中、小抢救规模进行分类。

1.大抢救：呼吸心跳骤停须行心肺脑复苏术的情况，应用高级生命支持（除颤仪+有创机械通气等），团队配合进行标准化救治。第9页/共44页这些面孔曾经都应该进行过大抢救第10页/共44页

2.中抢救：未出现呼吸心跳骤停，单独应用高级生命支持【除颤仪和（或）有创机械通气】即可纠正的危重情况。通过日常工作观察，此种情况在我院多见于：（1）大咯血后窒息（2）意识障碍、呼吸不规则（节律、频率）(3)严重低氧血症和（或）二氧化碳潴留（4）呛咳反射欠佳，自主排痰能力差且气道内痰多的情况（5）严重的血液动力学不稳定（如各型休克失代偿期、心脏泵衰竭等）。第11页/共44页机械通气的适应症：呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼衰经常规治疗无效且继续发展者，均应接受机械通气治疗。PaCO2>50～60mmHg，且有继续升高趋势，或出现精神症状者呛咳反射欠佳，自主排痰能力差且气道内痰多的情况潮气量<正常的1/3自主呼吸频率>正常的3倍或<1/3关键在于结合患者病情与临床经验综合判断！

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3.小抢救：通过一般治疗手段（一般不需不动用大型医疗仪器）就可以纠正的危重状态。通过日常工作观察，此种情况在我院多见于（按会诊的数量降序）：（1）单纯急性左心衰（2）意识清醒、自主排痰能力佳的慢性呼吸衰竭患者的急性发作（3）电解质紊乱，酸碱平衡失调如：低钾血症等(4)稀释性凝血功能障碍（5）血液动力学稳定的快速性心律失常，如：慢性房颤急性发作、室上性心动过速、尖端扭转性室速等（6）高血压急症（7）急性低血糖反应（8）糖尿病酮症酸中毒（9）糖尿病高渗性昏迷。（10）张力性气胸（11）其它较为少见的外科情况。

第13页/共44页二、如何快速识别患者的急危重状态？第14页/共44页1.急危重症通常指病人的脏器功能衰竭；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。第15页/共44页2．有生命危险的急危重症五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.C1：Cardiopalmus心悸或者

C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）第16页/共44页3.急危重症的快速识别要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症。第17页/共44页（1）、体温（T）：正常值为36~37℃；体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。第18页/共44页（2）、脉搏（P）：正常60~100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。第19页/共44页（3）、呼吸（R）：正常16~20次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿啰音。第20页/共44页（4）、血压（BP）：正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；第21页/共44页（5）、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。第22页/共44页（6）、瞳孔（A）：正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。第23页/共44页（7）、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。第24页/共44页（8）、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。第25页/共44页三、急危重状态的处理策略第26页/共44页急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗第27页/共44页1、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！第28页/共44页患者病情按轻重缓急分为五类（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）

—端坐体位

—立即开放气道

—给予有效吸氧第29页/共44页（2）先“开枪”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）

—立即彻底止血

—建立静脉通路

—快速补液扩容第30页/共44页（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—端坐体位

—有效吸氧

—建立静脉通路第31页/共44页（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）

—开放气道

—有效吸氧

—建立静脉通路第32页/共44页（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）

—立即呼救、仰卧位

—尽快徒手心肺复苏

—电击除颤+复苏药物第33页/共44页2、最基本的五项急救首要措施

——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液第（6）项您觉得应该是什么？第34页/共44页救治策略

及时，有效！！

救命第一

保护器官第二

恢复功能第三

反复评估！！！第35页/共44页※抓主要矛盾：一切次要矛盾迎刃而解※主要矛盾不突出时：尽量趋利避害，

获最大利益※将风险降至最低第36页/共44页四、CPR的抢救记录书写需要注意什么？第37页/共44页第38页/共44页ICU大抢救记录

2013-03-0507:36患者经急诊送入ICU，意识（朦胧），呼吸困难,（鼻导管）吸氧，8L/minSPO2:80%,血压：70/35mmHg,四肢厥冷，皮肤苍白，大汗淋漓，颈软，双肺布满干湿啰音,P2亢进，奔马律，心率：200次/分，立即给予该患气管插管呼吸机辅助呼吸、重症监护、强心、抗休克、输液、急检血气分析、中心静脉穿刺等处置；

07:55该患呼吸心跳骤停，心电监护示：心脏无脉性电活动、心率：20次/分；大动脉搏动未触及，SPO2:60%、血压测不出、双瞳孔散大固定、皮肤出现花斑。立即给予该患持续胸外心脏按压，心肺复苏术（电除颤使用）。肾上腺素1mg及阿托品0.5mg每三分钟静注一次，给予该患5%碳酸氢钠50毫升静脉注射；（2010年后指南不再推荐使用阿托品）

该患于08:30心电监护呈一条直线，血氧测不出，血压测不出，双侧瞳孔散大超过7mm，未闻及心音及动脉搏动，抢救时间超过30分钟，患者生物学死亡。参加抢救人员：。第39页/共44页何时停止CPR（院内）

在常温下持续心肺复苏术超过30分钟，检查病人仍无反应、无呼吸、无心音、瞳孔无回缩、心电图连续描图仍然呈一条直线