我国前列腺癌诊治指导建议

中国前列腺癌诊治指南我国前列腺癌诊治指导建议第1页PC诊治指南——诊疗篇我国前列腺癌诊治指导建议第2页DREB-超结节PSA升高穿刺：为防止对分期影响，穿刺前行MRI>50岁有排尿障碍男性行PSA筛查。＞45岁有家族史PSA，DRE检验PSA升高患者诊疗步骤穿刺阳性分期前列腺癌诊疗流程我国前列腺癌诊治指导建议第3页DRE或TRUS有结节异常者活检活检阳性前列腺癌非经典增生或高级别PIN者三个月后活检，活检前复查PSAPSA<4ng/ml活检阴性者每3个月复查PSA、DRE及TRUS,需要时再活检前列腺结节处理我国前列腺癌诊治指导建议第4页PSA4-10ng/mlDRE或TRUS异常者活检活检阳性前列腺癌非经典增生或高级别PIN者1-3月后活检，活检前复查PSADRE或TRUS正常者 F/T、PSAD，PSAV都正常者，每三月复查上述指标。有异常者活检F/T、PSAD、PSAV只要一项异常者就要活检活检阳性前列腺癌非经典增生或高级别PIN者1-3月后再活检活检阴性者每三月复查PSA、DRE,TRUS，3个月后再活检活检阴性者三月复查F/T、PSAD、PSAV,PSA、DRE，有异常再活检PSA升高诊疗步骤正常值:f/tPSA＞0.16PSAD＜0.15PSAV＜0.75ng/ml我国前列腺癌诊治指导建议第5页活检阳性前列腺癌非经典增生或低级别PIN者1-3月后再活检(连续两次病理阴性,3个月后复查PSA，依据PSA改变可屡次穿刺)穿刺活检PSA>10ng/ml活检阴性者每个月复查PSA，DRE，1-3月后再活检PSA升高诊疗步骤我国前列腺癌诊治指导建议第6页前列腺癌分期

前列腺癌TNM分期（AJCC，年）

前列腺癌分期方法：

DRE穿刺活检阳性针数和部位MRI、CT骨扫描淋巴结切除活检PSA（帮助分期）我国前列腺癌诊治指导建议第7页前列腺癌病理分级GleasonScore(Gleason评分)系统依据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ级分化良好，Ⅴ级分化差Gleason评分计算：主要分级区+次要分级区我国前列腺癌诊治指导建议第8页PC诊治指南——治疗篇我国前列腺癌诊治指导建议第9页 低危中危高危PSA(ng/mg) 41010.120>20GS ≤6 7810Stage ≤T2aT2b≥T2c

将PC分为高、中、低危，方便指导治疗和判断预后前列腺癌危险原因分析我国前列腺癌诊治指导建议第10页高危病人筛选PSA>20 <20HighriskGS810 ≤7Stage>T3a≤T2cIntermediate,lowrisk我国前列腺癌诊治指导建议第11页低危、中危前列腺癌治疗(Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7)我国前列腺癌诊治指导建议第12页低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7

观察等候治疗(WatchfulWaiting)

根治手术(Radicalprostatectomy)

内放疗(Brachytherapy)

内分泌治疗(HT)

体外放疗（EBRT）我国前列腺癌诊治指导建议第13页低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7观察等候治疗入选标准：GS≤6，noGSpattern4Positivecore≤3clinicalstage<or=T2PSAlevelwas<or=20Bethesda,MD，USA（NEnglJMed.Sep12;347(11):790-6）（JUrol.Mar;171(3):1111-6）sextantbiopsydefinedas≤3.0mminvolvementbytumorin1biopsycorelackingGleasonpattern4or5.PSA≤7EuropeanRandomizedScreeningstudyforProstateCancer（Cancer.Feb15;103(4):708-16）我国前列腺癌诊治指导建议第14页

低危前列腺癌和预期寿命短患者Stage≤T2a,PSA＜10,GS≤6

晚期前列腺癌治疗并发症和风险大于延长寿命低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7观察等候治疗国内教授共识：对临床局灶性前列腺癌（如选择等候观察治疗）患者必须了解并接收局部进展和转移危险。我国前列腺癌诊治指导建议第15页

3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间

PSA、DRE、

必要时复查BS、MRI等影象学进展者转为其它治疗观察等候治疗观察指标：低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7Others：Erectiledysfunction

urinaryleakageurinaryobstructionprevalenceofanxietyprevalenceofdepressionwell-being我国前列腺癌诊治指导建议第16页禁忌症：严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命＜10年根治性手术(RP)低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7适应症：低危、中危PC预期寿命＞10年我国前列腺癌诊治指导建议第17页手术方法：

经耻骨后前列腺癌根治术

腹腔镜前列腺癌根治术(经腹膜外和腹腔)

手术入路、切除范围、淋巴结清扫等

保护神经血管束——可选择术中发觉肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌手术时机

有些人提议穿刺后6～8周，TUR-P后12周低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7我国前列腺癌诊治指导建议第18页低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7内放疗(BT)适应症：

单纯BT：低危、中危PC(Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7)

BT+EBRT:Stage≤T2b,PSA＞20orGS＞7

NHT+BT:前列腺体积＞60ml我国前列腺癌诊治指导建议第19页禁忌症：

预计生存期少于5年。

TURP后缺损较大或预后不佳。

普通情况差。

有远处转移。相对禁忌症：

腺体大于60ml。

既往有TURP史。

中叶突出。

严重糖尿病。

屡次盆腔放疗及手术史。内放疗(BT)我国前列腺癌诊治指导建议第20页近距离照射技术和标准：

经直肠超声确定前列腺体积，描绘前列腺轮廓和横断面来制订治疗计划，包含种植针位置、粒子数量和活度等

前列腺靶区处方剂量应包含前列腺及其周围3~8mm范围因以前列腺靶区大约是实际前列腺体积1.75倍粒子值入后剂量学评定

种植后4周行CT剂量评定

发觉有低剂量区，应及时补充再植粒子

发觉大范围低剂量区，则能够考虑行外放疗内放疗(BT)我国前列腺癌诊治指导建议第21页体外放疗（EBRT）高龄、预期寿命＜10年低危、中危PC可达根治性放疗目标低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7我国前列腺癌诊治指导建议第22页低危、中危PC治疗Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7内分泌治疗(HT)预期寿命＜10年严重疾病不能耐受手术方法：

单纯去势药品去势或手术去势

去势+抗雄

间歇内分泌治疗

连续内分泌治疗我国前列腺癌诊治指导建议第23页高危前列腺癌治疗(Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10)我国前列腺癌诊治指导建议第24页

复发前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治疗Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10依据分期将高危前列腺癌分组：

局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS>8

局部进展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0

转移前列腺癌（MetastasisPC)高危前列腺癌治疗我国前列腺癌诊治指导建议第25页联合治疗

根治术+辅助内分泌治疗（RP+AHT）

新辅助内分泌治疗+根治术（NHT+RP）

内放疗+辅助内分泌治疗（BT+AHT）局限高危前列腺癌治疗（T1cT2c，PSA>20或GS>8)高危前列腺癌治疗我国前列腺癌诊治指导建议第26页局限高危前列腺癌治疗（T1cT2c，PSA>20或GS>8)高危前列腺癌治疗LocalizednewlyDiagnosedhighriskPCRandomizedRPHT+CHTRPRPRandomizedProgressionObservationHTHT+CHTProgressionHTHT+CHTProgressionHarvardMedicalSchool,Boston,Massachusetts,USATheOncologist;10(suppl2):18–22Clinicaltrial我国前列腺癌诊治指导建议第27页临床T3期(cT3):符合其它根治条件局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)根治性治疗？高危前列腺癌治疗我国前列腺癌诊治指导建议第28页Long-TermOutcomeFollowingRadicalProstatectomyinMenwithClinicalT3ProstatecancerBrettSCarver*,FernandoJBianco,Jr,PeterTScardino,JamesAEastham,NewYork,NY

AUAAbstractNo.662高危前列腺癌治疗我国前列腺癌诊治指导建议第29页1983-年5182例前列腺癌根治其中176例为cT3期64例（36%）NHT+RP112例（64%）RP局部进展前列腺癌治疗（cT3）AUAAbstractNo.662高危前列腺癌治疗平均随访6.4年

92(52%)例无复发

预计10年无复发约44%对cT3期前列腺癌进行NHT+RP与T2效果相同我国前列腺癌诊治指导建议第30页Radicalprostatectomyforclinicallyadvanced(cT3)prostatecancerinthePSAera:15-yearoutcomesJohnFWardetal.Rochester,MN

BJUint.,95(6):751-6高危前列腺癌治疗我国前列腺癌诊治指导建议第31页局部进展前列腺癌治疗（cT3）1987-1997年5,652前列腺癌根治术其中842例cT3术后病理证实1/4过分诊疗(cT2)78%病人给予辅助或补救治疗高危前列腺癌治疗BJUint.,95(6):751-6我国前列腺癌诊治指导建议第32页局部进展前列腺癌治疗（cT3）中位随访10.3年(1月～16.7年)

肿瘤特异生存率： 5年95%，10年90%，15年79%

并发症和尿控率： cT3组与cT2组无差异高危前列腺癌治疗BJUint.,95(6):751-6我国前列腺癌诊治指导建议第33页作者们认为：根治术对cT3期前列腺癌肿瘤控制效果和生存率，以及并发症发生率与cT2期前列腺癌相同。新辅助治疗能提升疗效局部进展前列腺癌治疗（cT3）高危前列腺癌治疗我国前列腺癌诊治指导建议第34页局部进展前列腺癌治疗（cT3）高危前列腺癌治疗国内教授共识:新辅助治疗+根治性治疗(可选择)我国前列腺癌诊治指导建议第35页新辅助治疗+根治性治疗:cT2c~cT3高危前列腺癌治疗

新辅助内分泌治疗+根治术（NHT+RP）

新辅助化疗、内分泌+根治术（NCHT+RP）

新辅助化疗+根治术（NCT+RP）

新辅助治疗+根治性放疗(NHT+RTorEBRT)局部进展前列腺癌治疗（cT3）新辅助治疗期限(3个月、6个月、9个月？)（CUOGP95A、UBC、ClevelandClinic）3个月与8个月比较研究我国前列腺癌诊治指导建议第36页我国前列腺癌诊治指导建议第37页我国前列腺癌诊治指导建议第38页我国前列腺癌诊治指导建议第39页切缘阳性率： 3个月23%vs8个月12%（P=0.0106)3个月与8个月比较研究结果（CUOGP95A、UBC、ClevelandClinic）总生存率： 3月与8月无差异生存率：PSA＞20ng/ml 8月优于3月我国前列腺癌诊治指导建议第40页根治术切缘阳性：

辅助内分泌治疗（RP+HT）

辅助体外放疗（RP+XRT）高危前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗（cT3）我国前列腺癌诊治指导建议第41页辅助内分泌治疗(AHT)：

适应症：

根治术后病理切缘阳性

术后病理淋巴结阳性(pN+)

术后病理证实为T3期

T2，伴高危原因(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)治疗时机：

文件报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限：

依据病理分期、副作用和患者经济情况而定局部进展前列腺癌治疗（cT3）高危前列腺癌治疗我国前列腺癌诊治指导建议第42页

内分泌治疗（HT）

体外放疗+内分泌治疗（XRT+HT）局部进展前列腺癌治疗（T3~T4）高危前列腺癌治疗我国前列腺癌诊治指导建议第43页局部进展前列腺癌治疗（T3~T4）内分泌治疗去势治疗(Castration)

手术去势

药品去势：LHRH-a，前2周加用抗雄药品

雌激素治疗：下调LHRH分泌，抑制雄激素活性，抑制睾丸Leydig细胞功效

我国前列腺癌诊治指导建议第44页最大程度雄激素阻断(MAB)：

方法：LHRHa+抗雄药品局部进展前列腺癌治疗（T3~T4）内分泌治疗间歇内分泌治疗(IHT)：

适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发

IHT治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa

停药标准：PSA≤0.02ng/ml，维持3-6月

重新开始治疗标准：PSA＞4ng/ml我国前列腺癌诊治指导建议第45页体外放疗放疗剂量：依据不一样临床分期推荐不一样照射剂量最小照射剂量：64～72Gy依据PSA、GS等调整照射剂量体外放疗照射范围和技术：三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（IMRT）降低正常组织器官照射，提升肿瘤局部照射

局部进展前列腺癌治疗（T3~T4）我国前列腺癌诊治指导建议第46页淋巴结转移治疗

早期内分泌治疗观察等候？转移前列腺癌治疗早期内分泌治疗

药品去势（LHRHa）或手术去势药品或手术去势+抗雄激素（MAB或CAB）预防内分泌治疗引发骨丢失（双磷酸盐、钙、VD）高危前列腺癌治疗

放疗，放射性核素治疗

镇痛治疗

双膦酸盐(zoledronicacid,Zometa)降低骨相关事件发生率(SRE)骨转移治疗我国前列腺癌诊治指导建议第47页我国前列腺癌诊治指导建议第48页PC诊治指南——随访篇我国前列腺癌诊治指导建议第49页治愈性治疗后随访随访项目：

PSA、DRE：作为常规随访指标

CT、MRI：无症状不作常规随访检验

经直肠B超和活检：可疑局部复发者治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗随访方案：

第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功效等

2年内每3月随访一次

2年后每6月随访一次

5年后每年随访一次

对高危PC患者可缩短随访间隔我国前列腺癌诊治指导建议第50页内分泌治疗后随访随访项目：

PSA：作为常规随访指标

肌苷，血红蛋白，肝功监测

骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检验PSA升高、骨痛时检验

B超和胸片：必要时检验随访时机：

PSA：每3～6月随访一次对M1、治疗依从性差者更严密随访

抗雄激素治疗：前3月每个月查肝功，后每3月查肝功我国前列腺癌诊治指导建议第51页治愈性治疗后复发诊治篇

根治性前列腺切除术后复发诊治

根治性放射治疗后复发诊治我国前列腺癌诊治指导建议第52页生化复发评定：血清PSA水平连续两次≥0.2ng/ml定义为生化复发

根治术后复发诊治临床复发评定：

PSA生化复发

DRE：结节

B超和活检：前列腺结节时活检

骨扫描和CT：骨痛，PSA＞20ng/ml临床复发情况评定：

局部复发

区域淋巴结转移

远处转移我国前列腺癌诊治指导建议第53页根治术后复发治疗

等候观察治疗：适应于低危患者，生化复发早期挽救性放射治疗：预期寿命＞10年身体普通情况好生化复发，无临床复发或转移临床局部复发

内分泌治疗区域淋巴结或远处转移术前PSA>20ng/ml、Gleason评分＞7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯

根治术后复发诊治我国前列腺癌诊治指导建议第54页放射治疗后复发诊治生化复发评定：放疗后PSA值降至最低点后连续3次PSA升高定义为生化复发

临床复发评定：生化复发骨扫描、CT/MRI检验阳性临床复发情况评定：局部复发区域淋巴结转移远处转移我国前列腺癌诊治指导建议第55页放射治疗后复发诊治放射治疗后复发治疗等候观察治疗：适应于低危患者，生化复发早期，发展迟缓挽救性根治术：适应症：预期寿命＞10年临