常见血液品种的临床应用与限制性输血

1•

输血风险2•

常用血液成分3•

科学合理输血1输血风险2

人为错误

细菌污染血小板制品！

枸橼酸中毒

电解质紊乱

输血相关循环超负荷，TACO

输血相关铁超负荷，TRIOL——含铁血黄素沉着症

1g

Hb含3.4mg铁，生理需要量1-2mg/d

铁代谢“密闭性”，肠道丢失1mg/d，皮肤脱屑丢失1mg/d输血风险3

免疫反应RBC

急性溶血反应

迟发型溶血反应

RBC输注无效WBC

非溶血性发热反应，FNHTR

同种免疫

免疫调制——术后感染、肿瘤复发

输血相关移植物抗宿主病，TA-GVHD

血小板输注无效，PTR

免疫反应PLTPTR

输血后紫癜,PTP

输血相关急性肺损伤，TRALI

血浆

过敏反应TRALI输血风险5

传播病毒HBV、HCV、HIV(ELISA，NAT

风险已极低)WNV、vCJD

virus、SARS-Co

virus、

Dengue

virus、

Ebola

virus、ZIKA

virusRift

Valley

fever

virus、Simian

foamy

virus、

XMRV、Chikungunyavirus

、

Crimean-Congo

hemorrhagic

fever

virus

传播螺旋体、原虫、寄生虫

梅毒疟疾、babesia

南美锥虫没有血液是最不安全的不输血是最安全的/1L0/1e1

ss

Blood,

Less

R王is同k显s,

Better

outcomes.输血传播疾病已不是主要风险

输血行为本身已成为主要风险WHO输血前十问Question

1我希望患者临床状况得到怎样的改善？Question

2我能使患者失血减少至最少以减少输血需求吗？Question

3输血前我是否给予了患者应有的其他治疗？Question

4患者输血的具体临床或实验室指征是什么？Question

5输注现有血液制品传播疾病的风险有多大？6WHO输血前十问Question

6该患者输血的益处多于风险吗？Question

7如不能及时得到血液，有什么其他措施可供选择？Question

8如发生急性输血反应，有能力监测并立即作出反应吗？Question

9我是否已在病历和输血申请单中记录了输血决定和理由？Question

10如果该患者是我自己或我的孩子、亲属，我会接受输血吗？71•输血风险2•常用血液成分3•

科学合理输血8单采（机采）血液成分

单采血小板，是用血细胞分离机采集的血小板，然后悬浮

在约

200ml

血浆中，

血小板数≥

2.5×1011

个(

西方国家为≥3.0×1011)，红细胞和白细胞污染率极低。白细胞＜5×106为去白单采血小板

浓缩血小板&混合浓缩血小板

洗涤血小板？没有国标20全血分离的血液成分

其他成分血均来自全血，首先过滤掉99.9%以上白细胞，为去白细胞

全血；去白全血分离出红细胞和血浆，红细胞加入添加剂悬浮即去白

悬浮红细胞，分离的血浆自采集到冰冻如在6~8h

(新国标为18h)内直接冰冻即为新鲜冰冻血浆，超过上述时限冰冻则为冰冻血浆①；如冰冻前加入亚甲蓝光照处理再冰冻即为病毒灭活(新鲜)冰冻血浆21王同显全血分离的血液成分

去白全血或去白悬浮红细胞用生

理盐水洗涤后用生理盐水或红细

胞添加剂悬浮是洗涤红细胞，去

白全血分离出的血浆冷冻后亦为

冰冻血浆②

新鲜冰冻血浆0~4℃融化提出的

冷沉淀物即为冷沉淀凝血因子，

分离出的上清液为冷上清(我国亦称为冰冻血浆③)22全血分离的血液成分

冰冻红细胞是6日内的去白全血或去白悬浮红细胞分离出红细

胞，加入一定量甘油快速冷冻

后-65℃以下保存；快速融化并

用特定方法洗涤去除甘油，然

后悬浮于生理盐水，称为冰冻

解冻去甘油红细胞

上述细胞成分血经25Gy γ-射线照射则为辐照XXX231

•

输血风险2•

血液成分制备3•

科学合理输血常见的不合理用血

人情血、营养血、保险血、安慰血

输血适应症掌握不合理

失血丢失全血必输全血(RBC+血浆)

血浆扩容、补充白蛋白、营养、提高机体免疫力

大失血止血、纠正凝血功能不力，只注重RBC输注

术前已经备血，术中术后不需要也得输14现代输血理念的发展15全血输血成分输血限制性

输血患者血液管理20世纪90年代尚未充分认识发达国家20世纪70年代

20世纪90年代

21世纪初期我国全血输注16

“全血”并不全

保养液、保存条件针对RBC设计

WBC、PLT、不稳定凝血因子活性降低乃至消失粒细胞8h，PLT12h，Fv、FVIII24h

保存损伤RBC、PLT功能损害

细胞碎片

变性蛋白

失血丢失全血并非一定输全血，何况所谓“全血”并非真正全血成分输血17定义

将全血分离、制备成各种高浓度、高纯度的血液成分制品，根据病情需要有针对性地输注不同的血液成分优越性

高效

安全

易于保存

节约血液资源开放性输血vs.限制性输血18开放性输血(Liberal

Transfusion)

缺什么补什么

缺多少补多少限制性输血(Restrictive

Transfusion)

根据患者病情

按限定的输血适应证和指征输注相应的血液成分

达到预期血液学指标

限制性输血

≠

限制输血！11Restrictive

Transfusion19•

病情稳定住院患者应遵循限制性输血策略(70-80g/L)(强推荐，高质量证据)推荐1推荐2推荐3推荐4•

心血管疾病住院患者伴有症状或Hb≤80g/L时如考虑输血应遵循限制性输血策略(弱推荐，中等质量证据)•

血液动力学稳定的急性冠脉综合征住院患者不推荐也不反对限制性或开放性输血策略(不确定推荐，极低质量证据)•

输血决策应根据患者症状和Hb综合考虑(弱推荐，低质量证据)0/11 31多中心随机对照临床研究——ICU患者方法：838例入ICU72hr内Hb＜90g/L患者随机分为限制性输血组和开放性输血组418例Hb

＜70g/L，输RC维持Hb

70~90g/L；420例＜100g/L，输RC维持Hb100~120g/L结论：RC限制性输注较开放性输注同样有效，除了急性心梗和不稳定型心绞痛甚至优于后者2017/10/1121系统回顾：1966~2013年MEDLINE数据库资料，重症出血患者限制性输血(70g/L)明显降低心脏事件、再次出血和死亡发生率2017/10/1122中重度颅脑损伤患者，限制组：Hb＜70，维持70~90g/L；开放组：Hb＜100，维持100~120g/L。开放组死亡率并无明显改善2017/10/1123老年髋关节置换术后，限制组维持Hb80~100g/L，开放组维持Hb＞100g/L。限制性输血对术后精神障碍发生率无明显影响2017/10/1124红细胞输注

可供选择的红细胞制品

红细胞输注的适应症及指征

红细胞输注剂量

红细胞输注效果的评估25红细胞制品

浓缩红细胞(已不供应)

添加剂红细胞

or悬浮红细胞(已不供应)

去白(细胞)悬浮红细胞(最常用)

洗涤红细胞(主要用于血浆蛋白过敏)

辐照红细胞(预防TA-GVHD)

冰冻红细胞(多为Rh阴性)

去白(细胞)全血26红细胞输注适应症27

因Hb水平降低导致的血液向组织供氧不足——满足生理需要原则，而不是将Hb提高到正常水平！

急性失血

慢性贫血

个体化原则

年龄

贫血发生急缓

心肺代偿能力

颅脑损伤、脑水肿

等手术及创伤红细胞输注28

红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或

低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用

血红蛋白＞100g/L，可以不输

血红蛋白＜70g/L，应考虑输

血红蛋白在70~100g/L

之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定——《临床输血技术规范》

附件三手术及创伤输血指南英国急性失血红细胞输注指征29——

British

Committee

forStandardsinHaematology(BCSH)《Guidelines

fortheClinicalUse

ofRedCell

Transfusions》估计失血量＜750ml750-1500ml1500-2000ml＞2000ml占全身血量比例＜15%15-30%30-40%＞40%RBC输注指征——/＋±＋说明除非原有贫

输晶体液、胶晶体液、胶体晶体液、

胶体

血

or

严重心

体液；一般不液快速扩容；液快速扩容；肺疾患不能

需

输

RBC

，可

能

需

要

输输注RBC代偿除非原有贫血RBC严重心肺疾患or继续失血慢性贫血红细胞输注

红细胞用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注30——《临床输血技术规范》附件四

内科输血指南慢性贫血红细胞输注指征及剂量31

指征：Hb<60g/L，且短期内无法去除病因

用量计算：Wt×V×(期望Hb值－输注前Hb

值)输注红细胞单位数=每单位红细胞Hb总量注：Wt 患者体重(Kg)V 每公斤体重的血容量，成人0.07L/Kg，婴幼儿0.08L/Kg举 例男性成人贫血患者，体重70Kg，Hb为50g/L。欲输注32RBC期望Hb值达到的80g/L70kg×7%×(80-50)g/L红细胞输注量=≈

6U24g/U该患者应输200ml全血制备的红细胞制品

6U70kg×7%=血容量(L)；24g=1U红细胞的Hb含量，即120g/L×200ml

简单估计：一般体重患者，每单位

RBC可提升Hb

5g/L，或每2单位

RBC可提升

Hb

10g/L红细胞输注疗效的评估33

输注红细胞后24小时复查Hb值，计算血红蛋白恢复率Wt×V×

(输血后Hb值－输血前Hb值)血红蛋白恢复率＝ ×100％输入Hb总量

疗效评估– 血红蛋白恢复率>80%– 血红蛋白恢复率>50-79%– 血红蛋白恢复率20－49％– 血红蛋白恢复率<20％

举例70×7%×(75-50)显效有效效果不佳无效=85% 判定显效24×6洗涤红细胞34

采用特定方法将保存期内的全血、悬浮红细胞用大量等渗溶液洗涤，去除几乎所有血浆成分和部分非红细胞成分，并将红细胞悬浮在氯化钠注射液或红细胞添加剂中制成的红细胞成分——《全血及成分血质量要求GB18469-2012》质控项目要求血红蛋白含量来源于200ml全血≥18g来源于300ml全血≥27g(回收率≥75%)来源于400ml全血≥36g上清蛋白质含量来源于200ml全血＜0.5g来源于300ml全血＜0.75g(去除率＞97.5%)来源于400ml全血＜1.0g洗涤红细胞与去白悬浮红细胞35

去白悬浮红细胞保存期35d；洗涤红细胞开放性制备者保存期24h，密闭制备者可保存7d(生理盐水悬浮)~14d(红细胞添加剂悬浮)

青岛市中心血站采用密闭制备方法洗涤RBC去白悬浮RBCRBC回收率≥75%＞90%WBC去除率≥99.9%99.9%血浆蛋白去除率＞97.5%－血小板输注可供选择的血小板制品血小板输注适应症及指征血小板输注剂量血小板输注无效及其处理36血小板制品37

单供者(单采、机采)血小板

手工血小板(目前国内供应较少)

多人份混合血小板(欧洲多用)

少白(细胞)机采血小板

辐照血小板(预防TA-GVHD)

冷冻血小板(仅用于治疗性输注，青岛中心血站不供应)血小板输注适应症38血小板数量减少

生成障碍

消耗增多

丢失血小板功能异常

先天性

获得性

药物性

尿毒症

自身免疫性疾病等血小板输注适应症39

治疗性输注

因血小板减少或功能异常引起的出血

预防性输注

血小板减少或功能异常，尚未出血，但出血风险很大

近年来分歧很大Y

or

N

阈值手术及创伤血小板输注40

血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现

血小板计数＞100×109/L，可以不输

血小板计数＜50×109/L，应考虑输

血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定

如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制——《临床输血技术规范》附件三

手术及创伤输血指南内科血小板输注41内科输血指南

结合血小板计数和临床出血症状决定是否输注血小板

血小板计数＞50×109/L 一般不需输注

血小板10-50×109/L

根据临床出血情况决定，可考虑输注

血小板计数＜5×109/L 应立即输血小板防止出血

预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量(避免零打碎敲！)——《临床输血技术规范》附件四个体化原则危险因素，适当放宽

发热

感染、败血症

脾肿大

抗血小板药物——目前使用较普遍，充分重视！特殊临床状况，PC维持≥80-100×109/L

侵袭性操作：腰穿、骨穿、置管、内窥镜检查，etc.

颅脑、脊髓损伤

or

手术

眼科手术42常用抗血小板药物特性及逆转药物作用的PLT输注建议43• 血板减少或功能异常——《中国输血杂志》2013；26（1）：87~89阿司匹林氯吡格雷普拉格雷噻氯吡啶潘生丁阿昔单抗依替巴肽替罗非班作用机理小环氧化酶抑制剂ADP受体拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂起效时间数min<24

hr<24

hr4-7

d30min即刻即刻即刻达稳定药效时间数hr3-7d3-5d8-11d3hr数min数min数min半衰期(hr)0.57-8712.513.50.5(血浆)2-3d(受体)2.5(血浆)2-4d(受体)1.5(血浆)2-4d(受体)停药逆转(d)3-555-97712-18hr<4

hr<6

hr出血风险+++++++++++++++++++++PLT减少无罕见不明TTP无真性or假性真性真性一般紧急手术PLT输注不需要1U1U1U不需要不需要不需要不需要神经外

眼科手术或颅内出血PLT输注1U2U2U2U1U1U1U1U择期手术无需等待5d5d7d无需等待无需等待无需等待无需等待血小板输注剂量44输注血小板数＝(期望达到的血小板计数－输注前血小板计数)×

(体重×7~8%)/(2/3)血小板计数为个/L体重×7~8%=血容量(L)2/3：输入体内的血小板约1/3存留于脾脏、肝脏等举例(80×109—50×109)

×

(70×7~8%)/(2/3)=2.2~2.5×10111袋单采血小板≥2.5×1011，1袋足矣(国外≥3.0×1011)

注：1治疗量单采血小板描述为10U是不恰当的血小板输注疗效评估血小板输注回收率45(输注后血小板计数－输注前血小板计数)×Wt×7%PPR=输入血小板总数×F注：

F

血小板通过脾脏后实际进入循环血液的矫正系数脾功能正常者F=0.62无脾患者F=0.91脾肿大患者F=0.23

输注后

1hr PPR>0.60或输注后

24hr PPR>0.50，显效

输注后1hr PPR0.3~0.6或输注后

24hr

PPR0.20~0.50，有效

输注后

1hr PPR<0.3或输注后

24hr PPR<0.20, 无效血小板输注无效的原因及预防46原因

非免疫因素：

脾亢、感染、发热、DIC等

免疫因素

：HLA、血小板特异性抗原、ABO抗原导致的免疫反应预防

严格控制预防性血小板输注

选用单采血小板

选用少白细胞血小板

紫外线照射灭活抗原呈递细胞

自身血小板输注简单记忆方法47

1袋机采血小板能提高多少血小板计数？

[(2.5×1011)

×2/3]/血容量=

[(2.5×1011)

×2/3]/(体重×7~8%)

=提高了多少血小板计数

举例：[(2.5×1011)

×2/3]/(70×7~8%)≈30×109/L

说明：

2/3是因为脾功能正常时，血小板进入体内后约1/3潴留于脾脏，

2/3分布于血液循环

若脾大、脾亢，约2/3潴留于脾脏，

1/3分布于血液循环，约提升血小板计数15~20×109/L

若无脾，几乎全部分布于血液循环(2.5×1011放到5L血容量里，约提升血小板计数50×109/L

还要注意，血小板计数越低，提升血小板计数的能力越差，因为输入的血小板还要去填充血管内皮细胞间隙简单记忆方法48

把血小板计数从A提高到B需要几袋机采血小板？

[(B－A)

×(体重×7~8%)]/[(2.5×1011)

×2/3]=需要多少袋

举例：体重70kg，欲将血小板计数从20×109/L提高到50×109/L

[(50×109/L

－20×109/L)

×

(70×7~8%)]/[(2.5×1011)

×2/3]

≈1

说明：

2/3是因为脾功能正常时，血小板进入体内后约1/3潴留于脾脏，

2/3分布于血液循环

若脾大、脾亢，约2/3潴留于脾脏，

1/3分布于血液循环，约需要1.5~2袋

若无脾，几乎全部分布于血液循环(2.5×1011放到5L血容量里，约0.5~0.6袋血浆输注可供选择的血浆制品

新鲜冰冻血浆

(FFP)

冰冻血浆(FP)

病毒灭活血浆(病原体灭活血浆)

新鲜液体血浆(很少用)49血浆输注适应症50获得性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏血浆置换类提高免疫力、补充营养不是血浆适应症！纠正低蛋白血症的首选制剂是白蛋白！血浆一般不用于扩充血容量血浆输注51

新鲜冰冻血浆用于凝血因子缺乏的患者

PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血

患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后(出血量或输血量相当于患者自身血容量)

病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍

紧急对抗华法令的抗凝血作用——《临床输血技术规范》附件三

手术及创伤输血指南血浆输注52

新鲜冰冻血浆用于各种原因(先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等)引起的各种凝血因子或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表现时输注。一般用量10~15ml/kg

新鲜液体血浆主要用于补充多种凝血因子(特别是FⅧ)缺陷及严重肝病患者。

普通冰冻血浆主要用于补充稳定的凝血因子——《临床输血技术规范》

附件四内科输血指南病毒灭活血浆53

虽然窗口期有所缩短，但仍不能杜绝

血浆病毒灭活方法成熟，全球范围开展；血小板病毒灭活已在欧美等发达国家开展；全血和红细胞病毒灭活方法在研，已有突破窗口期ELISANATHBV5633HCV8222HIV2211血浆病毒灭活方法54湿热法（巴士德法）血浆+保护剂

60℃

10hr有机溶剂/洗涤剂血浆+有机溶剂/洗涤剂

30℃

4hr膜过滤法多层微孔复合材料过滤膜亚甲蓝

光化学法（MB-P）血浆+亚甲蓝 可见光照射MB-P灭活病毒机理55LIGHTMBMB亚甲蓝的安全性56

亚甲蓝是国家药典收录的静脉注射药物，过滤后1000ml病毒灭活血浆残留亚甲蓝0.38mg适应症高铁血红蛋白血症MB常用剂量1~5mg/kg给药途径静脉甲状腺染色血浆病毒灭活1~5mg/kg残留0.38mg/L静脉静脉MB-P对凝血因子的影响57

Ⅸ:CⅧ:CFIB回

收 90

率(%)1008070冷沉淀输注58冷沉淀的组份冷沉淀输注适应症冷沉淀输注剂量冷沉淀59

制备

把从400ml全血中获得的FFP置于0－4℃条件下融化，收集得到的不融部分，约25ml

主要组份及含量F

VIII:C>

80IUvWF>60IU

纤维蛋白原

(FIB)

200－300mg

纤维蛋白稳定因子

(FXIII)>80IU

纤维结合蛋白(Fn)>60mg

曾经标注的80IU是指FVIII活性冷沉淀输注适应症60

先天性凝血因子缺乏

血友病A

血管性血友病(vW病)

获得性凝血因子缺乏

DIC 严重肝病

严重创伤 等…

纤维结合蛋白水平降低

恶性肿瘤

DIC

重症感染 烧伤

严重创伤 大手术

补充纤维蛋白原最可靠冷沉淀输注适应证61

冷沉淀主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需用Ⅷ因子浓缩剂——《临床输血技术规范》冷沉淀输注剂量62

血友病甲轻型FVIII 10IU/Kg中型FVIII 20IU/Kg

重型及小型手术FVIII40IU/Kg(0.5袋/Kg)大型手术FVIIIvWDvWF 10IU/Kg(约0.2袋/Kg)补充纤维蛋白原FII 40~80mg/Kg(0.2~0.4袋/Kg)Fn水平低下患者Fn

15mg/Kg(0.25袋/Kg)50IU/Kg患者血液管理

PBM6320世纪经典输血医学

21世纪循证输血医学以患者为中心It

employs

multiple

strategies

to

bring

about

a

culturalchanges

from

a

blood-product

focus

to

a

patient

focus.以血液成分为中心限制性输血策略 全面患者血液管理Effective

patient

blood

management

means

optimal

useof

blood

products

through

appopriate

standards

andguidelines

that

produce

the

right

unit

of

blood

for

theright

patient

at

the

right

time

under

the

right

conditions.64652017/10/117767WHO的PBM定义68PBM是以患者为中心，采用循证医学证据和系统方法，

使患者管理最优化，输血质量最优化，患者医疗效果最

优化。PBM的目的是通过安全合理使用血液及血液制

品，最大程度降低不必要的血液制品暴露，最终改善患

者转归与预后69SABM的PBM定义70

专业定义：及时采用旨在维持血红蛋白浓度、使止血最佳化和失血最少化的循证医学的内外科观念努力改善患者预后。

一般描述：合理采用安全有效的旨在防止贫血和减少出血的内外科技术努力改善患者预后。71AABB的PBM定义83PBM是采用基于证据的多学科方法使需要输血患者的医疗达到最佳化，涵盖了输血决策过程患者评估和临床管理的所有层面，包括应用恰当的输血指征、使失血最小化和红细胞容量最佳化，