麻醉科评估与准备-南海区人民医院陆立仁

术前评估与准备南海区人民医院麻醉科陆立仁主要目的1.了解与评估患者情况。2.明确手术治疗情况。3.拟订具体麻醉方案。复习病历分析实验室检查访视病人、系统检诊麻醉、手术风险判断术前评估步骤访视病人、系统检诊1.病历复习与实验室检查复习病历外科情况内科情况麻醉情况2.访视病人与系统检查、评估一般情况观察病人的全身情况应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面生命体征体温、血压、脉搏和呼吸术后肺部并发症是围手术期死亡的第二大原因，危险因素有：PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg吸烟史哮喘史支气管肺部并发症呼吸系统术后呼吸功能不全的因素有：肺活量<预计值60%通气储备<70%(FEV1.0/FVC%)<60%或50%FVC<15ml/kg呼吸系统FEV1.0:一秒用力呼气量FEV1.0%=FEV1.0/FVC100%FEV1.0%的意义：考核通气功能损害的程度，以及鉴别阻塞性与限制性通气功能障碍。FEV1.0%正常>=80%，FEV1.0%<70%提示气道阻塞。最大自主通气量：MVV=预计值50%-60%:手术安全MVV<预计值50%:手术有风险MVV<预计值30%:手术禁忌呼吸系统肺部检查观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。简单易行的肺功能估计方法有：胸腔周径法：测量深吸气与深呼气时，胸腔周径的差别，超过4cm以上者吹火柴试验：病人安静后，嘱深吸气，然后张口快速呼气，能将置于15cm远的火柴火吹熄者，提示肺储备功能好屏气试验：病人安静5~10分钟后，嘱深吸气后作屏气，计算其最长的屏气时间。超过30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，对麻醉耐受力差吹气试验：让病人在深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过３秒为正常，超过５秒表明存在阻塞性通气障碍呼吸困难程度：一般分为5级，0级无症状，轻微活动时气急为Ⅲ级，静息也出现呼吸困难为Ⅳ级心功能分级：I级

患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。II级心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。IV级心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。心血管系统超声心动图左室射血分数，即LVEF（LeftVentricularEjectionFractions），是指：每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。正常成人静息状态下，心室舒张期的容积：左心室约为145ml，右心室约为137ml，博出量为60-80ml，把博出量占心室舒张期容积的百分比称为射血分数，一般50%以上属于正常范围，人体安静时的射血分数约为55%~65%。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。EF<50%:中危EF<25%高危心血管系统屏气试验(反映心肺储备功能)>30S正常<20S肺功能不全爬楼梯试验：≥3层,储备好心血管系统最大氧耗量（maximaloxygenconsumption,VO2max)是指在人体进行最大强度的运动，当机体出现无力继续支撑接下来的运动时，所能摄入的氧气含量。作为耐受力的重要选材依据之一，是反映人体有氧运动能力的重要指标。VO2max≥20ml/(min.kg)，肺部并发症少VO2max≤10ml/(min.kg)，死亡率>30%心血管系统6分钟步行试验：在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。测定六分钟步行的距离。如<150m，为重度心功能不全；150~425m，为中度心功能不全；426~550m，为轻度心功能不全。心血管系统六分钟步行禁忌绝对禁忌:（1）不稳定心绞痛；（2）急性心肌梗死。相对禁忌:（1）静息状态心率大于120次/分；（2）高血压大于180/100mmHg；（3）平时需要持续吸氧者。6分钟步行试验：(与VO2max相关发生好)6分钟步行360m≌VO2max=12ml/(min.kg)6分钟步行<660m≌

VO2max<15ml/(min.kg)心血管系统麻醉、手术风险判断分级标准死亡率(%)I体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.06-0.08II心、肺、肝、肾等轻度病变，但代偿健全0.27-0.40III病变严重，功能减低，尚在代偿范围内。体力活动受限，但尚能应付日常工作1.82-4.30IV病变严重，功能代偿不全。丧失日常工作能力，经常面临生命威胁7.80-23.0V病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术非常危险9.40-50.7Ⅵ确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。3.

术前准备胃肠道：成人：禁食12h，禁饮8h（食6h,饮4h

）>3岁的小儿:禁食8h，禁饮2-3h<3岁的小儿:禁食(禁奶)6h，禁饮2-3h一般准备麻醉手术前治疗用药的停与否：心血管药和内分泌药:不停抗抑郁药:停抗凝药:停一般准备抗凝药:停药时间肝素类:停药后4-5半衰期全部排出阿司匹林(血小板抑制药):停药时间需>1W华法令(维生素K抑制药):停药3-5天一般准备戒烟药物治疗体疗减肥改善营养呼吸系统1.戒烟戒烟后12~24h血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血红蛋白水平恢复正常(CO与Hb的结合力比O2与Hb的结合力大200-300倍，碳氧血红蛋白的解离速度只有氧血红蛋白的1/3600)48~72h后支气管粘膜纤毛功能提高1~2w后痰液分泌减少4~6w后肺功能有所改善6~8w后免疫功能恢复8~12w后吸烟对PPCs的近期影响解除2.药物治疗

舒张支气管、祛痰、分泌物引流抗感染掌握雾化吸入技术3.术前体疗训练咳嗽锻炼腹式呼吸呼吸肌锻炼心血管系统高血压确定诊断标准的意义正常血压分型高血压分级最佳<120/80一级140-159/90-99正常<130/85二级160-179/100-109高限<130-139/85-89三级180/110区别高血压类型收缩期高血压舒张期高血压混合型高血压评价高血压程度

心血管危险绝对水平的分层

血压水平危险性心血管疾病的危险因素靶器官损害相关的临床情况

后来的观点抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的唯一因素，也不是主要因素，发生低血压的原因主要是由于高血压病人的病理生理变化，即使手术前停用抗高血压药，也不一定能防止低血压，而是主要应该加强麻醉管理关于手术前是否应停用抗高血压药的问题，长期以来一直有争议。

实践证明手术前停用抗高血压药，血压可严重升高，以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、脑血管意外等潜在的危险维持原来的抗高血压用药方案至手术日，必要时甚至额外用药维持血压于稳定水平高血压患者术前准备除紧急手术外，择期手术一般应在高血压得到控制后进行，尽可能使舒张压控制在≤13.3kPa(100mmHg)。

2．高血压程度

舒张压<100mmHg的轻度高血压麻醉危险性与一般病人相仿舒张压(100～115mmHg)的中度高血压有一定的麻醉危险性舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症舒张压<100mmHg的轻度高血压舒张压(100～115mmHg)的中度高血压舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压有一定的麻醉危险性麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症舒张压<100mmHg的轻度高血压舒张压(100～115mmHg)的中度高血压舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压舒张压<100mmHg的轻度高血压舒张压(100～115mmHg)的中度高血压舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压麻醉危险性与一般病人相仿有一定的麻醉危险性麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症舒张压<100mmHg的轻度高血压舒张压(100～115mmHg)的中度高血压舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压内分泌系统－糖尿病I型糖尿病（胰岛素依赖型）常有多饮、多食、多尿、消廋较典型的三多一少症状空腹血糖≥

7.0mmol/L或餐后2h血糖≥

11.1mmol/L或OGTT正常上限餐前6.9mmol/l①点

30分钟11.1mmol/L60分钟10.5mmol/L①点

120分钟8.3mmol/L①点

180分钟6.9mmol/L①点或OGTT的4点中有3点≥上述正常上限值。诊断分型II型糖尿病（非胰岛素依赖型）部分人有三多一少症状，多数人无症状空腹BS≥7.0mmol/L或后2h血糖≥11.1mmol/L或OGTT的4点中有3点≥上述正常上限值

——II型糖尿病较I型多见，占90%以上，发病多数在40岁左右，较多人肥胖体型。可疑糖尿病无症状糖耐量异常，OGTT的4点。诊断分型糖尿病病人术前访视及评估?血糖控制是否稳定？是否存在糖尿病急性并发症？是否存在糖尿病慢性并发症？血糖控制是否稳定？空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L）尿酮体阴性糖化血红蛋白（GHb）小于8