胺碘酮可达龙的临床应用大全课件

胺碘酮的临床应用国际上更新的各项指南——2006ESC/ACC/AHA房颤指南——2006ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南——ACCP围术期房颤指南——2007美国更新《胺碘酮应用指南》——2008中国修订《胺碘酮应用指南》——2010ESC房颤指南药代动力学特点⑴口服吸收不完全，个体差异大，生物利用度22%~86％，平均约为50%。⑵具有高度脂溶性，分布容积大，可达60升/kg，不给负荷量，达到稳态血浓度需265天。⑶主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄（＜1％）。⑷清除半衰期变异大且长，清除头50％约3~10天，其余的50％约13~142天。平均约50-60天。静注从血液消失快，迅速分布到组织（不是真正的t1/2）.药代动力学临床意义要使脂肪及组织达到稳态浓度时约需15g药物，2～4周。初始较大负荷量时，可缩短达到稳态血药浓度约30％的时间。服药后起效快者，提示组织的蓄积量少，停药后心律失常易早复发，同时毒性作用发生率较低。达到稳态血药浓度前不宜评价药物疗效根据体重和脂肪量等个体化因素，负荷量和维持量也应有所不同药物消除的过程是体内分布的反过程，停药后的清除半衰期约为50～60天心肌细胞的电生理学作用

胺碘酮是以III类作用为主的心脏离子多通道阻滞剂—广泛阻断钾通道—轻度阻断钠通道—轻度阻断L型钙通道—非竞争性抑制α和β受体少有Ｉ类抗心律失常药物的促心律失常作用就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室速。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散心脏电生理作用

降低自律性：主要抑制窦房结和房室交界区的自律性。减慢传导：胺碘酮能够减慢心房肌、房室结和预激旁路的激动传导速度

延长不应期：胺碘酮对心脏各部位的不应期影响广泛，对心房肌、心室肌的动作电位时程、复极时间和有效不应期延长，对窦房结、房室结及希浦系的不应期延长，对预激旁路的前向与逆向有效不应期均有延长作用。

适应症广谱高效抗心律失常药物房性心律失常（房颤、房扑转率或转率后维持窦性心律）结性心律失常室性心律失常（治疗威胁生命的室性期前收缩及室速、预防室速及室颤）伴W-P-W的心律失常可达龙可用于上述心律失常，尤其当合并器质性心脏病时静脉用药仅用于病情严重并要求快速反应或口服不允许的情况下首选适应症在下列适应症中首选可达龙心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全房颤、房扑的转律和窦性的维持威胁生命的室速或室颤（猝死存活者）一、在心房颤动中的应用⑴转复房颤胺碘酮可转复新近发生的房颤，房颤持续时间超过48h者益处更明显但就即刻转复房颤的作用，胺碘酮并不优于多菲利特、氟卡胺或普罗帕酮。因此房颤指南中将其作为转复房颤的备选药物（IIa类推荐，证据水平A）胺碘酮常用作电复律的准备用药，通常选静脉或口服胺碘酮。如不能转复，施行电复律，由此增加电复律成功机会，并减少电击次数，复律后又可减少房颤复发，维持稳定窦律一、在心房颤动中的应用⑶控制房颤心室率Ⅰ类推荐：急性期首选静脉β阻滞剂、钙拮抗剂有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为IIa类推荐口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为Ⅱb）一、在心房颤动中的应用⑷预激综合症伴房颤胺碘酮适用于合并器质性心脏病不宜行射频消融或其它措施无效时的长期治疗⑸慢性心衰伴房颤胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律失常作用较其它药物小慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例一、在心房颤动中的应用胺碘酮与受体阻滞剂联合在房颤中的应用—胺碘酮与受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死相对危险均有可能较单用其一者低—用药后心率减慢程度不因合用受体阻滞剂而明显降低，但需要进行监测—已有其他指征使用受体阻滞剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，一般无需停用受体阻滞剂

二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用⑴胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律胺碘酮的主要功效是预防室性心律失常复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用⑵在心脏骤停中的应用:在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因但现在还没有改善出院存活率的证据在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律二、胺碘酮在快速室性心律失常的应用⑶在“电风暴”中的应用:“电风暴”指持续室速或室颤24小时内发作≥2次，通常需要电转复治疗，小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效，尤其心肌梗死后患者的“电风暴”，胺碘酮合用β受体阻滞剂是最有效的方法。三、在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用急性冠脉综合征时，由于缺血性心电不稳定出现室早、室速、室颤或加速性室性自搏心律，胺碘酮是基本选择心衰时由于电活动不稳定而发生房颤、室速或室颤时，胺碘酮是首选强调加强观察，避免副作用——心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和尖端扭转型室速的发生四、在心脏围手术期的应用荟萃分析显示，围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤或房扑、室性快速性心律失常、卒中的发生，并减少住院天数大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常的发生由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受β受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的为减少胺碘酮的不良反应的发生，若无长期使用的指征，在术后6~12周应停用胺碘酮2010ESC房颤指南选读药物转律对于急性期转律治疗具体选择如下：1、无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（Ⅰ类适应证，证据水平A）；2、如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（Ⅰ类适应证，证据水平A）；3、对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安全的（Ⅱa类适应证，证据水平B）；4、有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（Ⅱa类适应症，证据水平A）。胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用药（Ⅱ类适应证，证据水平A），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中指出：若用于维持窦律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗，除非存在其他药物应用的禁忌症如充血性心衰等（Ⅰ类适应证，证据水平A/C）；若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔（Ⅰ类适应证，证据水平A）。不同剂型之间的差异静脉制剂与口服制剂作用不完全相同－静脉应用早期主要表现为I,II,IV类抗心律失常药物的作用，III类药物的作用出现较晚 －较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用急性作用与慢性作用不同 －急性作用：药物直接对通道的阻滞 降低Vmax、减慢传导、复极影响不大 －慢性作用：药物对多种通道基因表达的干扰，药理作用和生物学效应综合的结果延长APD和ERP，影响复极为主胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用剂量和方法要因人而异⑴胺碘酮静脉用法推荐首先以150mg/10min静注，随后1mg/min静滴6h，后18小时以0.5mg/min静滴，第一个24小时内用药一般为1200mg。心律失常复发或不终止者，追加150mg/次，24h内追加不超过6~8次。静脉用药每日总量一般不超过2000mg，少数病例可用到3000mg。静脉用药一般3-4天。⑵胺碘酮口服用法中国指南推荐0.2tid1-2周、0.2Bid1-2周、0.2qd维持，适合于多数中国病人

胺碘酮使用方法与剂量的建议

⒊房颤的转复与预防复发胺碘酮用于房颤转复的口服剂量，住院患者1.2~1.8g/d分次口服直到总量10g。院外患者600~800mg/d分次口服直到总量10g。静脉用量，5~7mg/kg静注30~60min，然后以1.2~1.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g。预防复发：200mg/d静脉与口服转换可达龙静脉注射液，用于需要快速反应或口服不允许的情况下没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小静脉用药一般3-4天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间胺碘酮的禁忌症1.显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器 ①窦性心动过缓(平均心率<50次/分) ②病态窦房结综合征 ③严重的窦房或房室阻滞2.甲状腺功能障碍3.肝硬化或其他肝脏疾病4.严重的肺部疾患,尤其有弥漫性肺纤维化5.已知碘过敏6.服用过胺碘酮并有严重不良反应胺碘酮的不良反应

（1）甲状腺毒性

①最常见，长期服药者10％，甲减比甲亢多2~4倍，治疗第1年甲减6％、甲亢0.9％②胺碘酮治疗正常甲功反应：抑制外周T4转成T3，因此T4、rT3、TSH轻度升高，T3轻度下降③甲减反应6%，TSH明显上升，T3显著下降。甲减反应：不能停用胺碘酮者，应用甲状腺素替代④甲亢反应＜3%，T3升高，见于胺碘酮治疗3~5年，出现就应停药，丙基硫氧嘧啶可应用，但症状不易控制，个别需甲状腺切除胺碘酮的不良反应（2）肺毒性1-17%①最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率<1%

②表现咳嗽、气短、发热、肺间质纤维浸润，肺弥散功能↓③停药，有的病例可考虑用糖皮质激素④原因不清，可能为过敏反应和大面积的磷脂沉着⑤可怕的是不认识，早期认识，及时停药，多数病例可逆，预后良好⑥老年人、慢性肺部疾患，维持量大(≧400mg/d)是诱发因素胺碘酮的不良反应⑶胃肠道30%恶心、食欲下降、便秘、减量可缓解症状⑷肝毒性15-30%

①转氨酶（AST）升高，年发生率0.6％②很少有自觉症状，每6个月查一次肝功能③AST高出正常3倍应停药，除非有危及生命的心律失常④并发肝硬化极少见，但致死性胺碘酮的不良反应⑸皮肤毒性

①光敏感25～75%，避光后可缓解，应避免日晒

②皮肤呈兰色改变＜10%，尤其面部、眼周围⑹神经毒性发生率3~30％

①表现：共济失调、感觉异常、震颤，末梢神经炎②剂量降低时减轻⑺眼睛角膜沉着＜5%，视神经炎≤1%～2%，视神经炎可致失明，发生时需停药。胺碘酮的不良反应⑻心脏不良反应①致心律失常＜1%可引发尖端扭转型室速，胺碘酮服用过程中发生尖端扭转型室速，要检查诱因，此时应消除诱因，可考虑停药②心衰者都能接受胺碘酮治疗，仅有个别报告静注抑制左室收缩功能（2%）③心动过缓＜5%减量或停药，偶尔需要安装永久起搏器治疗④胺碘酮可引起除颤阈值升高胺碘酮（可达龙®）注射液常见不良反应减缓药物滴注速度预防给予液体、加压剂增加心率药物临时起搏治疗低血压心动过缓注意静脉炎尽可能使用中心静脉服用胺碘酮前常规检查指标

①肝功能检查②甲状腺功能③X线胸片、肺功能④ECG服药第一年每3个月检查一次，第二年后每半年检查一次胺碘酮与药物相互作用

地高辛增加药物浓度，加重对窦房结和房室结的抑制，以及对消化系统和神经系统的毒性作用华法林增加药物浓度和效应维拉帕米心动过缓、房室传导阻滞β受体阻滞剂心动过缓、房室传导阻滞苯妥英钠