郑大医学院心律失常课件

心律失常Cardiacarrhythmia目的和要求1.掌握病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2.熟悉分类和快速性心律失常的药物治疗3.了解发病机制和射频消融治疗方法0+20+40-20-40-60-80-100mV01234绝对不应期有效不应期（二）兴奋性：心肌细胞受到刺激时产生兴奋的能力。1绝对不应期和有效不应期2相对不应期-55mV-60mV-80mV相对不应期相对不应期3易颤期4超常期-90mV超常期（三）传导性一处心肌激动能自动向周围扩布不同部位心肌的传导速度心房肌：800~1000mm/s房室结：200mm/s蒲氏纤维：4000mm/s心室肌：400mm/s心律失常的分类冲动形成异常

窦性心律失常窦速、窦缓、窦性心律不齐、窦性停搏异位心律被动性逸搏与逸搏心律期前收缩阵发性心动过速心房扑动与颤动心室扑动与颤动冲动传导异常

生理性干扰及房室分离病理性窦房、房内、房室、束支、分支或室内传导阻滞异常传导途径预激综合征 主动性心律失常发生机制一、冲动形成异常二、冲动传导异常1.自律性异常2.触发活动1.折返2.传导阻滞快速性心律失常最常见的发生机制触发活动（triggeredactivity）又称后除极（afterdepolarization）早期后除极延迟后除极按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常期前收缩心动过速扑动颤动快速性心律失常缓慢性心律失常

窦性缓慢性心律失常

传导阻滞

逸搏心律心律失常的症状心率心律基础心脏病心律失常类型心律失常诊断心电图：最重要的无创诊断技术动态心电图食管心电图临床心电生理检查心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗电复律RFCA起搏器手术抗快速心律失常药物分类Ⅰ类：阻滞Na+通道

Ⅰa：奎尼丁（APD）

Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）

Ⅰc：心律平（APD）IA类：奎尼丁、普鲁卡因酰胺IB类：利多卡因、美西律IC类：普罗帕酮（心律平）II类：心得安、美托洛尔III类：胺碘酮、索他洛尔IV类：维拉帕米、地尔硫卓各类代表药心律失常的非药物治疗心脏电复律心脏起搏治疗经导管射频消融术（radiofrequencycatheterablation,RFCA）外科手术治疗窦性心动过速心率多在100－150次临床意义：见于健康人吸烟、饮酒、体力活动或情绪激动时，亦见于发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、或应用肾上腺素、阿托品后治疗：治疗病因或消除诱因，必要时可应用β受体阻滞剂窦性心动过缓心率＜60次/分临床意义：见于健康青年、运动员或睡眠状态，亦见于颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸，以及应用抗胆碱药、β受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄时治疗：必要时可应用阿托品、异丙肾或心脏起搏病态窦房结综合征SickSinusSyndrome,SSS临床表现：诊断：典型心电图改变与临床症状之间存在明确相关性确诊与心动过缓相关的心、脑脏器供血不足症状SSS主要心电图表现：持续而显著的窦缓（HR<50次/min）窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与AVB并存心动过缓-心动过速综合征心动过缓与快速性房性心律失常交替出现SSS具体诊断方法：固有心率（IHR）测定窦房结功能测定：症状持续+常规心电图确诊症状间断+动态心电图

可疑SSS但无法确诊时：窦房结恢复时间（SNRT）窦房传导时间（SACT）确诊3.阿托品实验IHR

(intrinsicheartrate)测定方法：先以普萘洛尔（0.2mg/kg）静注后10min，再以阿托品（0.04mg/kg）静注，然后检测心率。118.1（0.57年龄）IHR随年龄增长而降低，正常值可参照以下公式计算：快速性心律失常房性心动过速Atrialtachycardia分类：自律性房速折返性房速紊乱性房速：易伴AVB，多见于器质性心脏病、洋地黄中毒、低血钾和急性酒精中毒多见于肺部疾病患者，易进展为心房颤动自律性房速折返性房速房性程序刺激不能诱发或终止发作后频率逐渐加快，然后稳定“温醒现象”控制诱因或原发病为主；可选用Ic或III类抗心律失常药房性程序刺激能够诱发或终止发作后频率即稳定，无“温醒现象”射频消融成功率高电生理检查心电图表现治疗自律性房速折返性房速心房扑动Atrialflutter房扑心电图表现P波消失，代之以大小相等、方向相同、间距一致的锯齿状扑动波（F波），F波频率250~300次/min心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否恒定QRS波群形态正常，当发生室内差异性传导或合并束支阻滞时可宽大畸形房扑治疗最有效终止房扑的方法：直流电复律可根治房扑的方法：射频消融药物转复：无器质性心脏病选IC类；有器质性心脏病选III类心房颤动Atrialfibrillation房颤

心电图表现P波消失，代之以大小不等、形态不同、间距不一致颤动波（f波），f波频率350~600次/min心室率绝对不规则QRS波群形态正常，当发生室内差异性传导或合并束支阻滞时可宽大畸形房颤

病因房颤最常发生于有器质性心血管疾病者：风心病、冠心病、高血压、甲状腺功能亢进无器质性心血管疾病的中青年所发生的房颤，称为孤立性房颤房颤

临床表现房颤易诱发心力衰竭：心房失去有效收缩，心排量减少25%以上房颤易合并栓塞：血液在左房、左心耳处淤滞房颤听诊特点：S1强弱不等心律绝对不齐心率与脉率不一致房颤

临床表现房颤患者听诊心律突然变整齐，可能为：恢复窦性心律转为房速转为房扑发生交界性心动过速发生室速慢而规则：发生AVB最常见原因为洋地黄中毒房颤

临床类型急性房颤：初次发作的房颤，且发作总时间≤48h慢性房颤：发作总时间>48h阵发性房颤：持续性房颤：不能自行转复为窦律永久性房颤：

可自行转复为窦律

经药物或电转复后复发或转复失败房颤

治疗方法复律：恢复为窦性心律控制心室率：无法复律或复律失败时，将心室率控制在理想范围内预防栓塞：有发生栓塞危险性的人群，长期应用华法林抗凝房颤

复律二种复律方法：同步直流电复律：药物复律：三类药物IA类：目前已基本不用IC类：无器质性心脏病者选用III类：有器质性心脏病者选用所需电能100~150J房颤

控制心室率三类药物可控制房颤心室率：洋地黄2.受体阻滞剂非二氢吡啶类CCB心力衰竭与低血压者禁用受体阻滞剂与维拉帕米预激综合征合并房颤者禁用洋地黄与CCB注意点房颤

预防栓塞存在以下栓塞危险性者需抗凝：有栓塞病史瓣膜病高血压糖尿病老年患者（≥65岁）左房大（≥55mm）冠心病华法林抗凝其间，应使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0~3.0之间急性房颤的处理发作时血流动力学稳定，先控制心室率24~48h内不能自行转复，予以复律发作时血流动力学不稳定，紧急电复律慢性房颤的处理阵发性房颤：处理同急性房颤持续性房颤：永久性房颤：否则控制心室率预防栓塞有指证复律，控制心室率，慢性房颤复律指证房颤病史<1年，以往窦性心率≥60次/min房颤发作后诱发心力衰竭或心绞痛房颤伴快速心室率，且药物控制不佳原发病已控制而房颤仍持续存在瓣膜置换术后6个月房颤仍存在先心病术后3个月房颤仍存在射频消融治疗房颤服药无效、不能耐受服药或不愿服药的阵发性防颤；持续性房颤且症状严重；希望高生活质量的房颤病人；伴有器质性心脏病的阵发性房颤可考虑射频消融术阵发性室上性心动过速是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上

窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速

房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）阵发性室上性心动过速Paroxysmalsupraventriculartachycardia,

PSVT房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）最常见的PSVT类型PSVT病因与发病机制AVNRTAVRT发生于无器质性心脏病者房室交界区存在双径路：快径路与慢径路，二者在房室交界区内构成折返环发生于预激综合征房室交界区作为慢径路、旁道作为快径路，二者在房室间构成大折返环径路：慢径路传导速度慢不应期短径路：快径路传导速度快不应期长AVNRT发生机制AVNRT

心电图表现起始突然，常由房性早搏触发心率150~250次/min，节律规则逆行P波位于QRS波群内或其终末部QRS波群形态正常AVNRT：心电图AVNRT

治疗急性发作期处理：刺激迷走神经腺苷与维拉帕米洋地黄与受体阻滞剂普罗帕酮食管心房调搏术直流电复律其他药物根治：射频消融术非阵发性房室交界区性心动过速PP非阵发性房室交界区性心动过速最常见原因为洋地黄中毒QRS波群形态正常、节律规整、频率70~150次/min，可有房室分离治疗主要针对病因预激综合征其临床意义在于可并发AVRT及房颤、房扑AVRT有两种类型：正向型AVRT和逆向型AVRT，前者常见正向型AVRT：激动从房室结前传、旁道逆传，QRS波形态正常心房心室正向型AVRT发生示意图正向型AVRT心电图预激综合征逆向型AVRT：激动从旁道前传、房室结逆传，QRS波形态宽大畸形预激综合征合并房颤、房扑：激动如沿旁道下传，QRS波宽大畸形并会产生极快的心室率，有演变为室颤的危险性预激综合征并房颤预激综合征处理正向型AVRT：处理原则同AVNRT逆向型AVRT、预激并房颤或房扑：首选电复律；禁用洋地黄、维拉帕米及利多卡因根治预激综合征：射频消融旁道室性期前收缩临床上最常见的心律失常可发生于正常人和器质性心脏病患者，病因依此为：冠心病心肌病风心病二尖瓣脱垂室性期前收缩心电图表现提前出现宽大畸形的QRS波，其前无相关P波QRS时间≥0.12sT波与QRS波群主波方向相反代偿间歇完全室性期前收缩治疗无器质性心脏病：去除诱因，受体阻滞剂、美西律二尖瓣脱垂：首选受体阻滞剂CHDAMI有复杂室早：静脉用利多卡因、胺碘酮CHD慢性心肌缺血：胺碘酮室性心动过速最常见病因：冠心病心肌梗死临床表现：非持续性、持续性室速发作持续时间<30s，可自行终止，少有症状发作持续时间≥30s，须经药物或电复律终止，并有血流动力学障碍与心肌缺血症状非持续性室速：持续性室速：非持续性室速持续性室速室速心电图表现连续出现3个或3个以上室早QRS波群宽大畸形、T波与主波方向相反心室率100~250次/min，节律规则或轻度不齐存在房室分离可发现心室夺获及室性融合波房室分离心室夺获室性融合波三种情况单独或同时存在，是诊断室速的重要依据房室分离：心房激动波与宽大畸形的QRS波群之间无固定关系PPP室速发作时，少数心房激动下传心室并完全控制心室活动，称为心室夺获。（QRS波群形态正常、其前有相关P波）心房激动下传心室后部分控制心室活动，所形成的QRS波群形态介于窦性与室性异位搏动之间，称为室性融合波。心室夺获室性融合波心室夺获与室性融合波有助于诊断室速的心电图表现：室性融合波心室夺获房室分离心前导联QRS波群主波方向同向性：全部向上或全部向下全部胸前导联QRS主波方向向下全部胸前导联QRS主波方向向上室性心动过速的处理原则

1、有器质性心脏病或有明确诱因应首先给予针对性治疗

2、无器质性心脏病患者发生非持续性短暂室速，如无症状及血流动力学影响，处理原则与室性期前收缩相同

3、持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗

4、有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗室速

处理一、终止室速发作无血流动力学障碍：利多卡因胺碘酮电复律有血流动力学障碍：紧急电复律二、预防室速复发CHDAMI后：受体阻滞剂心功能不全：胺碘酮特殊类型室速加速性心室自主节律尖端扭转型室速（缓慢型室速）加速性心室自主节律心电图表现：常以室早开始，连续发生3~10个宽大畸形QRS波群异位心室率60~110次/min可见心室夺获及室性融合波加速性心室自主节律发生机制：异位起搏点自律性增强常见病因：AMI再灌注治疗期间心脏手术心肌病风湿性心脏炎洋地黄中毒治疗：病因去除，可自行恢复阿托品提高窦房结频率尖端扭转型室速室性QRS波群振幅和方向每隔3~10个心搏转至相反方向，类似围绕基线扭转QRS频率200~280次QT间期延长、U波明显尖端扭转型室速尖端扭转型室速治疗纠正引起QT间期延长的原因静脉补镁、补钾可用IB类，禁用IA、IC和III类抗心律失常药基础心率偏慢时用异丙肾上腺素或阿托品药物无效时行起搏治疗先天性长QT间期者用受体阻滞剂心室扑动心电图呈正弦图形，波幅宽大而规则，频率150－300次／分临床表现及处理参见心室颤动心室颤动波形、振幅与频率均极不规则，无法辩认QRS波群、ST段与Ｔ波临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿或死亡处理：心肺复苏，非同步直流电复律房室传导阻滞Atrioventricularblock房室传导阻滞

临床表现症状听诊一度常无症状S1减弱二度

Ⅰ型心悸S1渐弱+心搏脱漏

Ⅱ型心悸S1恒定+间歇性心搏脱漏三度