PCNL并发症的预防和处理

经皮肾镜取石术

并发症处理与预防

PCNL并发症的预防和处理第1页腔内泌尿外科从70年代末80年代初建立

1。医疗器械进步，2。临床经验积累和丰富

临床应用上或从理论研究上，建立了巩固地位。作为一门新学科，面临着一些问题：PCNL并发症的预防和处理第2页PCNL并发症的预防和处理第3页经皮肾镜取石术82-87年，此术曾一度代替传统肾盂切开术87年以后，国内经皮肾镜取石术出现较长低峰期。国外，86-89年期间，经皮肾镜取石术出现低峰期，但很快恢复。

PCNL并发症的预防和处理第4页

手术方法:

经皮肾镜术1)标准PCNL

2)微创PCNL

3)逆行肾镜术PCNL并发症的预防和处理第5页标准式:经皮肾造瘘肾镜取石术PCNL并发症的预防和处理第6页主要并发症出血肾集合系统穿孔和撕裂感染肺及胸膜损伤肠损伤丢失皮肾通道尿外渗水电解质紊乱输尿管肾盂连接部狭窄PCNL并发症的预防和处理第7页

RA＝肾动脉

sa=段动脉

ia=叶间（漏斗）动脉

aa=弓状动脉PCNL并发症的预防和处理第8页ia=叶间动脉

aa=弓状动脉il.a=小叶间动脉af.=入球动脉PCNL并发症的预防和处理第9页术中出血原因穿刺部位不妥操作不妥扩张碎石取石置管撕裂盏颈其它原因CRF高血压糖尿病PCNL并发症的预防和处理第10页Whichfactoristhemostcommon?PCNL并发症的预防和处理第11页盏颈盏与盏之间肾盂×PCNL并发症的预防和处理第12页PCNL并发症的预防和处理第13页PCNL并发症的预防和处理第14页

PCNL并发症的预防和处理第15页术中出血处理终止手术，留置造瘘管，夹闭？分钟留置造瘘管，夹闭，另选穿刺点（适应症）3—5天后二期取石大出血，血压下降，开放手术，肾切除。PCNL并发症的预防和处理第16页术中出血预防正确穿刺部位（veryimportant）操作温柔二期取石术前纠正基础病变PCNL并发症的预防和处理第17页PCNL并发症的预防和处理第18页怎样在C臂X光下确定穿刺部位是盏穹窿部而不是盏颈？PCNL并发症的预防和处理第19页通道大小与出血关系

PCNL并发症的预防和处理第20页PCNL并发症的预防和处理第21页PCNL并发症的预防和处理第22页PCNL并发症的预防和处理第23页PCNL并发症的预防和处理第24页PCNL并发症的预防和处理第25页术后迟发性出血主要原因叶间动脉破裂假性动膜瘤动静脉瘘形成PCNL并发症的预防和处理第26页术后迟发性出血处理少许出血-----引流管和支架管刺激，静脉出血。卧床，多饮水，抗炎、止血。必要时补充红细胞和凝血因子。夹闭造瘘管压迫止血，切忌冲洗。2W，能够拔除D-J管PCNL并发症的预防和处理第27页术后出血处理术后5-10天，重复大量出血，在500ml以上多因为假性动脉瘤或动静脉瘘形成。早期肾切除高选择性肾动脉栓塞PCNL并发症的预防和处理第28页介入肾A.造影见下盏A.瘘超选A.栓塞后A.瘘消失PCNL并发症的预防和处理第29页A、肾动脉造影提醒肾动脉主干分支一假性动脉瘤形成，B、超选择栓塞后显示假性动脉瘤影像消失A、肾动脉造影提醒肾动脉下段后干分支一动、静脉瘘形成，在动脉显影早期深静脉也显影；B、超选择栓塞后显示动、静脉瘘影像消失PCNL并发症的预防和处理第30页超选择性肾动脉栓塞对肾功效影响

术后CT（未见斑痕）术后ECT（肾功效稳定）PCNL并发症的预防和处理第31页肾集合系统穿孔与撕裂原因GWISOUT，扩张过深结石过硬碎石器误伤取石钳误伤镜撬裂盏颈激光损伤

PCNL并发症的预防和处理第32页

肾集合系统穿孔和撕裂处理

置双J管，必要时留置外支架保持肾造瘘管引流通畅及时终止手术PCNL并发症的预防和处理第33页肾集合系统穿孔和撕裂预防

宁浅勿深SEECLEAR，DOIT操作温柔PCNL并发症的预防和处理第34页感染原因

脓肾，感染性结石术中出血，视野清楚，加大灌注压合并感染，快速或正常灌注，肾内压升高，细菌或毒素进入血液，菌血症或毒血症手术时间过长（Howlong?)PCNL并发症的预防和处理第35页感染预防以及处理术前与术中预防性使用抗生素术中注意灌注液流出顺畅F18通道间歇拔出镜子排水减压静脉推注地塞米松10-20mg使用速尿20mg，使肾小球滤过压高于肾内压，从而最大程度降低反流和灌注液外渗。PCNL并发症的预防和处理第36页肾盂内压测量测压系统能够每秒钟采集一次数据，并将数据经过电缆实时导入计算机数据库压力传感器置于肾盂水平面逆行置入5Fr输尿管导管，连接压力传感器是否MPCNL本身会引发肾盂内压升高？PCNL并发症的预防和处理第37页

PCNL并发症的预防和处理第38页MPCNL术中肾盂内压PCNL并发症的预防和处理第39页不一样经皮肾通道(14Fr、16Fr、18Fr以及16Fr双通道)下，MPCNL术中肾盂内压总趋势是小于国内外普通认为引发肾实质反流极限（30mmHg）。任何引发灌注液流出受阻原因，均可引发肾盂内压显著增高，术者应该在术中注意调整操作手法，降低肾盂内压。14Fr经皮肾通道下MPCNL术中肾盂内压以及高压状态连续时间均高于16Fr、18Fr以及16Fr双通道组，可能与通道过小相关，临床中尽可能少用14Fr单通道下取石，可作第二辅助通道处理残余结石。结论PCNL并发症的预防和处理第40页肺和胸膜下界体表投影PCNL并发症的预防和处理第41页胸膜下界体表投影

锁骨中线

腋中线

肩胛线

8肋

10肋

11肋肾后面联属第十二肋斜行跨过左肾中份，而右侧则跨过右肾上份。第十二肋以上，肾隔膈肌与胸膜腔相邻。PCNL并发症的预防和处理第42页肺及胸膜应用解剖PCNL并发症的预防和处理第43页胸膜以及肺损伤主要原因1.穿刺点过高:11或10肋间隙过于靠内（肩胛下角线以内）。2.穿刺时机：在吸气末，胸膜反折最低时穿刺。3.既往开放手术史，胸膜腔与肾粘连紧密。4.第12肋短小畸形或缺如，误判体表标志。PCNL并发症的预防和处理第44页肺及胸膜损伤处理及预防尽可能防止高位穿刺呼气末闭气后入针高位穿刺（10RIB），鞘不能脱出肾造瘘管不能过早拔除（7天）及早发觉，及时处理（临床表现）B-超定位下，抽液放气必要时，胸腔引流保持引流通畅（输尿管、肾造瘘管）PCNL并发症的预防和处理第45页肠损伤原因国外报道发生率3‰，我中心1‰手术史穿刺点靠近腹侧穿刺下盏PCNL并发症的预防和处理第46页正常结肠位置（升结肠：右肾下极前方，降结肠：左肾下极前外）肾后结肠（仰卧位1.9%，俯卧位10%）女性，尤其是老年，更易发生肾后结肠肾下极肾后结肠发生率更高左侧多于右侧PCNL并发症的预防和处理第47页降结肠升结肠PCNL并发症的预防和处理第48页PCNL并发症的预防和处理第49页PCNL并发症的预防和处理第50页PCNL并发症的预防和处理第51页肠损伤处理及预防

穿刺点宁背勿腹保守处理（WHY）

禁食（HOWLONG？）留置造瘘管2W-4W亲密观察腹部体征，发觉腹膜，开放手术PCNL并发症的预防和处理第52页丢失皮肾通道原因操作过程中，没有注意鞘与安全导丝保护PCNL并发症的预防和处理第53页丢失皮肾通道处理与预防TRYIT，不能太长时间重新穿刺（VERYDIFFICULTY）

预防方法是术中留置一安全导丝于通道鞘外注意鞘保护PCNL并发症的预防和处理第54页尿外渗原因术中鞘管脱出冲洗液直接冲至肾周肾积水严重病例，术后拔除造瘘管时间太早，可因肾皮质较薄失去收缩功效，瘘口不易闭合而致尿外渗PCNL并发症的预防和处理第55页尿外渗处理及预防少许尿外渗普通不用处理，可自行吸收大量肾周积液，可在B超定位下，穿刺抽液或置引流管肾积水严重病例，普通在7—10天后拔管PCNL并发症的预防和处理第56页水电解质紊乱手术时间过长，肾集合系统穿孔或撕裂致灌注液吸收过多。关键是控制手术时间；穿孔时灌注压降低；工作鞘大于F16。勿用低渗灌注液。术中及术前后血钠等电解质、中心静脉压测定。PCNL并发症的预防和处理第57页输尿管肾盂连接部狭窄、闭锁原因医源性PCNL并发症的预防和处理第58页输尿管肾盂连接部狭窄、闭锁处理

留置较大直径输尿管支架管或两条双J管8-10周，拔