创伤 特殊创伤的急救

多发伤一、复合伤二、目录CONTENTS孕妇创伤三、章节1多发伤基本介绍同一机械致伤因素作用下，机体同时或相继发生的两处或两处以上的解剖部位的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。多发伤几个容易混淆的概念多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为多处伤。复合伤两种以上的致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的损伤。联合伤创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部伤，又称胸腹联合伤。暴力高温振动暴力多发伤复合伤区别多发伤vs复合伤具有以下两项或两项以上相加即为多发伤

颅脑伤颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折面部伤开放性骨折伴大出血颈部伤颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤胸部伤多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等腹部伤腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等骨盆伤由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等软组织伤广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症临床表现死亡率高休克发生率高严重低氧血症发生率高容易漏诊、误诊感染发生率高多发伤处理上的困难和矛盾2023/3/928死亡率高多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力小，且涉及多部位，多脏器，每一部位的伤情重，创伤反应强烈持久，以致很快出现多脏器功能不全或衰竭。因此创伤早期病死率高。休克发生率高因多发伤损伤范围广，往往失血量大，休克发生率高且出现早，以低血容量性休克最常见，尤其是胸腹联合伤：后期常为感染性休克。有时可与心源性休克同时存在。严重低氧血症发生率高多发伤早期低氧血症发生率高，可高达90％，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。严重创伤可直接导致可继发急性肺水肿；甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。部分患者缺氧表现不明显，仅有烦躁不安，容易漏诊，如此时给予强镇痛药，很容易导致呼吸停止。容易漏诊、误诊多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限需专科会诊等，容易延误诊断。多数情况下多发伤是闭合伤与开放伤同时存在，易使一些经验不足的救护人员注意力集中在开放性外伤或易于察觉的病情上，而忽视了隐蔽的甚至更严重的创伤。多部位多系统的创伤同时存在，加之患者由于耐受力很强或有意识障碍，容易造成救护人员的忽略，或某些损伤的早期表现不明显而未被引起重视，从而发生漏诊、误诊。感染发生率高创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。多发伤救治的原则保存生命第一恢复功能第二顾全解剖完整性第三是先治致命性损伤，后治其他伤；先治头胸腹部伤，后治四肢脊柱伤多发伤急救措施对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础。1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛5、尿管、胃管与胸腔引流管的留置6、伤口处理7、保存离断肢体8、术前准备9、安全转运和途中监护10、重视多发伤员急救心理护理多发伤的再估计多发伤是一种变化多端的动态损伤。必须进行动态观察。再次查体，再次复查，再次评估再估计的重点有:腹膜后脏器损伤,如十二指肠破裂、胰腺损伤,隐性大出血,继发颅内、胸内、腹内出血等。章节2复合伤基本介绍两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。复合伤复合伤的临床特征 1、伤情重      ●ISS＞16分占绝大多数      ●多系统、多器官      ●早期低氧血症＞90%        呼吸困难型        隐蔽型 复合伤的临床特征 2、休克多 ＞50%        严重创伤刺激        急性大出血        心泵效率↓        胸、腹→67%       休克后1h内救治—死亡率0%        ＞8h内救治—死亡率＞75%

复合伤的临床特征 3、易漏诊    损伤部位多；明显、隐蔽同在 ●原因 ：开放、闭合并存；伤员不能如实诉述伤情；检查者思维定势，检查不细 ●部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤 4、处理顺序矛盾 ●复合伤动态过程、多科损伤、约50%需手术 ●局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾 ●抓住危及生命的要害 ●先急后缓，先重后轻     胸→腹→颅→四肢复合伤的评估 A（Airmay）气道是否通畅 ●气道——口、鼻、咽、喉及气管 ●颅脑伤——舌根后坠堵喉入口 ●血凝块——上呼吸道阻塞 ●上、下颌骨折——气道狭窄 ●义齿、呕吐物——气道阻塞 ●喉鸣言——气道不全阻塞复合伤的评估 B（Breathing）呼吸是否正常 ●锁骨上窝、肋间隙下陷——气道阻塞●粘膜、皮肤紫绀——多发肋骨骨折，气胸，颈髓损伤 ●呼吸窘迫，肤色紫绀——肺挫伤，出血，炎症，失血↑ ●完全性窒息2min——PaO2↓（30mmHg），2-6min↓——呼吸，5-10min心跳复合伤的评估 C（Circulation）●低血容量休克——失血、血浆外渗 ●心源性休克——张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗、冠心A气栓 ●正常血液占体重比率——男7.6  女7 .2 （7%） ●轻度休克——失血为血容量10-20% ●中度休克——失血为血容量20-40%，尿量↓，＜1ml/kg.h ●重度休克——失血为血容量＞40%，烦躁，昏迷 ●收缩压 ：桡A—80mmHg   腹A—70mmHg  颈A—60mmHg ●休克指数：脉率次/分/收缩压mmHg=0.54     ※休克指数＜1……血容量损失＜1/4      ※休克指数≈1……血容量损失1/4～1/3      ※休克指数＞1……血容量损失＞1/3 ●休克是创伤致死的主要原因      *严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%      *腹外伤伴肝脾破裂………………80%      *严重骨盆骨折……35%      *严重四肢骨折……25%      *复合伤…………50%～70%复合伤的评估 D（Disabiling）功能障碍与否●颅高压——头痛、恶心、频繁呕吐 ●瞳孔变化     ※双侧等大，一侧光反应不灵—该例病损     ※一侧扩大，对光反应迟钝或消失伴意识        ↓—该侧海马回疝     ※一侧散大，光反应消失，对侧正常，意         识正常—动眼N损伤     ※对侧散大，光反应消失—脑疝晚期     ※双侧缩小，针尖大小—脑干损伤（桥脑）     ※双侧大小不等，形态不规则—脑干损伤（中脑） ●肢体活动     ※肌力——主动运动，常见偏瘫          0级——瘫痪（完全失动）    1级——指、趾微动      2级——肢体水平移动 3级——能抗地心引力动作    4级——肌力轻度减退     ※肌张力——被动运动         肌张力增高，反射亢进——锥体束受累         肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓反张——脑干损伤 复合伤的评估 E（Exposure）暴露全身，寻找危及生命伤●C=cardiac（心脏）  ●P=pelvis（骨盆） ●R=respiratory（呼吸）  ●L=limb（四肢） ●A=abdomen（腹部）●A=arteries（动脉） ●A=spina（脊髓）      ●N=nerves（神经） ●H=head（头颅） ●一看：血染、苍白、颈V怒张、紫绀、血尿、变形 ●二摸：B、BP、捻发音、波动感、压痛 ●三听：呼吸音 ●四问：病史复合伤的急救处理●先救命，后治伤 ●注意三种可迅速致死而又可逆转的情况         ※通气障碍        ※循环障碍              ※未控制的活动性出血 抢救的程序VICP-V(Ventilation)保持呼吸通道通畅,充分通气供氧-I（