医疗质量简报1期(2023-1-28)

医疗质量督查反馈报告2023年5月12日，医务科、护理部、院感科、行风办、科教科等职能管理科室对各临床科室、血透室、供应室、120等科室进行了一月份的医疗质量督导检查工作，重点检查医疗核心制度的执行情况、医疗文书的书写、临床路径、单病种完成情况、护理质量、医院感染质量等，整体上看，各科室在科室管理、院感控制、医疗安全意识方面还有待提高：一、存在的问题：1、急诊科：（1）现场查看，门诊病历有漏书写现象。（2）医生交接班本大多未记录，且记录内容不完整。（3）各种告知书签署欠规范，有的无患者签名、无家属意见或未在签名处摁手印。（4）医院下发文件未及时整理归档，较零散。（5）留观病人未带手腕带；输液标签未签名。观察输液操作护士（李琼、郝钦）：皮肤消毒只一次（皮肤至少消毒2次），穿刺失败后针头重复使用，并有套帽动作，操作后未核对及手卫生。（6）清创室有伤口敷料一盒过期（有效期为2023.4）；碘伏使用后未加盖；压脉带重复使用；棉签无开启时间；治疗台上放置的抽吸液体未标识名称及时间；医疗垃圾、生活垃圾混放。2、外一科：（1）医生办公室环境卫生较差，桌面物品摆放凌乱，存放有使用过的0.9%氯化钠注射液空瓶3只。（2）交接班本大多未记录，且记录仅至1月23日。（3）门诊手术知情同意书有患者/家属签名，但签名处未摁手印，存在医疗安全隐患。（3）#2023001522病历（经治医生项平），患者于2023年1月24日11:13入院，首次病程录书写时间显示为“2023年1月26日00:44”，明显已超过首次病程录记录时间（8小时以内），无日常病程录，且书写的入院记录未及时打印。（4）输液标签未签名，抢救车内未放置血压计。（5）棉签无开启时间；无菌干镊子罐启用日期27/110:00（超过24h)；医疗垃圾与生活垃圾混放。3、外二科：（1）交接班记录本，记录内容较完整，书写较好。（2）门诊手术登记信息完整，知情同意书签署规范，有患者/家属意见、签名，并在签名处有摁手印。（3）#2023001426病历（经治医生陈红勇），诊断急性化脓性阑尾炎，患者于2023年1月22日行手术治疗，《手术分级审批表》无手术者、审批者等签名。（4）#2023001707病历（经治医生龙建林），于2023年01月27日11:50入院，按时书写首次病程录，但未书写入院记录及日常病程录。（5）压脉带重复使用，未做到一人一带。（6）换药室双氧水无开启时间；碘伏、蒸馏水、棉签等开启后无开启日期。（7）提问护士对“84”液配制方法及浓度标准未掌握；处于消毒中的吸痰器未完全浸泡在“84”液中。（8）针头未放入锐器盒；医疗垃圾与生活垃圾混放。4、妇产科：（1）病历书写及时，完整。（2）#202300176病历病程记录执业医师签名不及时，医嘱中执业医师未签名。（3）酒精无开启时间。蒸馏水过期存放（26/1）。（4）实习生进行静脉操作中和操作后未核对姓名、未说明目的、操作后未洗手、未带上岗证。（5）产房护士接生时未戴圆帽。（6）医疗垃圾、锐器盒过满，超过3/4；外包装放入医疗垃圾内。5、内二科：（1）执业医师签名不及时。（2）医生交接班本记录不完整，漏记录现象较严重，仅记录至2023年1月25日。（3）多名护士仪表不规范，如护士头发过肩。（4）低年资护士对病区概况及危重病人情况不知晓。（5）碘伏棉签打开后未加盖且过期（26/1-9:00至28/19:00）；蒸馏水领取日期为27/18:30。6、内一科：（1）2023年1月24日至26日无交接班记录。（2）执业医师签名不及时，#2023001752，01,2年1月28日10:04入院，医嘱无执业医师签名。（3）#2023001624，患者于2023年1月26日入院，日常病程记录仅至1月27日，化验单散落，未及时粘贴。（4）高危药标识不清楚；抽吸肝素后未及时拔下针头；使用后的空针未及时处理；蒸馏水无开启时间。7、儿科：（1）无医生交接班记录本。（2）穿刺台布脏未及时更换；治疗盘、雾化机使用后未及时清洁。（3）治疗室环境杂乱无章，棉签、棉球、沙布无开启时间（4）输液瓶仍用黄色垃圾袋。（5）儿科输液室:一次性注射器重复使用未及时消毁；冰箱内存放上午配置的输液（28/19:00）；治疗车有抽取药液，无日期标识及名称；锐器盒未加盖。8、五官综合科：（1）文件柜堆放杂乱，混放较多生活物资。（2）#2023001705（经治医生：韦福云）患者于2015年1月27日12:10入院，未书写首次病程录及入院记录。（3）#2023001584（经治医生：徐东云），患者于2023年1月25日11:04入院，日常病程录仅记录至26日；化验单散落，未及时粘贴。9、内三科：（1）物品存放室中的一次性物品及药品无标识。10、血透室:（1）一次性物品及药品存放处无标识。（2）拖把未悬挂、未标明使用区域。11、消毒供应室：（1）化学指示卡未放置且不规范（反面向上）。（2）发放到外二科的咬骨钳内无化学指示卡;手术室部分灭菌物品无化学指示卡。（3）工作人员未带圆帽。12、120急救中心：（1）现场检查救护车辆一部：车内较整洁，物资摆放整齐，急救箱物资齐备，担架上铺盖有干净中单，地面无垃圾。（2）科室各种登记本记录较前登记完善。（3）科室较前整洁，档案归类；急救病历未检查。二、临床路径工作开展情况：2015年1月1日-2015年1月29日，全院入径数共37例，退出路径21例，正在执行15例，完成1例。各科室执行情况详见下表：科室入径数（例）退径数（例）正在执行（例）完成数（例）外一2110外二15771内一2110内二1100内三2200妇产3030儿科12930合计3721151二、督导意见：本次检查结果反映出我院各科室在2023年年终检查后，对科室管理、安全防控、院感控制等方面的工作有所松懈，存在一定的隐患，医疗质