围绝经期管理和激素补充治疗

围绝经期管理和激素补充治疗第1页/共58页目录关注围绝经期及绝经后女性女性绝经期不同阶段的HT治疗总结第2页/共58页目录关注围绝经期及绝经后女性女性绝经期不同阶段的HT治疗总结第3页/共58页围绝经期管理关注围绝经期女性围绝经期及绝经期女性全身会发生哪些变化？对于这些变化，我们能做什么？第4页/共58页关注中国绝经妇女现况人群庞大我国目前有1.67亿绝经女性并以每年2%的速度递增（每年进入50岁的女性将近1千万），2030年可能增加到2.8亿持续时间漫长绝经期占据了女性一生的1/3至1/2负担沉重人口老龄化和某些危险因素上升，慢性病所致的卫生问题日益加重，由此所致的疾病负担达58%以上。已成为严重威胁人类健康的首要疾病和国家的重要公共卫生问题。1990－2030年绝经女性人口的地区分布WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996女性的平均寿命绝经年龄第5页/共58页中国妇女绝经诊治现状与国外的差异中国妇女绝经相关症状发生率并不低，但医患双方对绝经的认识均不足是导致中国妇女就诊治疗比例低的原因之一绝经相关症状中涉及多种症状，这些症状缺乏特异性，容易漏诊误诊中国妇女血管收缩症状发生率不是很高，前往医院寻求治疗的患者就诊科室分散，故需多科室协作如精神科、心血管科、泌尿科，骨科，中医科等李颖,郁琦,马良坤等北京市城区围绝经期妇女更年期症状分析〔J〕生殖医学杂志，2008，17（5）：329-334第6页/共58页目前接受激素补充治疗女性比例极低我国目前接受MHT治疗的女性不足1％应用激素治疗的患者比例HuangKE,etal.Maturitas.

2010;65(3):276-283.GenazzaniAR,etal.GynecolEndocrinol.

2006;22(7):369-375.12006年1-2月共纳入1000例中国、马来西亚、香港、台湾和泰国45-60岁绝经后女性22004年12月-2005年1月共纳入

4201例欧洲45-60岁绝经后女性第7页/共58页绝经相关症状导致女性生活质量明显下降与未绝经相比，*P＜0.05与轻度绝经相比，**P＜0.01***********对1714名41-60岁女性进行抽样调查，根据WHOQOL-BREF(世界卫生组织生存质量量表简表，包含了个体的生理健康、心理状态、独立能力、社会关系、个人信仰和与周围环境的关系)评估生活质量，应用KuppermanIndex对绝经程度进行分级第8页/共58页75岁为期望寿命45岁左右进入围绝经期

50岁以后绝经1/3的生命将在绝经后期内渡过有25-30年的生命健康和生活质量受到绝经相关症状的影响所以，这部分的生活质量不容忽视女性1/3生命将在围绝经期和绝经后渡过第9页/共58页围绝经期管理关注围绝经期女性围绝经期及绝经期女性全身会发生哪些变化？对于这些变化，我们能做什么？第10页/共58页血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40岁50岁绝经60岁绝经相关问题表现多样70岁第11页/共58页国外围绝经期主要症状的流行病学NelsonHD.Lancet2008:371;760-70第12页/共58页我国：近70%女性会受到绝经症状的困扰对中国南方（广东省）的40-65岁围绝经期妇女9939人进行问卷调查发现，绝经期妇女中有更年期症状的比例接近70％YangD,etal.Menopausal

symptoms

in

mid-life

women

in

southern

China.Climacteric.

2008Aug;11(4):329-36.有更年期症状的比例70.1％第13页/共58页中国绝经过渡期女性常见症状的

患病率及程度2013年10月《

中华妇产科妇产科杂志》

中国14家医院妇科门诊40~60岁患者绝经相关特征的调查第14页/共58页围绝经期不同阶段出现的临床症状的程度比较出现一次月经改变时，将近三分之一的女性会有中度的更年期症状越接近绝经状态，更年期症状越严重2013年中华妇产科妇产科杂志中国14家医院妇科门诊40~60岁患者绝经相关特征的调查第15页/共58页月经紊乱的女性中重度绝经相关症状

发生率高于月经正常的女性2008年1-2月，采用随机抽样法，对唐山市10个社区400名更年期（45-55岁）妇女进行问卷调查，探讨月经对更年期妇女躯体症状的影响。采用改良更年期Kupperman评分，0~4分为无更年期症状，5~10分为轻度更年期症状，11～25分为中度更年期症状，25分以上为重度更年期症状。

李英,陈长香,等.《卫生职业教育》.2008;26(21):116-117.第16页/共58页围绝经期骨丢失显著增加女性在成熟期达到的峰值骨量与男性是相等的1绝经后的5~10年内骨丢失增加，平均总丢失量高达15%，而且骨量丢失是不可逆的1，2WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;1996

NENGLJMED1986;314:1676-1686

年龄（岁）绝经后伴随的骨丢失骨骼质量1030204060508070男性女性绝经2年内，2.5%/年绝经2-4年，1.8%/年绝经4年以后，1%/年第17页/共58页骨质疏松症是一个严重疾病！50岁60岁 70岁据有关资料估计，每5名50岁以上的妇女中，约有1位患骨质疏松，每2名中有1位有骨量减少Ref:田秦杰，绝经后妇女的激素补充疗法，2009.

第18页/共58页绝经与心血管疾病发病AnnInternMed.1976Oct;85(4):447-52.EurHeartJ.2007Aug;28(16):2028-40.第19页/共58页LancetNeurol.2012Jan;11(1):82-91.绝经与卒中发生

绝经年龄越早，绝经后发生卒中的风险越大第20页/共58页中国2009年大城市女性死亡原因资料来源：《2010中国卫生统计年鉴》第21页/共58页围绝经期管理关注绝经期妇女进入围绝经期的女性全身会发生哪些变化？对于这些变化，我们能做什么？第22页/共58页识别围绝经期的起点正确识别围绝经期的起点非常重要围绝经期是月经紊乱、血管舒缩症状、神经精神症状等发生最严重的时期预防老年女性慢性疾病如骨质疏松症、心脑血管疾病和老年痴呆的关键时期第23页/共58页概念围绝经期12个月绝经过渡期绝经后期最后一次月经绝经前的这段时间开始（即从出现接近绝经的内分泌学、生物学和临床特征时起）至绝经后的第一年。围绝经期开始的标志：发生两次月经周期长度改变（与以前月经周期长度相比>7天）第24页/共58页围绝经期起点指标的临床操作性项目可操作性特点月经改变＋＋＋＋最易被发现，客观的，易衡量，实用性强目前国际上多采用以月经的改变作为起点及分期的标志更年期症状＋＋多为主观感受且变化不定激素改变＋波动太大，人群间差异大，同一个体不同时间也变化较大第25页/共58页围绝经期月经形式的改变月经频发：指月经周期短于21天，可伴有经前点滴出血致经期延长月经稀发：指月经周期延长至35天-6个月不规则出血：因停止排卵而发生无排卵型功血闭经：卵巢合成性激素大幅度减少后，子宫内膜失去雌孕激素的影响而处于静止状态，不再增殖及脱落，发生闭经（月经停闭6个月以上）第26页/共58页围绝经期的起点40岁以上10个月之内发生有≥2次的相邻月经周期长度改变≥7天Start!第27页/共58页抓住潜力治疗窗：

症状的出现是患者开始激素补充治疗的理想理由潜力治疗窗：应用HRT可以获得长期心血管和神经保护获益的治疗时间。即自绝经早期起对有绝经相关症状的中年女性进行HRT。第28页/共58页潜在治疗窗

PotentialTherapeuticWindowLancetNeurol.2012Jan;11(1):82-91.第29页/共58页时间窗：尽早启动，更多获益、更低风险；建议<60岁或绝经10年内启动把握绝经激素治疗“时间窗”Climacteric.2013;16:316–337.第30页/共58页国际绝经学会(IMS)

关于激素补充治疗的最新推荐(2013)绝经激素治疗是维持围绝经期和绝经后妇女健康总体策略中的一部分，如同关于饮食、运动、吸烟和饮酒等生活方式的推荐。CLIMACTERIC2013;16:316–337绝经健康总体策略饮食运动戒烟限酒等…HRT第31页/共58页绝经激素治疗是缓解绝经相关症状最有效疗法北美绝经协会2012国际绝经协会2013美国临床内分泌学会2011中华医学会2009国内外指南共识推荐：绝经激素治疗是缓解绝经相关症状最有效的疗法Climacteric2013;16:316–337.Climacteric2013;16:203–204.

Menopause.

2012

Mar;19(3):257-71.AACEMenopauseGuidelines,EndocrPrant.2011;17(Suppl6).绝经过渡期和绝经后期激素补充治疗临床应用指南(2009版)并且已得到全球认可！第32页/共58页绝经激素治疗总则得到全球认可

MHT是维持围绝经期和绝经后妇女健康总体策略的一部分，如同关于饮食、运动、吸烟和饮酒等生活方式的推荐

激素补充治疗（HRT）可以有效缓解绝经症状，在绝经早期（治疗“窗口期”）使用，可以在一定程度上预防老年慢性疾病的发生全身激素疗法(HT)，单独雌激素或联合孕激素，是绝经期相关血管舒缩症状最有效的治疗。美国妇产科医师学会ACOG当绝经期相关血管舒缩症状影响生活质量时，激素疗法(HT)是首选和一个更有利的获益/风险比治疗。西班牙绝经协会IMS中国指南2012版中华妇产科杂志.2013;48(10):795-799.Climacteric.2013;16:316–337.Obstetrics&Gynecology.2014;123:202-216.Maturitas.2013;74:283–290.

第33页/共58页绝经后激素治疗

降低60岁以下妇女全因死亡率达39%来自17个随机研究的荟萃分析JGenInternMed2004;19:791-804.第34页/共58页MHT的获益与风险改善症状VTE卒中乳腺癌可以恰当、有效预防1.单雌:冠心病↓；死亡率↓2.雌+孕：冠心病→；死亡率↓1.<60岁，绝对风险属罕见2.经皮用风险更小 1.因素复杂，与MHT相关风险很小2.与加孕激素和用药时间长有关3.乳腺癌是MHT禁忌

最有效的治疗方法骨质疏松冠心病益处MHT风险<60岁或绝经10年内<60岁或绝经10年内<60岁或绝经10年内CLIMACTERIC2013;16:316–337年龄小于60岁的女性不应过度关注绝经激素治疗的安全性问题。绝大多数女性，有明确指征情况下，在尽早启动激素治疗的临床获益远高于潜在风险。第35页/共58页目录关注围绝经期及绝经后女性女性绝经期不同阶段的HT治疗总结第36页/共58页分期-5-4-3b-3a-2-1+1a+1b+1c+2

生育期绝经过渡期绝经后早期峰期晚期早期晚期早期晚期

围绝经期

持续时间可变可变1-3年2年(1+1)3-6年余生主要指标月经周期从可变到规律规律规律经量或周期长度轻微改变周期长度持续改变>=7天）停经间隔>=60天

支持指标内分泌FSHAMH抑制素-B

低低

可变*低低

↑可变低低

↑>25IU/L**低低

↑可变低低

稳定极低极低

窦卵泡数

少数少数少数少数极少数极少数

描述性特征症状

血管舒缩症状可能血管舒缩症状很可能

泌尿生殖道萎缩症状增加Harlowetal.Climacteric.2012Apr;15(2):105-14序贯

HRT(2mg-1mgdose)连续联合HRT(1mg-0.5mgdose)月经初潮末次月经0

*在周期第2-5天取血**依据现用的国际标准估算的预期水平↑升高月经周期是主要参考指标女性绝经期不同阶段所需雌激素治疗剂量不同第37页/共58页激素治疗剂量与治疗目标一致MHT的剂量和治疗期限应该与治疗目标（如症状缓解）一致（GC）——国际绝经协会（IMS）2013版第38页/共58页绝经相关HT方案的选择健康指导已子宫切除单纯应用雌激素局部用药仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药规律运动与运动建议保持正常的体重健康饮食钙和维生素D补充戒烟，控制饮酒增加社交和脑力活动子宫完整者围绝经期绝经一年以上单用孕激素/健康指导雌孕激素序贯绝经相关症状影响生活质量雌孕激素连续联合绝经相关症状尚未影响生活质量绝经相关症状影响生活质量有HRT适应证中华妇产科杂志,2013,48(2):155第39页/共58页治疗方案选择原则周期使用，用于调整围绝经早期卵巢衰退过程中出现的月经问题单用孕激素第40页/共58页绝经相关HT方案的选择健康指导已子宫切除单纯应用雌激素局部用药仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药规律运动与运动建议保持正常的体重健康饮食钙和维生素D补充戒烟，控制饮酒增加社交和脑力活动子宫完整者围绝经期绝经一年以上单用孕激素/健康指导雌孕激素序贯绝经相关症状影响生活质量雌孕激素连续联合绝经相关症状尚未影响生活质量绝经相关症状影响生活质量有HRT适应证中华妇产科杂志,2013,48(2):155第41页/共58页何为症状严重？症状为主观感受，以患者的自身感受为准任何一种症状影响工作生活质量即为症状严重通常kupperman评分中任何一项达到2分即影响到患者的生活质量，即症状严重第42页/共58页当患者月经紊乱的同时伴随绝经相关症状并影响生命质量时，推荐使用雌孕激素序贯治疗，既能恢复规律月经，又能有效缓解绝经相关症状中华医学会妇产科学分会绝经学组.《绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程》.中华妇产科学杂志.2013;2(48):155-158.第43页/共58页克龄蒙模拟女性自然生理周期的

激素变化过程第44页/共58页克龄蒙配方及周期序贯治疗方案克龄蒙的配方11片白片，每片含戊酸雌二醇2mg10片浅橙红色片，每片含戊酸雌二醇2mg及醋酸环丙孕酮1mg克龄蒙的周期序贯治疗方案治疗可以从任何一天开始，每日一片，无间断的服用21天：11片白片，10片浅橙红色片本包装服完后，是为期7天的治疗中断期治疗中断期内，可能发生撤退性出血相当于女性绝经前早卵泡期水平第45页/共58页IMS(2013)：MHT对心血管有保护作用有证据表明，如果在绝经早期使用MHT治疗，会对心血管有保护作用年龄在60岁以下的健康女性不必过度担心MHT在治疗适应症情况下的安全性问题，在绝经的最初几年内启动和应用MHT风险很少——国际绝经协会（IMS）2013版Climacteric2013;16:316–337第46页/共58页克龄蒙：

雌孕激素序贯治建立人工月经周期的理想选择模拟女性自然生理周期的激素变化过程，建立人工月经周期显著缓解绝经症状显著减少绝经骨折风险耐受性好，安全性高第47页/共58页绝经相关HT方案的选择健康指导已子宫切除单纯应用雌激素局部用药仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药规律运动与运动建议保持正常的体重健康饮食钙和维生素D补充戒烟，控制饮酒增加社交和脑力活动子宫完整者围绝经期绝经一年以上单用孕激素/健康指导雌孕激素序贯绝经相关症状影响生活质量雌孕激素连续联合或替勃龙绝经相关症状尚未影响生活质量绝经相关症状影响生活质量有HRT适应证中华妇产科杂志,2013,48(2):155第48页/共58页49安今益片®雌二醇屈螺酮片®

–含有1mg雌二醇+2mg屈螺酮的连续联合雌孕激素治疗产品*屈螺酮雌二醇1/2H2O*在美国注册上市的为1mg雌二醇+0.5mg屈螺酮第49页/共58页中-重度潮热次数

单雌激素治疗和低剂量绝经激素治疗剂量效果Notelovitzetal.,OG2000;95:726**p<0.05，与安慰剂相比具有显著差异01020304050607080Placebo0.25mgE0.5mgE1mgE2mgE平均潮热次数/周*******0145678910111232周期周期SchürmannRetal.Climacteric2004;7:189-196*P<0.001*010203040506070BL12345678910111213141516Placebo(n=46)E2/DRSP(n=38)平均潮热次数/周第50页/共58页屈螺酮－新一代孕激素ExpertOpinPharmacother.2007;8(7):989-999第51页/共58页屈螺酮

抗盐皮质激素作用将孕激素的不良反应最小化Climacteric.2007;10(3):181-94Climacteric.2007;10(Suppl1):11-18ExpertOpinPharmacother.2007;8(7):989-99