主动脉瓣置换疑难病例讨论

主动脉瓣置换疑难病例讨论当前1页，总共30页。病例讨论4护理小结1

讨论的目的3术后潜在的并发症2

病史汇报当前2页，总共30页。讨论的目的主动脉瓣疾病术前合并症较多，术后并发症多，为了提高术后护理质量，就患者术后可能出现的并发症，如何进行观察、护理展开讨论。心脏疾病先天性心脏病风湿性心脏病主动脉瓣膜疾病（近年来十余例）二尖瓣膜疾病、三尖瓣膜疾病当前3页，总共30页。病史汇报1.简要病史：一般资料：床号：11床患者：章根生性别：男年龄：63岁住院号：1122991，系反复胸闷气喘约4年予2015年4月2日入我院心内科治疗，经我科会诊后于4月9日转入我科。入科诊断：老年退行性心脏瓣膜病，主动脉瓣重度关闭不全，房颤，心功能3级，先天性心脏病房间隔缺损，高血压病，高尿酸血症

2.查体：T:36.1℃P:88次/分R：20次/分BP：130/70mmHg

当前4页，总共30页。病史汇报3.一般情况：发育正常，营养中等，慢性面容，神志清楚能够配合检查。病程中活动耐力明显减低，间有阵发性呼吸困难，夜间需高枕卧位，无明显咳嗽、咳痰症状4.既往史：患者一般情况较差，有高血压疾病史约一年有高尿酸血症病史。无传染病史，无手术外伤史无输血及药物过敏史5辅助检查：2015年4月4日心脏彩超示：主动脉瓣中重度关闭不全，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流伴轻度肺动脉高压。超声心动图示心房颤动，左心室肥大。胸片示：心影增大。2014年4月8日在我院冠状动脉造影显示前降支及对角支轻度肌桥。当前5页，总共30页。

治疗经过

4月9日入住我科后予强心、利尿、营养心肌、心理护理等对症治疗4月18日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术，术后转入ICU予呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV，血管活性药调节血压，抑酸化痰抗感染等对症治疗T:36.5℃P:78次/分R：12次/分BP：125/80mmHg患者4月19日09：30呼吸机脱机，于4月20日转入我科进一步治疗。治疗上仍以护胃抑酸，抗感染、强心、利尿抗血凝等对症治疗。患者4月21日拔除心包纵膈引流管，4月24日停心电监护。患者目前病情平稳，恢复良好，精神状况等一般情况良好。当前6页，总共30页。病因

包括风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染和创伤等。可以引起单个瓣膜病变，也可以引起多个瓣膜病变。瓣膜病变的类型通常是狭窄或者关闭不全。一旦出现狭窄和或关闭不全，便会妨碍正常的血液流动，增加心脏负担，从而引起心脏功能损害，导致心力衰竭。当前7页，总共30页。解剖生理当前8页，总共30页。心脏瓣膜瓣膜：心脏共有四个瓣膜，右心房室之间的瓣膜是三尖瓣，左心房室之间为二尖瓣。主动脉瓣和肺动脉瓣，分别位于和隔离与主动脉、肺动脉相连的左心室和右心室。

单向阀门作用，保证血流单方向流动，在保证心脏的正常功能中起重要作用当前9页，总共30页。术后潜在的并发症早期并发症后期并发症换瓣术后感染性心内膜炎抗凝的不足与过量围术期污染和康复后的菌血症抗凝不足致栓塞，过量致出血出血心率失常低心排血量综合征心包填塞肾功能不全当前10页，总共30页。观察引流的量、颜色、性质皮肤苍白、湿冷、脉搏加快、血压下降尿量减少、血容量不足的表现与术中的止血不彻底和体外循环凝血机理紊乱有关出血当前11页，总共30页。出血防治措施ACT<13012加强挤捏324h>1000ml引流量多无血凝块：鱼精蛋白中和肝素不够

引流量多有血块：注意有无发生心包填塞

开胸止血指征：引流管量≥4ml/(kg.h),连续三小时，用止血药无效当前12页，总共30页。手术室返回ICU取低半卧位，抬高床头30°挤捏引流管的两种方法：交替法和冲激法心包引流瓶放再右侧心包/纵膈引流管接低负压吸引（20-40mmHg）引流瓶摆放位置挤捏引流管的方法负压吸引体位防治措施当前13页，总共30页。交替法：站在病人术侧，双手握住排管液距插管处10-15cm，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。左右手交替紧捏引流管，从上循序而下使管内产生负压。当前14页，总共30页。冲激法：

挤压时两手前后握管，食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管当前15页，总共30页。出血防治措施当前16页，总共30页。心律失常最常见手术后由于缺氧、出血、水、电解质酸碱失衡、麻醉药物等可引起心律失常心电图异常，脉搏的频率、节律异常，心慌、心悸、气促spo2下降等持续心电监护，发现异常及时处理，应用抗心律失常的药物，观察心率、心律、血压、电解质的变化，严格掌握药物的剂量、浓度及给药的速度，观察药物的疗效诱因临床表现护理与观察当前17页，总共30页。各种原因导致的有效循环血量锐减，重要脏器的供血不足，周围血管收缩，血压下降，尿量减少血压下降、尿量减少、中心静脉压升高、皮肤湿冷、脉搏细弱、低氧血症、烦躁不安严密观察病情变化，监测心率、心律、血压、中心静脉压、每小时尿量，输液输血维持有效循环血量，应用正性肌力药、扩血管药、利尿药观察疗效，充分供氧，防止缺氧，维持内环境稳定，给予药物镇静，减少心肌耗氧量，必要时使用辅助循环（IABP)

低心排血量综合征

主要死亡原因原因临床表现治疗与护理当前18页，总共30页。心包内大量积血（大于150ml），导致心脏机械性的受压，心功能下降的严重并发症Beck三联征:静脉压升高，>12cmH2O,颈静脉扩张；动脉压降低，脉压减小；叩诊心界扩大，听诊心音遥远，出现胸痛、发热、呼吸困难X线检查：纵膈增宽，心影增大，B超：心包积液急性心包填塞时，紧急床边剖胸探查，备齐急救药品、除颤器及人工呼吸器等，保持引流通畅，定时或持续使用负压吸引，配合医生进行胸管内吸引，以排除积血、积液。心包压塞

最危急原因临床表现治疗与护理当前19页，总共30页。心脏功能受损心包积液↑心包腔压力↑心室舒张期充盈障碍静脉回流受阻舒张末期容量↓每搏量↓动脉压↓，冠状A受压冠脉血流↓心肌供血不足心输出量↓血压↓↓当前20页，总共30页。体外循环的低流量和低灌注压、红细胞破坏二导致的血浆游离血红蛋白的增多、低心排出量或低血压、缩血管药物应用不当或肾毒性药物的大量应用等少尿、无尿、高血钾、尿素氮和血清肌酐升高等

1）保持尿量在1ml/(Kg.h),观察尿色变化、有无血红蛋白尿

2）发生血红蛋白尿时给予高渗性利尿剂或静脉滴注4%碳酸氢钠来碱化尿，防止血红蛋白沉积堵塞肾小管导致肾功能损害。

3）尿量减少时应及时查找原因，及时处理。

4）怀疑肾衰竭时，限制水和电解质的摄入,控制摄入高钾食物。

5)慎用肾毒性药物，确诊衰竭使用人工肾或透析治疗。肾功能不全

原因临床表现治疗与护理当前21页，总共30页。发热：见于95%以上患者，为驰张热体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过39℃

伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛症状

换瓣术后感染性心内膜炎当前22页，总共30页。心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变周围体征：瘀点、指（趾）甲下线状出血动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织感染的非特异体征脾大：30%患者，与病程有关贫血：为轻、中度体征当前23页，总共30页。观察体温及皮肤粘膜变化正确采集血标本饮食护理发热护理应用抗生素护理防范措施当前24页，总共30页。皮肤、鼻口腔黏膜痰、尿、大便女性月经偏瘫、语言障碍昏迷t肢体动脉搏动消失酸痛、麻木严密观察出血栓塞抗凝的不足与过量当前25页，总共30页。

BECDA药物饮食疾病其他个体差异抗凝影响因素当前26页，总共30页。防范措施避免检查结果的异常1抽去血液剂量正确2充分摇匀3扎止血带时间不宜过长4.及时送检当前27页，总共30页。定时自我检测定量防范措施当前28页，总共30页。材料来源人民出版社《心脏外科护理学》上海胸科医院《胸科护理常规》

王静砉