血流动力学监测和应用

血流动力学监测浙江医院严静当前1页，总共56页。要点理解血流动力学监测的目的掌握常用血流动力学监测的方法与应用了解血流动力学监测的生理与技术局限功能性血流动力学监测2当前2页，总共56页。血流动力学监测的目的确定心输出量是否适合组织的氧需要量或，如果不适合将．．．确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新建立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静脉血的氧储备3当前3页，总共56页。血流动力学监测的有效性从血流动力学监测获得的有效信息是不能从创伤更小和风险更低的监测中获得的它增加了建立在已知生理学原理基础上的诊断、预测预后和治疗的准确性诊断和/或者治疗的改变使得病情的结局得到改善（发病率和死亡率）诊断和/或者治疗的改变使得医疗资源得到更有效的利用4当前4页，总共56页。Starling曲线与血流动力学ABC理论

ABD是将心功能点由A移向D点的最佳选择调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施12DEDVCABSV5当前5页，总共56页。心率前负荷收缩力心搏血量STROKEVOLUME心排血量CARDIACOUTPUT左心室收缩协调性左心室壁完整性心瓣膜功能正常后负荷影响心室功能的因素当前6页，总共56页。SWAN-GANZ导管监测的目的和意义目的：了解左右心室的前负荷了解左右心后负荷了解心肌收缩能力肺毛细血管充盈情况意义：确定诊断指导治疗评价治疗反应了解氧供需平衡至今仍是血流动力学监测的金标准不足:不能测量容量7当前7页，总共56页。常用的SWAN-GANZ导管有以下用途监测心腔内压力：右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）；通过热稀释法测定心排出量（CO）；结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测；测定肺动脉血液温度即人体中央温度；利用导管可以在右心房输入液体和药物。。当前8页，总共56页。73岁，男性因发热、咳嗽、咳痰3天，诊为肺炎入院2天后因气促、呼吸困难转入ICU原有冠心病、心梗、心衰，糖尿病史，但病情稳定X线胸片：Case1心力衰竭or感染性休克？9当前9页，总共56页。

ECG：V1-V4缺血性改变BNP870pg/ml面罩吸氧FiO253%

SPO290%2小时后SPO270%，进行性低氧，气管插管，机械通气

CVP6mmHgBP86/52mmHg转入ICU后，病情还在……10当前10页，总共56页。最可能的诊断是什么?肺水肿：ARDS？心衰？感染性休克肺栓塞急性心梗11当前11页，总共56页。接下来的治疗您是否考虑给予此病人更多的液体以提高他的CO?

因低血压、发热、血白细胞高，CVP低考虑感染性休克接受液体复苏及NE、dopamine，抗感染治疗初始治疗后BP108/60mmHg，但依赖液体，而气促加重，气道见有少量暗红色血性痰液

12当前12页，总共56页。机械通气如何设置？液体复苏如何进行？血管活性药？我们同时也将面临：您准备如何明确诊断?调整他的前负荷?

13当前13页，总共56页。鉴于诊断与治疗上的困难，在右颈内静脉放置了Swan-Ganz导管，结果：Swan-GanzCCO：低排低阻（CO3.1，SVR670，EF0.27，PAWP26，SvO259%）

床边UCG：EF0.30，心脏扩大PEEP5CCO3.1SVO262SVR670SVRI861EDV180EDVI115EF27PAWP26DO2I426VO2I123CVP15

14当前14页，总共56页。感染性休克合并心衰Swan-GanzCCO指导下，抗休克、心衰取得成功连续心排、SvO2测定心力衰竭or感染性休克？15当前15页，总共56页。来自Case1的经验借助Swan-Ganz导管可以帮助我们明确诊断，确定最适前负荷，有效安全地指导容量治疗。16当前16页，总共56页。中心静脉压异常数值的原因数值升高容量负荷过多右心室功能衰竭三尖瓣狭窄及返流心包填塞限制性心包炎肺动脉高压慢性左心室功能衰竭数值降低低血容量17当前17页，总共56页。容量负荷试验取等渗盐水250ml于5～10分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，提示心功能不全。18当前18页，总共56页。容量负荷试验改良的容量负荷试验的具体步骤包括：测定并记录CVP基础水平根据患者情况，10分钟内快速静脉滴注生理盐水50～200ml观察患者症状、体征的改变观察CVP改变的幅度19当前19页，总共56页。CVP导向的容量负荷试验2～5cmH2O原则CVP改变幅度意义＜2cmH2O可重复补液试验或有指征大量补液＞5cmH2O不能继续补液2～5cmH2O等待10分钟，再次测定CVP，再与基础值比较增加幅度＜2cmH2O，可重复液体负荷实验增加幅度2～5cmH2O，可输液，但应减慢输液速度20当前20页，总共56页。混合静脉血氧饱和度（SvO2）SvO2为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值，正常范围是65-75%。SvO2反映包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦（心脏）所回流血液的总的血氧含量。通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全身组织氧合的总体情况。SvO2≈SaO2–(VO2/COx13.4xHb)21当前21页，总共56页。氧输送和氧消耗氧输送由心输出量（CO）、血红蛋白含量（Hb）和动脉血氧饱和度（SaO2）所决定氧消耗是指组织每分钟所消耗的氧气量22当前22页，总共56页。血流动力学监测的生理学局限中心静脉压动脉血压肺动脉压肺动脉楔压心输出量混合静脉血氧饱和度23当前23页，总共56页。CVP的局限性压力不能完全反映容量心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和容量之间的关系右心压力不能反应左心的压力状态24当前24页，总共56页。肺动脉楔压的局限性不是肺毛细血管楔压左心室充盈压左心室舒张末压左心室舒张末容积它是肺血流的反压力受到下列因素的影响左心室舒张期顺应性心包的限制胸内压心率瓣膜病25当前25页，总共56页。心输出量：生理学上的真理事实上不存在“正常心输出量”这个说法心输出量存在下列两种情况足够满足代谢的需要不足以满足代谢的需要仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值26当前26页，总共56页。SvO2监测的局限性

SvO2不能反映某一器官的氧合情况。SvO2发生变化时须逐一分析各影响因素并结合CO测定及血气分析等综合判断。病人存在组织氧摄取障碍、心内左向右分流或肺动脉导管嵌入时，SvO2正常或高于正常，但组织缺氧依然存在，注意勿导致错误判断。27当前27页，总共56页。血流动力学监测的技术局限精确度

28当前28页，总共56页。频率响应系统的固有谐频率信号衰减快速进退导管所致伪差调零/水平面调整压力监测系统有效率的技术局限29当前29页，总共56页。

以下哪个说法是正确的？一个衰减不足的系统会低估收缩压一个衰减过度的系统会高估收缩压压力传感器位置过低会高估血压有气泡的系统对测压无影响30当前30页，总共56页。调零/水平面调整静脉静力点测量胸廓中部水平确定第4肋间隙定标该位置患者仰卧至45°测量压力31当前31页，总共56页。影响右房压和肺动脉楔压测量准度及精度的技术纰漏平衡及校正评估动态反应调零和调水平面识别呼气末测Ppao时确认3区32当前32页，总共56页。假设导管位置正常ⅠPA>Pa>PvⅡPa>PA>PvⅢPa>Pv>PA33当前33页，总共56页。何时疑为1区或2区？低血容量血症+高PEEP衰减波波形小肺动脉楔压>=肺动脉舒张压a、c、v波形不清楚严重脓毒症静脉血因楔压后拉导管头在左房以上水平呼吸致肺动脉楔压的变化引起肺泡压的改变>1/234当前34页，总共56页。PEEP的增加肺原性心脏病患者仰卧位相对于俯卧位高血容量胸片上PA的尖端在左房以下300/60Cross-TabLabel以下哪种情况肺动脉导管最容易进入1区？35当前35页，总共56页。血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化外,还受到周围胸腔(外部)压力改变的影响。跨胸腔压力是随呼吸活动的变化而变化，因此呼吸活动始终影响血流变化。当跨胸腔压力接近“零”时呼吸对血流动力学压力变化影响最小。无论自主呼吸或正压通气,呼气末胸腔压力最接近“零”，因此总是在呼气末测定血流动力学压力。呼吸对压力监测的影响36当前36页，总共56页。如何在呼气末测定波形压力确定呼气末自主呼吸时,确定吸气相压力降低前的波形正压通气时,确定吸气相压力上升前的波形37当前37页，总共56页。PpaPpao015mmHg51012自主呼吸38当前38页，总共56页。015PpaPpao510mmHg3正压通气39当前39页，总共56页。许多研究告诉我们从记录器的图判读血流动力学的压力比直接由监视器上读的数据准确而且可靠，无论病人是自主呼吸或是任何形式的机械通气40当前40页，总共56页。PAOP≈LAP≈LVEDP≈LVEDV=前负荷导管位置二尖瓣疾病心室顺应性心室无几何变形评价前负荷的“金”标准一直基于下列假设假设的前提基于充盈和LVEDV相关的假设，应用充盈压来评估前负荷状态假设……41当前41页，总共56页。压力容量容量压力假设：压力反映容量如果压力反映容量，那么压力的改变就将反映容量的改变压力和容量之间的关系被认为是顺应性，非直线，而是曲线42当前42页，总共56页。顺应性下降原因心脏本身

缺血心肌收缩力后负荷增加限制性心肌病其他原因

PEEP心包压力腹腔压力43当前43页，总共56页。

80岁，男性行冠状动脉左前降支（LAD）、左回旋支（circumflex）和右冠状动脉（RCA）的搭桥手术（CABG）后被送到ICU病人正接受硝酸甘油，机械通气治疗出现少尿Case2：容量监测指导治疗的应用44当前44页，总共56页。单位L/minL/min/m2mmHgmmHgmmHgmmHgbpmmmHgcc/hr%ml/beatml/beatml/beat参数7pmCO4.2CI2.0PAWP14PAP（S/D）28/14BP（S/D/M）100/58MAP72HR85RAP10尿量15RVEF38%RVESV81RVEDV130RVSV49输入250ml的万汶来提高尿量8pm4.42.11427/1498/607388111631%11016050再次给予250ml万汶9pm4.32.01530/1698/567086102024%16021050开始以6ug/kg/min剂量使用多巴酚丁胺10pm5.12.41428/1496/587086124030%13919859增加容量指标45当前45页，总共56页。此患者的Frank-Starling曲线图解

80130160198

210EF30%EDV198SV5946当前46页，总共56页。PiCCO主要测量参数连续测量参数连续心输出量（PiCCO）每搏输出量（SV）每搏量变异（SVV）全身血管阻力（SVR）动脉压最大斜率（dPmax）主动脉压力(MAP,APsys,APdia)心率（HR）单次测量参数心输出量（CO）心功能指数（CFI）全心舒张末期容积(GEDV)胸腔内血液容积（ITBV）血管外肺水（EVLW）全心射血分数（GEF）47当前47页，总共56页。PACPiCCO价格+++操作者依从性++持续性管理可可使用难度+++时间+++++装载前信息++++侵入性+++++变量CVP;PAP；间歇或持续CO；PAWP;SvO2

持续CO；EVLW；PPV；SVV

PAC与PiCCO48当前48页，总共56页。并发症感染并发症

机械并发症穿刺并发症送导管时并发症保留导管时并发症49当前49页，总共56页。常见并发症

A．感染B．空气栓塞C．动脉损伤D．局部血肿、出血E．神经损伤F．气胸G．心律失常H．导管打结I．扩张