常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座

惯用B-内酰胺类抗菌药品

常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第1页主要内容抗菌药品相关概念β-内酰胺环类抗菌药品分类及使用注意事项常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第2页惯用概念抗生素：是由微生物（包含细菌、真菌、放线菌属）或高等动植物在生活过程中所产生含有抗病原体或其它活性一类次级代谢产物，能干扰其它生活细胞发育功效化学物质。现临床惯用抗生素有微生物培养液中提取物以及用化学方法合成或半合成化合物。抗菌药品：抗菌药品普通是指含有杀菌或抑菌活性药品，包含各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝基咪唑类、喹诺酮类等化学合成药品。由细菌、放线菌、真菌等微生物经培养而得到一些产物，或用化学半合成法制造相同或类似物质，也可化学全合成。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第3页惯用概念

时间依赖性抗菌药品：药品浓度在一定范围内与杀菌活性相关，通常在药品浓度到达对细菌MIC4~5倍时，杀菌速率到达饱和状态，药品浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无显著改变，但杀菌活性与药品浓度超出细菌MIC时间长短相关，血或组织内药品浓度低于MIC值时，细菌可快速重新生长繁殖。这类药品无显著PAE。包含大多数β－内酰胺类抗生素。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第4页惯用概念浓度依赖性抗菌药品：药品浓度越高，杀菌活性越强，这类药品通常含有较长抗菌后续作用，即抗生素后效应（PAE）。包含氨基糖苷类、氟喹诺酮类和二性霉素B、达托霉素、甲硝唑等。PAE:指抗生素或抗菌药作用于细菌一定时间，停顿接触后，其抑制细菌生长作用仍可连续一段时间，此时间即为PAE。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第5页β内酰胺类抗菌药共同特征为临床最惯用一类抗菌药品，属速效杀菌剂。结构上均含有B-内酰胺环。多数品种半衰期1h左右，需每日屡次给药。临床应用指征广，可用于各类细菌性感染。多数品种不良反应少，必要时可大剂量给药。相同特征品种间存在交叉耐药。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第6页β内酰胺类抗菌药不一样特征分为多个亚类，各亚类内品种间抗菌谱也不完全相同，如第三代头孢之间抗菌谱不一样。各品种间代谢、排泄路径不一样，在脏器功效不全特殊人群中，剂量需做不一样调整。各品种间不良反应不一样。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第7页β内酰胺类抗菌药分类

青霉素类头孢菌素类头霉素类单环类碳青霉烯类青霉烯类氧头孢烯类β-内酰胺酶抑制剂合剂常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第8页青霉素类特点杀菌作用强，毒性低。新品种抗菌谱广、价廉。青霉素G大剂量、屡次给药CSF（脑脊液）浓度高，可达治疗剂量。过敏反应率高。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第9页不耐酶青霉素青霉素G：临床适应证：首选取药：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、心内膜炎、脑膜炎，螺旋体所致梅毒、钩端螺旋体其它病原体所致气性坏疽、淋病、鼠咬热注意事项：静滴时给药速度不能超出50万单位每分钟；用前必需进行青霉素皮试，皮试液浓度为500单位/毫升，皮内注射0.05-0.1毫升。青霉素水溶液在室温下不稳定，须现用现配。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第10页耐酶青霉素惯用品种：氟氯西林、萘夫西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林临床适应症：MSSA所致败血症、心内膜炎、肺炎、皮肤软组织感染，对于MSSA疗效优于万古霉素。注意事项：0.25-1gq6h迟缓静滴，稀释液4小时内用完。2岁以下按成人剂量1/4给药，2-10岁按成人剂量1/2给药。少数患者用药后出现暂时性转氨酶升高，也有致急性肝脏胆汁淤积黄疸报道。用药前后及用药时应监测肝功效。在骨组织浓度高，可透过血脑屏障。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第11页氨基青霉素惯用品种：阿莫西林(胶囊）、氨苄西林临床适应症：肠球菌、李斯特、流感嗜血杆菌所致脑膜炎、肺部感染、尿路感染等。其它：溶链、肺链、伤寒沙门菌所致呼吸道感染、伤寒、心内膜炎等。给药频次：3~4次/日。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第12页氨基青霉素注意事项：静滴给药，成人一次0.5～1g，每6～8小时1次。口服给药，成人一次0.5g(2粒)，每6～8小时1次，一日剂量不超出4g(16粒)。老年人和肾功效严重损害时可能须调整剂量。有报道少数患者因阿莫西林过量引发肾功效不全、少尿，但肾功效损害在停药后可逆。青霉素过敏及青霉素皮肤试验阳性患者禁用。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第13页抗假单胞菌青霉素

惯用品种：哌拉西林、替卡西林、羧苄西林、磺苄西林临床适应症：铜绿假单胞菌和各种敏感G-杆菌所致败血症，呼吸道感染、泌尿系感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染，骨、关节感染等。用于中性粒细胞降低患者和免疫缺点患者感染治疗（严重感染，常与氨基糖苷类联用）。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第14页抗假单胞菌青霉素

注意事项：有青霉素类药品过敏史或青霉素皮试阳性患者禁用；在肾功效不全患者可造成出血，肾功效减退者应适当减量。使用方法用量：成人中度感染，4g/q12h静滴；重度感染，3-4g/q4h或q6h静滴，一日总剂量不超出24g。替卡西林、羧苄西林、磺苄西林抗菌活性较差，临床应用少。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第15页脲基青霉素惯用品种：阿洛西林、美洛西林临床适应症：铜绿假单胞菌和各种敏感G-杆菌所致败血症，下呼吸道感染、尿路感染、生殖系统感染及败血症、脑膜炎等。注意事项：静脉滴注通常加入5%葡萄糖氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射液溶解后使用。用药前须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用。美洛西林应防止与酸碱性较强药品配伍，pH4.5以下会有沉淀发生，pH4.0以下及pH8.0以上效价下降较快。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第16页青霉素复合制剂惯用品种：阿莫西林/氟氯西林、阿莫西林/克拉维酸钾、阿莫西林/舒巴坦、美洛西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦。临床适应症：扩大了抗菌谱，适合用于产B-内酰胺酶细菌所致下呼吸道感染、腹腔感染等。注意事项：阿莫西林/氟氯西林、阿莫西林/克拉维酸钾在使用时应采取0.9%氯化钠注射液稀释，并在4小时内用完。阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦无儿童使用方法用量。哌拉西林/他唑巴坦早产儿、新生儿禁用。用药前均须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第17页青霉素、头孢菌素皮试卫生部要求青霉素需要做皮试。青霉素过敏发生率与药品纯度相关。使用青霉素前需详细问询病史：1.既往用药史及过敏史。2、家族史。3、食物过敏史及过敏性疾病史。头孢菌素和青霉素交叉过敏反应发生率约3%~8%。青霉素过敏者，慎用头孢菌素;如有青霉素严重过敏反应史着，禁用头孢菌素。头孢菌素卫生部无要求，也无相关国内外标准。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第18页头孢类抗菌药品皮试高端论坛教授共识（）青霉素类抗菌药品使用必须进行皮肤过敏试验，原因是：过敏反应抗原—主要决定簇-青霉噻唑决定簇与次要决定簇-青霉烯酸决定簇非常明确；皮试符合率可达70%；皮试液浓度与皮试方法均已规范。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第19页头孢类抗菌药品皮试高端论坛教授共识（）假如进行头孢类抗菌药品皮肤过敏试验，必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也不能用某一个头孢菌素配制成皮试液做全部头孢类抗菌药品皮肤过敏试验。皮试液浓度国、内外差距较大，国内当前推荐浓度为300-500μg/ml，注射量为0.1ml。假如患者对青霉素类严重过敏，应禁用头孢类抗菌药品；假如患者对青霉素类普通过敏，可依据病情慎重地选取头孢类抗菌药品，现有研究表明，青霉素类与一代头孢交叉过敏反应发生率显著高于二代、三代和四代，所以，宜选取二、三、四代头孢，尤其三、四代头孢更为安全。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第20页头孢类抗菌药品皮试高端论坛教授共识（）头孢类抗菌药品产品质量与临床上发生过敏反应有相关性。现已经从头孢噻肟等头孢类抗菌药品中搜集到了能引发动物过敏反应基本无抗菌活性高分子聚合物。说明控制产品中高聚物含量是质量控制关键之一。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第21页头孢类抗菌药品皮试高端论坛教授共识（）头孢类抗菌药品使用前是否需要进行皮肤过敏试验世界上尚存在争议，原因在于：引发头孢类抗菌药品过敏反应半抗原—主要决定簇与次要决定簇尚不明确,可能有Cephalosporoyl、Cephalosporanyl和产品中杂质等;皮试符合率<30%；皮试液浓度与皮试方法未统一（国内皮试液和国外皮试液种类、浓度和皮试液用量相差很大）。当前美国和大部分欧洲国家不进行皮肤过敏试验，而日本和北欧一些国家仍要求进行皮肤过敏试验。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第22页头孢类抗菌药品皮试高端论坛教授共识（）临床使用头孢类抗菌药品，必须仔细问询病人药品过敏史，不论是否进行皮肤过敏试验，或皮肤过敏试验阴性，在首次使用后0.5-1小时内应严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应快速处理。过敏反应是难以预测，过敏反应发生不是医务人员责任，但发生后处理不妥或没有对应救治办法，医院则要面临一定法律风险。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第23页头孢菌素类

第一代：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢硫脒、头孢替唑、头孢噻吩第二代：头孢呋辛、头孢替安、头孢尼西、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟第四代：头孢吡肟、头孢克罗三代头孢+酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢曲松/舒巴坦、头孢曲松/他唑巴坦常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第24页各代头孢菌素特征比较

G+菌

G-菌 铜绿 肾毒性酶稳定 一代 ++++

+

—

++

+

二代 ++

++

—

+

++

三代 +

+++

+++/+

—

+++

四代 ++

++++

+++

—

++++

常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第25页第一代头孢菌素惯用品种：头孢唑林、头孢氨苄、头孢硫脒、头孢替唑、头孢噻吩特点：对G+抗菌活性强（除肠球菌MRSA外），G-效果较差。对ß-内酰胺酶不稳定，血半衰期大多短，不易进CSF，对肾脏有一定毒性。注意事项：头孢唑林：早产儿及新生儿不推荐应用。头孢替唑：用药前应详细问询病人过敏史，并进行皮肤过敏试验。头孢硫脒：在冷暗（2~10℃）干燥处保留。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第26页第二代头孢菌素惯用品种：头孢呋辛、头孢尼西、头孢孟多、头孢替安。特点：对G+菌作用与第一代相同，对多数肠杆菌科细菌有很好抗菌作用，对绿脓无活性，ß-内酰胺酶较稳定，头孢呋辛等在CSF中达一定浓度，肾毒性轻。注意事项：头孢呋辛：3个月以下儿童不推荐应用。头孢尼西：在溶液中不稳定，配制后应马上使用。无儿童用药依据。头孢孟多：用药期间饮酒可出现双硫仑样反应，故在用药期间和以后数天内，应防止饮酒和含酒精饮料。大剂量应用可造成出血倾向，1个月内新生儿和早产儿不推荐应用本药。头孢替安：1个月内新生儿和早产儿不推荐应用本药。给药前应详细问诊，最好在注射前做皮肤敏感试验。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第27页第三代头孢菌素惯用品种：头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢克肟。特点：对葡萄球菌作用较第一、二代弱，对G-菌包含肠杆菌科中耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好，对ß-内酰胺酶稳定，脑脊液中达一定浓度，基本无肾毒性。注意事项：头孢曲松：该药禁止与钙剂同时使用,尤其是儿童在使用过程中,应注意问询是否在同时使用钙制剂。本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能造成致死性结局不良事件。新生儿（出生体重小于2kg者）用药安全还未确定。有黄疸新生儿或有黄疸严重倾向新生儿应慎用或防止使用本品.常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第28页头孢噻肟和头孢曲松对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌有良好作用。约40%药品由肝胆系统排泄。头孢曲松半衰期长达8h，1~2次/日。临床适应症：1、敏感菌所致呼吸系统、肝胆系统、泌尿系统、中枢神经系统感染。2、对青霉素低度耐药肺炎链球菌（PISP）所致呼吸道及中枢神经系统感染。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第29页头孢哌酮和头孢他啶对G+菌抗菌活性差，对铜绿假单胞菌有抗菌活性。头孢哌酮对B-内酰胺酶稳定性较差，约75%从胆汁排泄，胆汁中浓度很高。有致出血不良反应。临床适应症：适合用于G-菌包含铜绿假单胞菌所致感染，如医院取得性肺炎，不适合用于小区取得性肺炎。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第30页第四代头孢菌素惯用具种：头孢吡肟、头孢匹罗四代特点：1.对G+菌包含产酶金葡菌有较高活性；2.对G-杆菌包含绿脓杆菌相当于第三代头孢；3.穿透细胞膜能力强；4.对β-内酰胺酶相当稳定，对ESBLs菌株可能有一定抗菌活性。5.几乎全部由肾脏排泄，肾功效减退者需减量。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第31页第四代头孢菌素临床适应症：1.多重耐药菌所致医院内感染。2.中性粒细胞降低所致难治性感染。3.耐药肺炎链球菌所致感染。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第32页三代头孢+酶抑制剂惯用品种：头孢哌酮/舒巴坦、头孢哌酮/他唑巴坦、头孢曲松/他唑巴坦。特点：较原药扩大了抗菌谱，提升了抗菌活性。用于产β内酰胺酶细菌中重度感染，不推荐用于β内酰胺类敏感菌感染、非产β内酰胺酶耐药菌感染。注意事项：头孢哌酮/舒巴坦：患者使用本品时，忌用含酒精类药品及饮酒以防止发生双硫仑样反应。对青霉素类、舒巴坦、头孢哌酮及其它头孢菌素类抗生素类药品过敏者禁用。头孢哌酮/他唑巴坦:患者在应用本品时应防止饮用含有酒精饮料。儿童不推荐应用，无用药依据。头孢曲松/他唑巴坦：同头孢曲松。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第33页头霉素类

惯用具种：头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺。较第二代头孢菌素差，但头霉素类对大多数超广谱B-内酰胺酶（ESBLs）稳定，对脆弱类杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强。也有将头霉素类归入第二代头孢菌素。临床适应症：1.敏感菌所致呼吸道、尿路感染。2.需氧菌与厌氧菌所致混合感染，如腹腔感染。3.腹腔或盆腔手术预防用药。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座第34页头霉素类使用注意事项：头孢米诺、头孢美唑需做皮试。头孢美唑：使用本品时，标准上应做药敏试验。头孢米诺：本品可能引发休克，使用前应仔细问诊，如欲使用，应进行皮试。饮酒可能引发颜面潮红、心悸、眩晕、头痛、恶心等，故用药期间及用药后最少1周防止饮酒。新生儿、早产儿不推荐应用。头孢西丁：儿童、老年不推荐应用，无用药依据。常用B内酰胺类抗菌药物专家讲座