外科学教学课件：急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭

（AcuteRenalFailure,ARF）

.

一、

定义：肾排泄功能在数小时至数周内迅速减退，血尿素氮及血肌酐持续升高，肌酐清除率下降低于正常的一半时，引起水电解质及酸碱平衡失调及氮质血症，称之为ARF。1.

Concept:

Acuterenalfailureischaracterizedbyasuddendeclineinrenalfunctionandassociatedwiththeincreasingofbloodureanitrogen(BUN)andserumcreatinine(Cr),whentheCrclearance(Ccr)decreasedbelowahalfofnormalvalue,disordersofwaterandelectrolytemetabolism,acid-basedisturbancesandazotemiawerecaused.

少尿：<400ml/24hr

无尿：<100ml/24hr

非少尿型ARF：>800ml/24hr，而血BUN、Cr进行性增高

Oliguria:Urinevolume<400mlperdayinadults.

Anuria:Urinevolume<100mlperdayinadults.

Non-oliguriaARF:patientshashighlevelBUNbuturinevolumedoesnotchange,usually>800mlperday.

1.肾前性：

大出血、休克、脱水全身疾病心脏疾病有效血容量↓→肾灌注↓→功能性肾功能不全、急性肾小管坏死。

1PrerenalCauses:

Anydisorderssuchasseverehemorrhage,shock,hypovolemiaetc.decreasethebloodsupplytothenephron.Ultimately,functionaldisorders(ATN,AcuteTubularNecrosis)developsecondarytorenalischemiaordepressionofglomerularfiltrationorboth.

病因

Etiology

病因

2.肾后性：

双侧输尿管结石盆腔晚期肿瘤手术、损伤

早期解除梗阻，可恢复肾功能(2)Postrenalcauses:A:bilateralobstructionoftheureterscausedbystoneB:pelvicneoplasmsC:ureterobstructionsecondarytooperationortraumaWiththistypeofrenalfailure,normalkidneyfunctioncanberestoredifthebasiccauseoftheproblemiscorrectedwithafewhours.

病因3.肾性：

缺血

中毒：氨基糖甙类抗生素、四氯化碳、重金属（汞、铅、砷）X线造影剂过敏，蛇毒和蕈毒等。

两者共同作用：广泛烧伤、挤压伤、感染性休克、肝肾综合症。

(3)Intrarenalcauses:

Severerenalischemia

RenalpoisoningCarbontetrachloride,heavymetalssuchasmercuryetc,X-raycontrastmedia,mushroompoisoning,variousmedicationswhichareusedasantibiotics

Thesetwocausesusuallyacttogether.

发病机理

Pathogenesis

肾血管收缩缺血和肾小管上皮细胞变性和坏死。

Renalischemiaduetovasoconstriction

ATN(AcuteTubularNecrosis

发病机理（一）少尿或无尿期

1.肾缺血、肾小球滤过率降低2．肾小管上皮细胞变性坏死3．缺血-再灌注损伤4．肾小管机械性梗阻

(1)

OliguriaoranuriaphaseA:RenalischemiawithGRFdecreasingB:NecrosisofrenaltubularepithelialcellC:IschemiaandreperfusiondamageD:Tubuleobstruction

发病机理（二）多尿期

1.再生肾小管上皮再吸收的浓缩功能不健全

2.少尿或无尿期积聚体内的大量尿素，起渗透利尿作用

电解质和水潴留过多加重利尿(2)

Diuresisphase

A:Theinabilityofregeneratingtubulestoreabsorbsodiumandwater.

B:Thediuresiseffectofurea,water,electrolyteconcentratedintheoliguriaoranuriaphase.

临床表现

Clinicalfindings

（一）少尿或无尿期

三高三低三中毒一倾向

(1)Oliguriaoranuriaphase

Usuallylastingforaperiodfromonetotwoweeks,theaveragedurationisbetween5and6days

临床表现

一、水、电解质和酸碱平衡紊乱1.水中毒： ①Na、水摄入过多

②内生水450-500ml/24hr。

高血压、脑水肿、肺水肿、心力衰竭。

恶心、呕吐、头晕、嗜睡的昏迷。

1.Water,electrolyteandacid-basedisturbances

A:Hypervolemia:withoutrestrictionoffluidtaking.Itsmanifestationsarecirculatoryoverload,suchaspulmonaryedema,brainedema,highbloodpressure,heartfailure.Thepatientcanfeelnausea,vomiting,dizzy,evencoma.

临床表现2.高血钾：

90%K+由肾排泄→主要死亡原因。

心律失常、心脏骤停

Q-T间期缩短、T波高峰；QRS间期延长，PR间期增宽，P波降低。

B:Hyperkalemia:Normally,90%K+areexcretedbythekidney.Whenbloodpotassiumreachedto6-6.5mmol/L,cardiacarrhythmias,cardiacarrestcanbecaused,ECGchangesincludepeakedTwave,prolongedP-Rinterval,wideningofQRScomplex,etc.临床表现3.高镁血症：血镁-与血钾呈平行改变。

神经肌肉传导障碍:低血压、呼吸抑制、肌力减弱、昏迷、心跳骤停

ECG：P-R间期延长、QRS增宽、T波增高。C:Hypermagnesemia:HypermagnesemiaiscausedbyreductionofGRF.Hypermagnsemiadecreasesneuromuscularirritability,itcausedmuscleweakness,drowsinessandcoma.ECGchangesincludeprolongedP-Rintervaletc.

临床表现

4.高磷血症和低钙血症：60%-80%的磷转向肠道排泄，形成不溶性磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙血症低钙抽搐

加重低钾对心肌的毒性作用

D:HyperphosphatemiaandHypocalcemia:60%-80%phosphateareexcreatedfromintestineandcombinedwithcalciumtoformnonabsorbablecompounds.Thereforeabsorptionofcalciumisdiminishedandhypocalcemiaiscaused.Theeffectsofhypocalcemiaaremuscletetanyetc.

临床表现

5.低Na血症：①呕吐、腹泻、出汗等使Na流失。

②输入无钠或少钠液③代谢障碍→“钠泵”效应下降↓→细胞内

Na不能泵出→细胞外液Na下降。

④肾小管功能障碍，Na再吸收下降。E:Hyponatremia:

a:Excessiveamountsofsodiumlostbyvomiting,diarrheaandsweating.

b:Excessivefluidintakewithwateronly.

c:AbnormalNa+distribution.

d:DecreasedNa+reabsorptionbytherenaltubule.

临床表现6.低氯血症：Cl-、Na+具有相同比例下丢失。F:HypochloremiaThecausesresultinginhyponatremiaalsocausehyochloremia.

临床表现

7.酸中毒：（1）乏氧代谢增加，酸性代谢产物↑。

（2）肾小管功能损害、丢失硷基胸闷、气急、恶心、呕吐、软弱、嗜睡及昏迷，并有血压下降，心律失常，甚至心跳骤停。G:Metabolicacidosis

a:RetentionofsulfatesandphosphatesastheconsequenceofreducedGRF.

b:Renaltubulefailedtoreabsorborregeneratebicarbonate.

Clinicalmanifestation:Nausea,vomiting,weakness,evencoma,lowbloodpressure,cardiacarrhythmias,cardiacarrest.

临床表现二、.尿毒症：蛋白质代谢产物不能经肾排出，含氮物质积聚于血中，氮质血症。

血酚、胍等毒性物质增加，形成尿毒症。

恶心、呕吐、头痛、烦燥、倦怠无力、意识模糊，昏迷。②Azotemiaanduremia

临床表现三、出血倾向：

1.血小板质量下降。

2.毛细血管脆性增加。

3.多种凝血因子减少③Hemorrhagetendency

A:Abnormalplateletfunctionorquantity.

B:Increasedbloodcapillariesfragility.

C:Prolongedprothrombintime(PT).

临床表现（二）多尿期：少尿或无尿7-14日，如24小时尿量增加至

400ml以上，即为多尿期的开始，历时14天。

早期多尿

后期多尿

(2)Diuresisphase

Afteroligurialastingfor7-14days,theproductionofmorethan400mlofurineperdayindicatethebeginningofdiuresisphase,Normallytheurinevolumecanreachto3000mlperdayandlastingfor14days.

临床表现1．三种形式：

突然增加：5-7天

1500ml预后好

逐步增加：7-14200-500ml/日

缓慢增加：500-700ml→停滞，预后差

A.Therearethreecatergoriesoftheurinevolumeincreasinginthisphase:

A:Increasingsuddenly,1500ml

B:Increasinggradually,200-500mlperday

C:Increasingslowly,500ml-700ml

临床表现2．

低K+、低Na+、低Ca++、低Mg++3．脱水

4．

感染Becauseazotemiaandwater,electrolytedisturbancealsoexistinthisphase,ithasbeenpointedoutthatapproximately25%ofthedeathsinARFoccurredfollowingtheonsetofthediuresis.Themaincomplicationsarehypokalemiaandinfection.

诊断Diagnosis

（一）

病史及体格检查

1．

有无急性肾小管坏死的病因。

2．

有无肾前性因素。

3．

有无肾后性因素。

(1).Historyandphysicalexamination

A:prerenalcauses

B:postrenalcauses

C:Intrarenalcauses

诊断

（二）

尿量及尿液检查

1．

尿量：留置尿管，记录每小时尿量

2．

尿比重及渗透压：低而固定1.010-1.014，酸性、等渗尿。

3．

镜检：肾前、后性：早期一般无管型。

肾性：肾衰管型。

4.物理性状

(2)Urinedetection

A:Urinevolume

B:UrinespecificgravityC:UrineRTandmicrocopicfindings

诊断

（三）

血液检查

1.血常规

2.肾功能指标

3.测定电解质、血浆[HCO3-]或PH值(3)Renalfunction

A:bloodureanitrogen(BUN)andserumcreatinine(Cr)

B:Urinesodium

C:Urineosmolality

D:Urineureaconcentration

(4)Electrolyte,Co2cp,PH

（四）鉴别诊断differential

diagnosis1.肾前性与肾性ARF的鉴别:补液试验2.肾性与肾后性ARF的鉴别

ThedifferentialdiagnosisofARFandhypovolemia

OliguriaphaseofARFHypovolemia

Urinevolumeafterinfusion<400mlIncreasedUrinespecificgravity1.010>1.020

Urinesedimenttubularepithelialcellsandcasts(--)

Urinesodiumconcentration(mmol/L)>40<20

Urineureaandbloodplasmaurearatio<10:1>10:1Urinecreatinineandbloodplasmacreatinineratio<20:1>30:1

SerumpotassiumIncreasedmarkedlyIncreasedslowlyHematocrit(Hct),BloodplasmaproteindecreasedIncreased

治疗Treatment

一、少尿或无尿期1．

控制入水量：原则，量出而入，宁少勿多。

(1)Oliguriaoranuriaphase

A:Restrictionoffluidintake

Fluidintakeshouldbethesumoftheinsensibleorevaporativefluidloss,urineoutputandanyongoinglosses,suchasnosogastricorchesttubedrainage,exceptthewatervolumeproducedbythebodyitselfeveryday.

治疗2.营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食。

3.抗感染

B:Nutrition:lowprotein,highenergyandvitamindiets

C:Anti-infection

治疗4.电解质失调的处理

⑴高钾血症：禁摄含K+食物、药物。彻底清创，防止感染；不输库存血。补足热量，减少蛋白的分解。E:Treatmentofelectrolytedisorders

a:Hyperkalemia:Hyperkalemiarepresentsalife-threateningcomplicationofARFandmustbetreatedproperly,largelybecauseofitscardiactoxicity.Serum

K+>5.5mmol/L.

i:10%gluconate20mliv

ii:5%NaHCO3100mlivgtt

iii:25%glucosi+insulin(3-5g:1U)200mlivgtt

iv:ionexchangecompounds

治疗⑵低Na血症：稀释性低Na血症纠正酸中毒成高血钾时补充NaHCO3。

b:Hyponatremia

治疗⑶酸中毒：CO2CP<13.5mmol/L时纠酸，以免盐酸过多。⑷低血钙：10%葡萄糖酸钙10-20ml，2-3次/日。

c:AcidosisCo2cp<13.5mmol/L,5%NaHCO3100ml-200mlivgtt

d:Hypocalcemia10%gluconate10-20ml