血液透析患者高血压和处置专家讲座

血液透析患者高血压管理血液透析患者高血压和处置专家讲座第1页血液透析患者高血压发生率达80~90%；透析过程中10~20%病人血压升高透析前血压正常，透析中逐步升高透析前血压高，透析中血压深入升高血液透析患者高血压和处置专家讲座第2页透析病人高血压定义：透析前血压＞140/90mmHg透析中高血压定义：透析中血压增高＞10/5mmHg血液透析患者高血压和处置专家讲座第3页高血压症状复杂多样部分患者无症状，仅血压波动、血压。部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失眠等。部分患者出现并发症才被发觉。血液透析患者高血压和处置专家讲座第4页心血管疾病卒中高血压损伤多器官GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…心力衰竭、冠心病、心肌梗死…动脉硬化内皮功效受损…高血压性视网膜病变

GFR：肾小球滤过率Ccr：内生肌酐去除率血液透析患者高血压和处置专家讲座第5页高血压危害加速肾功效恶化，造成CKD进展造成LVH和动脉粥样硬化；CVD发生率和死亡率增加。心力衰竭脑出血缺血性心脏病（急性心肌梗塞）

血液透析患者高血压和处置专家讲座第6页心血管疾病占终末期肾脏病死亡率40~50%，而且终末期肾脏病患者心血管疾病死亡率是普通人群15倍；连续增高动脉血压与增加心血管疾病死亡亲密相关高血压是尿毒症病人预测心血管疾病最主要危险原因血液透析患者高血压和处置专家讲座第7页MHD患者高血压原因原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系亲密水钠潴留，容量负荷增加肾素-血管担心素-醛固酮系统激活交感神经系统兴奋血管活性物质增加、舒血管物质降低细胞内游离钙增加重组人促红细胞生成素对血压影响血液透析患者高血压和处置专家讲座第8页透析中高血压发生机制肾素-血管担心素-醛固酮系统激活透析液高钙高钠透析低钾降压药品被去除交感神经兴奋血液透析患者高血压和处置专家讲座第9页危险原因生活方式对透析病人高血压影响吸烟担心、焦虑、失眠高钠饮食运动少肥胖血液透析患者高血压和处置专家讲座第10页多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压老年病人多数为单纯收缩压升高，昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高显著透析病人高血压特点血液透析患者高血压和处置专家讲座第11页多在透析中后期发生血压逐步升高在透析中经常不能自行缓解，且对降压药反应较差透析结束后血压逐步下降到透析前水平透析病人高血压特点血液透析患者高血压和处置专家讲座第12页透析患者血压控制目标值

K/DOQI指南：透析前：140/90mmHg透析后：130/80mmHg我国：高龄患者：160/90mmHg血液透析患者高血压和处置专家讲座第13页治疗生活方式调整血液净化治疗调整降压药品治疗其它治疗血液透析患者高血压和处置专家讲座第14页MHD高血压治疗—改进生活行为戒焦躁、戒烟酒控制水：体重增加＜1kg/d限制钠盐2~3g/d控制磷保持合理营养，适量运动控制钾血液透析患者高血压和处置专家讲座第15页血液净化治疗调整透析超滤------逐步到达干体重调整透析液钠、钾、钙浓度血液滤过、血液透析滤过对体重增加过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率血液透析患者高血压和处置专家讲座第16页降压药品治疗CKD患者降压药品选择标准降低血压延缓CKD进展降低CVD风险首选既能降压，又能降低CVD危险降压药品血液透析患者高血压和处置专家讲座第17页K/DOQI推荐意见推荐优先使用可抑制肾素-血管担心素药品，如ACEI和ARB；因为它们可逆转左室肥厚、降低交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提升内皮功效、减轻氧化应激有独立于降压之外降低蛋白尿、延缓肾脏病进展作用血液透析患者高血压和处置专家讲座第18页大多数CKD患者需要2种或2种以上降压药品才能使血压到达目标值优先选择药品到达最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其它降压药品加强降压效果相互减轻副作用费用低廉依从性好血液透析患者高血压和处置专家讲座第19页

钙通道阻滞剂（CCB）血管担心素转化酶抑制剂（ACEI）血管担心素II受体拮抗剂（ARB）

β受体阻滞剂（BB）

α受体阻滞剂利尿剂六大类降压药品：血液透析患者高血压和处置专家讲座第20页降压药品治疗-----CCB作用机制：阻断血管平滑肌细胞上钙通道副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功效异常优点：可治疗心绞痛惯用药品：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平血液透析患者高血压和处置专家讲座第21页降压药品治疗-----ACEI作用机制：抑制组织和循环中血管担心素转换；抑制激肽酶Ⅱ从而抑制缓激肽降解，后者促进NO和前列腺素合成副作用：咳嗽、高血钾、白细胞降低、肝损害优点：治疗心力衰竭，逆转LVH，降低CVD事件惯用药品：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利

血液透析轻易去除

血液透析患者高血压和处置专家讲座第22页降压药品治疗-----ARB作用机制：阻断血管担心素Ⅱ与Ⅰ型受体结合副作用：同ACEI，但发生率低优点：同ACEI惯用药品：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦血液透析患者高血压和处置专家讲座第23页降压药品治疗-----β受体阻滞剂作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素释放副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异常优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，降低CVD事件惯用药品：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛

血液透析轻易去除血液透析患者高血压和处置专家讲座第24页降压药品治疗-----α受体阻滞剂作用机制：拮抗儿茶酚胺对α1受体作用，抑制血管收缩副作用：体位性低血压、头痛、恶心优点：可治疗良性前列腺增生惯用药品：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔血液透析患者高血压和处置专家讲座第25页降压药品治疗-----利尿剂作用机制：降低容量负荷，降低钠负荷副作用：造成血容量不足，尿酸升高，低钾，低钠，血糖异常优点：治疗心力衰竭，治疗高钾血症惯用药品：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞米（速尿）

对无尿患者无用血液透析患者高血压和处置专家讲座第26页其它治疗肾动脉狭窄：介入治疗双肾切除调整促红细胞生成素剂量继发性甲状旁腺功效亢进治疗血液透析患者高血压和处置专家讲座第27页透析中高血压处理卡托普利25mg含服硝苯地平10mg含服酚妥拉明5mg静脉推注或肌肉注射血液透析患者高血压和处置专家讲座第28页透析中高血压处理硝酸甘油：静脉泵入开始剂量为5μg/min；每5分钟增加5μg/min，如在20μg/min时无效能够10μg/min递增。乌拉地尔：首先12.5mg静脉迟缓推注，然后泵入3~5mg/小时。硝普钠：