上消化道出血

上消化道出血uppergastrointestinalhemorrhage上消化道出血第1页此次课程主要内容病因临床表现诊疗与判别诊疗治疗上消化道出血第2页Conceptofuppergastrointestinalhemorrhage

UppergastrointestinalhemorrhageTreitz韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠和胃空肠吻合术后空肠以及胰胆等部位病变所致出血上消化道出血第3页1.依据解剖部位划分病因2.临床常见病因I.Etiologyofuppergastrointestinalhemorrhage上消化道出血第4页Etiology

食管疾病胃十二指肠疾病

门静脉高压肝胆胰疾病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病上消化道出血第5页临床常见四大病因Pepticulcer:50%Esophigealandgastricfundalvarices(肝硬化门脉高压引发食管胃底静脉曲张破裂):25%Acutegastricmucosallesion:15~30%Gastriccancer:5%上消化道出血第6页Bleedingofpepticulcer上消化道出血最常见原因10%~25%以出血为首发表现疼痛-出血-疼痛缓解出血量与侵蚀血管大小相关上消化道出血第7页

食管静脉曲张(Esophagealvarices)上消化道出血第8页食管静脉曲张破裂出血(Esophagealvaricealbleeding)上消化道出血第9页胃底静脉曲张（Gastricfundalvarices）上消化道出血第10页

胃底静脉曲张破裂出血

(Gastricfundalvaricealbleeding)上消化道出血第11页急性胃黏膜病变Acutegastricmucosallesion由药品、乙醇、应激等引发渗血常见，20%较大量出血

上消化道出血第12页胃癌并出血

急性出血慢性失血基础上急性出血上消化道出血第13页特征性临床表现：呕血与黑粪其它表现：发烧、氮质血症、失血性周围循环衰竭II.Clinicalmanifestationofuppergastrointestinalhemorrhage上消化道出血第14页特征性表现：呕血与黑粪影响因素

出血量出血速度出血病因出血部位上消化道出血第15页

呕血与黑粪上消化道大量出血之后，都有黑粪出血部位在幽门以上者常伴有呕血幽门以下出血如出血量大、速度快可表现为呕血；若出血量较少、速度慢亦可无呕血呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性

上消化道出血第16页失血性周围循环衰竭主观症状：头昏、心慌、乏力、口干、出汗眼前黑蒙、便后晕厥、肢体冷感客观表现：烦躁不安、面色苍白、口唇发绀皮肤、口唇、甲床苍白、呼吸急促、心率加紧、血压下降、脉压差小、四肢湿冷、尿量降低、无尿、发烧（低、中等度)上消化道出血第17页一.诊疗方法二.判别诊疗三.出血严重程度与预后判断

III.Diagnosisanddifferentialdiagnosis上消化道出血第18页一.诊疗方法

临床表现检验方法辅助检验上消化道出血第19页1.临床表现

呕血和(或)黑便症状可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血表现上消化道出血第20页⑴.

胃镜检验⑵.X线钡餐检验⑶.

选择性血管造影（DSA）⑷.

放射性核素99mTc标识红细胞扫描⑸.

十二指肠镜及小肠镜检验⑹.

吞棉线试验2.检验方法上消化道出血第21页

(1)胃镜检验

诊疗上消化道出血病因首选检验方法应尽早在出血后24-48h内进行，并备好止血药品和机械。有循环衰竭症象者，应先快速纠正循环衰竭后再行检验。危重患者应进行血氧饱和度和心电、血压监护。可确定出血部位、病因、及出血情况，准确率达80%~90%以上可活检作病理学诊疗可同时进行镜下止血治疗

上消化道出血第22页

(2)X线钡餐检验

主要用于有胃镜检验禁忌症或不愿进行胃镜检验者对经胃镜检验出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊疗价值普通在出血停顿数天后进行上消化道出血第23页

(3)选择性血管造影⑴胃镜检验无异常发觉，仍有活动性出血⑵连续大量出血状态，胃镜检验无法安全进行⑶因积血多影响视野，无法判断出血灶⑷内镜检验禁忌症⑸血管畸形、血管瘤、肿瘤所致出血可明确病因⑹明确出血部位后，可动脉插管注入药品（脑垂体后叶素）进行介入治疗止血

上消化道出血第24页

3.辅助检验

血常规：急性出血可出现正细胞、正色素贫血尿素氮、肝功效、电解质、血型、出凝血机制严重出血尤其伴有心脏病患者，可行中心静脉压测定上消化道出血第25页

黑便应与进食动物血、炭粉、铁剂或铋剂判别呕血应与来自呼吸道、口、鼻、咽喉部出血判别血便应与下消化道出血判别:及时进行肛门指诊或内镜检验对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验二.判别诊疗上消化道出血第26页三.出血严重程度与预后判断

病情严重程度与失血量呈正相关

因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以依据呕血或黑便量准确判断出血量

常依据临床综合指标判断失血量：伴随症状、脉搏和血压、休克指数（心率/收缩压）、神志和尿量、皮肤粘膜色泽，颈静脉充盈程度、中心静脉压和血乳酸水平

、其它试验室检验

上消化道出血第27页

成人出血>5～10ml/天粪便隐血试验出现阳性出血量50～100ml/天可出现黑粪胃内储积血量在250～300ml可引发呕血出血量超出400～500ml，可出现全身症状短时间内出血量超出1000ml，可出现周围循环衰竭表现出血量预计

上消化道出血第28页活动性出血判断呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃

经快速输液输血，周围循环衰竭表现未见显著改进，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降

红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数连续增高

补液与尿量足够情况下，血尿素氮连续或再次增高

胃管抽出物有较多新鲜血

上消化道出血第29页指标：年纪、有没有伴发病、失血量等年纪超出65岁、伴发主要器官疾患、休克、血红蛋白液度低及需要输血者再出血危险性增高无肝肾疾病患者血尿素氮、肌酐或转氨酶升高者，病死率增高预后评定上消化道出血第30页

治疗标准

治疗方法IV.Treatmentofuppergastrointestinalhemorrhage上消化道出血第31页治疗标准1.快速纠正低血容量，稳定患者生命体征2.评定出血严重程度、确定出血部位及可能原因3.急诊内镜检验，决定治疗方案4.预防出血复发上消化道出血第32页治疗方法

普通治疗

主动补充血容量

止血药品

三腔二囊管压迫止血

内镜治疗介入治疗手术治疗上消化道出血第33页

1.普通治疗

绝对卧位休息，保持呼吸道通畅，意识障碍患者要将头偏向一侧，防止呕血误吸。必要时吸氧，禁食。观察呕血、黑粪和便血情况。连续监测心电图、血压、血氧饱和度监测。复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮危重大出血患者必要时行中心静脉压、血清乳酸测定。老年患者常需心电监护上消化道出血第34页

OMI——针对意识和/或呼吸循环障碍患者

Oxygen，O吸氧

Monitoring，M监护

Intravenous，I建立静脉通路上消化道出血第35页

2.主动补充血容量

马上查血型和配血，尽快建立有效静脉输液通道，尽快补充血容量改进急性失血性周围循环衰竭关键是应尽快输血,必要时应加压输血在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用具暂时代替输血上消化道出血第36页紧急输血指征、

1.收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降低幅度>30mmHg2.血红蛋白<7g/L或红细胞比容<25%3.心率增快>120/min

中华消化内镜杂志，，26：449-452、、上消化道出血第37页3.止血药品凝血酶Thrombin

催化纤维蛋白元变成纤维蛋白促使血液凝固，500-1000U，口服或胃管内灌注，4～6h1次冰盐水或去甲肾上腺素Noradrenaline

收缩胃黏膜血管促进止血，生理盐水100+去甲肾上腺素8mg，口服或胃管内灌注，30min～2h1次立止血Batroxobin

类凝血酶和类凝血激酶，选择性地促进出血部位凝血而止血，1KU，肌肉、皮下或静脉注射，Bid～Tid

上消化道出血第38页4.降低门脉压和抑酸药

降低门脉压血管加压素(垂体后叶素，特利加压素)

生长抑素及其类似物（思他宁，善宁）抑制胃酸分泌质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑）

H2受体拮抗剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）

上消化道出血第39页5.三腔二囊管(balloontamponade)

Indication

食管胃静脉曲张破裂出血

Method

病人左侧卧位，经鼻或口插入，注气入胃囊（压力：50～70mmHg）、食管囊（压力：35～45mmHg），连续压迫时间不超出24小时，总疗程不超出三天

Complications

食管、胃底黏膜糜烂、坏死，呼吸道感染、心律失常上消化道出血第40页6.内镜治疗

非静脉曲张性出血

药品局部注射、热凝止血、机械止血

食管胃底静脉曲张破裂出血

硬化