讲稿：抗菌药物预防性应用

抗菌药物的预防性应用兴国县人民医院药剂科主要内容一、弄清几个概念二、相关法律法规依据三、内科及儿科预防性用药四、围手术期预防性应用一、几个概念抗生素（antibiotics）

对某些微生物有杀灭、抑制作用的微生物产物抗菌药物（antibacterialagents）指具有杀菌或抑菌活性的各种抗生素和化学合成药物抗微生物药物（anti-microbialagents）不含抗寄生虫药物的抗感染药物。抗感染药物（anti-infectiveagents）

用以治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致感染的药物。化学治疗药物（chemotherapyagents）

是一类对寄生在人体中的细胞或细胞群有毒性而对宿主细胞无毒或轻度毒性的化学物质。一、几个概念抗生素抗微生物药物＝抗菌药＋抗病毒药抗菌药物＝抗生素＋半合成抗菌药化疗药物＝抗微生物药＋肿瘤化疗药抗感染药物＝抗微生物药＋抗寄生虫药几个概念7医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策《抗菌药物临床应用指导原则》卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部

卫医发【2004】285号82009年3月25日卫办医发〔2009〕38号

《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》

以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制

三、内科及儿科预防性用药预防用药原则综合病症的预防用药预防性应用的基本原则内、儿科预防用药预防１－２种特定菌感染入侵引起的感染预防在一段时间内发生的感染患者原发疾病可以治愈或缓解者

或特定人群高危状况下的病原体感染预防性应用的基本原则以下不宜常规预防性应用抗菌药物：1、防止任何细菌侵入；长期预防；原发疾病不能治愈或缓解；2、普通感冒、麻疹、水痘等病毒性感染；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。内科领域抗菌药物的预防应用已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生防止原有感染的复发（如风湿热）预防潜伏感染激活高危人群与易感病原体密切接触后免疫抑制患者机会性感染内科抗菌药物预防用药指征综合病症或易发感染

预防用药指征

昏迷1、体温>38℃2、周围血象WBC>12×109/L，N>80%3、呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮症酸中毒6、心肺复苏后中性粒细胞减少中性粒细胞<1×109/L重症肝炎1、肝性脑病2、重度腹水3、使用激素

上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：1、疑有继发细菌感染2、年龄<3岁或>60岁3、周围血象WBC>10×109/L,N>80%四、围手术期抗菌药物的预防性应用

围手术期预防性应用抗菌药物的目的及原则容易导致手术部位感染的危险因素围手术期预防性应用抗菌药物的适应症预防性应用抗菌药物品种的选择预防性应用抗菌药物的方法围手术期预防性应用抗菌药物

的目的及原则

围手术期预防用抗菌药物的目的在于预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，并非预防手术期间所有感染。围手术期预防性应用抗菌药物的目的手术部位感染指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。两个概念围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）

切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术手术切口分类（一）类别标准Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（严重污染-感染）切口

有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。手术切口分类（二）注：Ⅱ类+Ⅲ类=我国Ⅱ类不同类别切口的感染率有显著不同，统计数据表明：清洁切口—1%清洁-污染切口—7%污染切口—20%污秽-感染切口—40%切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据，外科医生在术前应进行预测，作为决定是否需要预防性使用抗菌药物的依据。围手术期预防性应用抗菌药物的原则：根据手术野有无污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物规范围手术期抗菌药物预防应用的前提：1、规范的手术环境2、规范的手术操作容易导致手术部位感染（SSI）的危险因素

（1）病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。（2）术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者没用使用抗菌药物等。

（3）手术情况手术时间长（＞3小时），术中发生明显污染、植入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底.★

最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。★其次是肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。SSI的细菌学★

SSI的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和生殖道还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。★在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。Ⅰ类切口手术预防用药针对的是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)。

围手术期预防性应用抗菌药物的适应症清洁手术（Ⅰ类切口手术）（包括头部颈部、躯干、四肢的体表手术)，如无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术、骨折内固定取出术、脂肪瘤等），一般不使用抗菌药物，仅用于有高危因素。高危因素1、手术范围大、时间长（持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时）、污染机会增加；2手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅脑手术、心脏手术、眼内手术等；3、异物植入手术，如永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；4、高危人群（①糖尿病控制不佳；②长期使用激素的病人；③免疫缺陷或营养不良；④恶性肿瘤放、化疗中；⑤身体远位存在感染病灶者；⑥年龄＞70岁；⑦特殊肥胖的病人等）。Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）可预防使用抗菌药物。

严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。预防性应用抗菌药物品种的选择★选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物★头孢菌素列为首选★

心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢；★进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛；复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟;★下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌。一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;★

肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中有较高浓度分布的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮／舒巴坦★

病人对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时可联合使用。★耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医院，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。青霉素一般不用于手术预防用药：1、可能导致严重的过敏性休克；2、半衰期较短（0.5小时）如要维持足够的血药浓度，其给药间隔较短。3、抗菌谱窄，不能覆盖手术切口常见病原菌.氨基糖苷类一般不用于手术预防用药.氨基糖苷类药物有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。喹诺酮类一般不用于手术预防应用

卫生部办公厅[2009]38号文件指出：氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理，应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。头孢菌素的分类第一代：头孢硫脒、头孢唑林、五水头孢唑林、头孢拉定、头孢替唑、头孢噻吩、（头孢氨苄胶囊、头孢羟氨苄胶囊）第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁、头孢替安（头孢克洛咀嚼片、头孢丙烯片）第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他定、头孢地嗪、头孢米诺、头孢美唑

头孢匹胺、头孢唑肟（头孢克肟胶囊、头孢他美酯干混悬剂）第四代：头孢吡肟

★

第一代头孢--头孢唑啉

《抗菌药物临床应用指导原则》--作为多数手术SSI预防用药的主要选择

1、能覆盖大多数手术中常见细菌；2、相对较长的作用时间；3、低廉的价格。第二代头孢菌素--头孢呋辛：

《抗菌药物临床应用指导原则》--特别适用于清洁-污染手术(Ⅱ类切口)的预防1、对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（阴阳“平衡型”）2、抗菌谱广，活性强3、对β-内酰胺酶高度稳定4、血药浓度高，能渗入痰液、骨组织和炎症脑脊液5、肾毒性小万古霉素医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高时，在进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染常规手术预防应用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌

预防用药选择心脏手术

金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛

凝固酶阴性葡萄球菌

颅脑手术

金黄色葡萄球菌

头孢唑啉或呋辛，头孢曲松

凝固酶阴性葡萄球菌

血管外科手术

金黄色葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌

各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌

预防用药选择乳腺手术

金黄色葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术

金黄色葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定（含甲状腺）

凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉或头孢拉定口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择

手术

最可能的病原菌

预防用药选择一般骨科手术金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌

应用人工植入物的

骨科手术(骨折内固定凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松脊柱融合术、金属关革兰阴性杆菌节置换)

胸外科手术（食管金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

肺）肺炎链球菌，革兰阴性杆菌

凝固酶阴性葡萄球菌头孢呋辛、头孢曲松

各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌

预防用药选择胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢唑啉、头孢呋辛；

肝、胆系统手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松

(如脆弱类杆菌）头孢哌酮或哌酮舒巴坦阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑

各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌

预防用药选择结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或

(如脆弱类杆菌）头孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢唑啉、头孢呋辛；环丙沙星妇科手术革兰阴性杆菌，肠球菌头孢唑啉、头孢呋辛或头孢

B族链球菌，厌氧菌曲松或头孢噻肟；涉及生殖道+甲硝唑剖宫产凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉（脐带结扎后给药）注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起—————《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》围手术期预防性应用抗菌药物的

给药方法给药方法1、给药时机2、给药方法3、给药剂量4、给药持续时间1、预防用药时机★赶在污染发生之前，“严阵以待”。★过早给药无益，属无的放矢。★应在手术开始前30min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度。★在手术室给药而不是在病房给药。★下消化道手术除术中预防用药外，术前一日分次口服不被吸收或少被吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素)，并用口服泻剂或灌肠清洁肠道，不主张术前连用数日。抗生素给药时机与

手术感染率的关系给药时间定义与描述SSI发生率早期手术前2-24小时3.8%术前手术前2小时内0.6%术中手术开始后0-3小时1.4%术后手术开始后3-24小时3.3%抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用2847例选择性清洁或清洁污染切口

ClassenDC,etal.NEJM1992;326(5):281~286

2、应用方法★

头孢类应最多溶于100ml0.9%氯化钠注射液，在手术前30分钟快速滴注给药(30分钟滴完)；。目的：使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度。常用-内酰胺类抗菌药物半衰期为12h（如头孢唑啉：t1/2约1.5h）,若手术超过３h或失血量＞1500ml，应给第２个剂量;使用半衰期长的抗菌药物(如头孢曲松)则无须补充给药。★肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用。如选择万古霉素，克林霉素，在手术前2小时内缓慢静脉滴注(时间不少于60分钟)。在病区给药3、给药剂量Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。

预防用药具体药物用法用量

注：《2008药物临床信息参考》序号药物名称药物半衰期药物一次用量溶媒量给药事项1头孢唑林钠1.5~2.0小时1~2克100毫升30分钟内滴完2头孢拉定约1小时1~2克100毫升30分钟内滴完3头孢呋辛钠80分钟1.5克100毫升30分钟内滴完4头孢噻肟钠0.84~1.25小时1克100毫升30分钟内滴完5头孢哌酮钠约2小时1~2克100~200毫升30~60分钟内滴完6头孢曲松钠7~8小时1~2克100~250毫升30分钟以上7克林霉素2.4~3小时0.6~0.9克100~250毫升0.6克30分钟以上8氨曲南1.4~2.2小时1~2克100~250毫升1克30~60分钟内9万古霉素4~11小时0.5~1克100~250毫升60~100分钟以上10甲硝唑7~8小时0.5克250毫升60分钟以上11环丙沙星约4~6小时0.1~0.2克100毫升30分钟以上4、持续时间抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时。手术时间较