三年级儿童青少年近视筛查结果记录表

表表1表表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省县〔区〕：高桥县2郊〕地市〔州〕：阜阳市监测点：〔1城;学校名称〔盖章〕：高桥县春风镇东边小学姓名： 江乐怡性别女族： 汉姓名： 江乐怡性别女族： 汉身份证号：出生日期：20xx年1月29日年级：三年级 年龄：8〔周岁〕编码：□□□□民检查时间： 年月日班主任签名:2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县 监测点：—〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕： 高桥县春风镇东边小学 姓名：郑蒽夏年级： 三年级 编码：口□口□性别：女年龄：8〔周岁〕 民族：汉身份证号出生日期：20xx年7月4日 检查时间： 年月日班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县 监测点：—〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：高桥县春风镇东边小学姓名：郑怡婷年级： 三年级 编码：口□口□性别：女年龄：8〔周岁〕 民族：汉身份证号出生日期：20xx年8月10日 检查时间：年月日 班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表表1表表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕： 高桥县春风镇东边小学 姓名：郑伟倩年级：三年级 编码：口□口□性别：女年龄：8 〔周岁〕 民族：汉身份证号：出生日期：20xx年3月22日 检查时间： 年月日 班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：高桥县春风镇东边小学姓名： 郑欣怡 年级：三年级 编码：口□口□性别：女年龄：8 〔周岁〕 民族：汉身份证号：出生日期：20xx年12月21日 检查时间： 年月日 班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕表表1其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名：注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：_高桥县春风镇东边小学姓名：—郑天骐 年级： 三年级 编码：口□□口性别：男年龄：9 〔周岁〕民族： 汉身份证号：出生日期：20xx年5月6日检查时间： 年月日班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省县〔区〕：高桥县2郊〕地市〔州〕：阜阳市监测点 〔1城;学校名称〔盖章〕：高桥县春风镇东边小学姓名：郑乐怡年级： 三年级 编码：口□口□性别：女年龄：8〔周岁〕 民族：汉身份证号：出生日期：20xx年10月24日 检查时间： 年月日 班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表表1表表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕： 高桥县春风镇东边小学 姓名：韩萌萌年级：三年级编码：口□□口性别：女年龄：8 〔周岁〕 民族： 汉身份证号：出生日期：20xx年10月16日 检查时间：年月日 班主任签名：2.视力检查戴镜类型：□电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城;2郊〕学校名称〔盖章〕：高桥县春风镇东边小学姓名：郑子贤年级： 三年级 编码：口□口□性别：女年龄：8 〔周岁〕 民族：汉身份证号：出生日期：20xx年10月8日 检查时间： 年月日班主任签名:2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果:球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕表表1其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名：注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：_高桥县春风镇东边小学姓名： 刘欣怡 年级：_三年级 编码：□□□□性别：女 年龄： 7_〔周岁〕民族：汉身份证号出生日期：20xx年12月15日检查时间： 年月日班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县 监测点：—〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：高桥县春风镇东边小学姓名：郑天珩年级： 三年级 编码：口□口□性别男 年龄：8 〔周岁〕 民族：汉身份证号出生日期：20xx年5月28日 检查时间： 年月日 班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表表1表表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕： 高桥县春风镇东边小学 姓名：田宇哲年级： 三年级 编码：口□口□性别男 年龄：8〔周岁〕 民族：汉身份证号：出生日期：20xx年3月28日 检查时间： 年月日 班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕： 高桥县春风镇东边小学 姓名：郑智轩年级： 三年级 编码：口□口□性别男年龄：8〔周岁〕 民族：汉身份证号：出生日期：20xx年1月17日 检查时间： 年月日 班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕表表1其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名：注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：_高桥县春风镇东边小学姓名：—程银龙 年级：—三年级 编码：□□□□性别：男年龄： 9_〔周岁〕民族： 汉身份证号：出生日期：20xx年8月20日检查时间：年月日班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县 监测点：—〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：高桥县春风镇东边小学姓名：江记稳年级：三年级 编码：口□□口性别男 年龄：J〔周岁〕 民族：汉身份证号出生日期：20xx 年11月29日 检查时间： 年月日 班主任签名：2.视力检查戴镜类型：□电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表表1表表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕： 高桥县春风镇东边小学 姓名：郑玉祥年级： 三年级 编码：口□口□性别：男年龄：8〔周岁〕 民族：汉身份证号出生日期：20xx年5月13日 检查时间： 年月日 班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：高桥县春风镇东边小学姓名：陈君宇年级： 三年级 编码：口□口□性别男 年龄：9〔周岁〕 民族：汉身份证号：出生日期：20xx年9月22日 检查时间：年月日 班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕表表1其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名：注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕： 高桥县春风镇东边小学 姓名：郑浩伟年级：三年级编码：口□口□性别男 年龄：8 〔周岁〕 民族：汉身份证号：出生日期：20xx年12月28日 检查时间： 年月日班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县 监测点：—〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：高桥县春风镇东边小学姓名：李魏龙年级：三年级编码：口□口□性别男 年龄：8 〔周岁〕 民族：汉身份证号：出生日期：20xx年3月6日 检查时间： 年月日 班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表表1表表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕： 高桥县春风镇东边小学 姓名：郑子萱年级： 三年级 编码：口□口□性别：女年龄：8〔周岁〕 民族：汉身份证号出生日期：20xx年11月18日 检查时间： 年月日 班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕： 高桥县春风镇东边小学 姓名： 郑倩 年级：_三年级_ 编码：□□□□性别：女 年龄：_8_身份证号 〔周岁〕民族：汉出生日期：20xx年10月24日检查时间：年月日班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另1」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕表表1其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名：注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：高桥县春风镇东边小学姓名：郑怡婷年级：三年级 编码：口□口□性别：女年龄：9〔周岁〕 民族：汉身份证号：出生日期：20xx年10月3日 检查时间： 年月日班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县 监测点：—〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：高桥县春风镇东边小学姓名：王庆怡年级： 三年级 编码：口□口□性别：女年龄：9〔周岁〕 民族：汉身份证号：出生日期：20xx年10月5日 检查时间：年月日 班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表表1表表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕： 高桥县春风镇东边小学 姓名： 郑欣悦 年级：三年级 编码：口□口□性别女年龄：8_〔周岁〕民族:汉身份证号：出生日期：20xx年2月27日检查时间：年月日班主任签名:2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另1」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕： 高桥县春风镇东边小学 姓名： 蔡语涵 年级： 三年级 编码：□□□□性别女年龄： 8―〔周岁〕民族：汉身份证号出生日期：20xx年6月3日检查时间：年月日班主任签名：2.视力检查戴镜类型：□电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另1」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕表表1其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名：注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：_高桥县春风镇东边小学姓名： 郑梓萱 年级： 三年级 编码：□□□□性别：女 年龄： 8—〔周岁〕民族： 汉身份证号出生日期：20xx年1月29日检查时间：年月日班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县 监测点：—〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：高桥县春风镇东边小学姓名：—郑欣月 年级：_三年级 编码：□□□□性别：女年龄：8_〔周岁〕民族：_A—身份证号：出生日期：20xx年12月16日检查时间： 年月日班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表表1表表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕： 高桥县春风镇东边小学 姓名：李千一年级： 三年级 编码：口□口□性别：女年龄：8〔周岁〕 民族：汉身份证号：出生日期：20xx年11月29日 检查时间：年月日 班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：高桥县春风镇东边小学姓名：唐曼玉年级：三年级编码：口□口□性别：女年龄：8〔周岁〕 民族：汉身份证号：出生日期：20xx年7月22日 检查时间： 年月日 班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕表表1其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名：注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：_高桥县春风镇东边小学姓名：—陈诺 年级:三年级— 编码：口□□口性别：男身份证号：年龄： 8〔周岁〕民族： 汉出生日期：20xx年12月7日检查时间：年月日班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县 监测点：—〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：高桥县春风镇东边小学姓名：—郑戈 年级：三年级 编码：□□□□性别：男身份证号：年龄： 9 〔周岁〕 民族：.汉出生日期：20xx年11月12日 检查时间：年月日班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另1」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表表1表表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕： 高桥县春风镇东边小学 姓名：—段浩谞 年级：—三年级 编码：□□□□性别：男年龄： 9—〔周岁〕民族： 汉身份证号：出生日期：20xx年10月29日检查时间：年月日班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另1」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城;2郊〕学校名称〔盖章〕：高桥县春风镇东边小学姓名：郑根翔年级： 三年级 编码：口□口□性别：男 年龄：8〔周岁〕 民族：汉身份证号：出生日期：20xx年8月25日 检查时间： 年月日班主任签名:2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果:球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕表表1其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名：注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：高桥县春风镇东边小学姓名：郑宇泽年级：三年级 编码：口□口□性别：男 年龄：8〔周岁〕 民族：汉身份证号出生日期：20xx年1月24日 检查时间： 年月日班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕：高桥县 监测点：—〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：高桥县春风镇东边小学姓名：郑天俊年级：三年级编码：口□口□性别男 年龄：8〔周岁〕 民族：汉身份证号：出生日期：20xx年1月31日 检查时间： 年月日 班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表表1表表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕： 高桥县春风镇东边小学 姓名：郑伟乐年级：三年级_ 编码：□□□□性别男年龄：8 〔周岁〕民族： 汉身份证号：出生日期：20xx年11月16日 检查时间：年月日班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另1」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数;轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕： 高桥县春风镇东边小学 姓名：郑子诺 年级：—三年级 编码：□□□□性别：女 年龄： 9身份证号：_〔周岁〕民族： 汉出生日期：20xx年10月10日检查时间：年月日班主任签名：2.视力检查戴镜类型：□电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另1」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕表表1其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名：注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.”电脑验光〃中，”球镜〃为近视或远视度数，负值“-〃为近视，正值为远视；“柱镜〃为散光度数；轴位为散光的方向，有散光度数才会有散光轴位。.本次电脑验光为非睫状肌麻痹下验光进行近视筛查，结果不具有诊断意义。表1儿童青少年近视筛查结果记录表省〔市/自治区〕：安徽省 地市〔州〕：阜阳市县〔区〕： 高桥县 监测点：〔1城；2郊〕学校名称〔盖章〕：_高桥县春风镇东边小学姓名：郑雨琪 年级：—三年级 编码：□□□□性别：女 年龄： L身份证号—〔周岁〕民族： 汉出生日期：20xx年8月27日检查时间：年月日班主任签名：2.视力检查戴镜类型：口电脑验光单

粘贴处①框架眼镜 ②隐形眼镜电脑验光单

粘贴处③夜戴角膜塑形镜，佩戴度数〔右〕〔左〕④不戴镜远视力检查结果：眼另|」裸眼视力戴镜视力右眼左眼〔请以5分记录法记录〕 填表人/医生签名:自动电脑验光检查结果：球镜〔S〕柱镜〔散光C〕轴位〔散光方向A〕右眼左眼〔球镜、柱镜填写请保存两位小数〕其它需注明的特殊情况：填表人/医生签名:注：1.戴镜视力指配戴自己现有的眼镜看到的视力水平。.