一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论

1例医生开错药致男童用药后死亡处方分析和讨论一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第1页

年4月27日，4岁男孩洋洋生病在淮南市第三人民医院接收治疗，因医生开错药，孩子输液后出现异常症状，最终抢救无效不幸身亡。淮南市医学会组织教授对这次事件进行了判定，结论为：一级甲等医疗事故，院方负完全责任。当地警方拿到判定结论后，已正式立案侦查，将按医疗事故罪追究当事医生法律责任。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第2页一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第3页从该院一级甲等医疗事故事件中看，很显著是医、药两方面综合原因造成。因为药房工作人员渎职，失去给予医生开错处方补救机会。从药房角度来讲，药房工作人员，没有严格执行“四查十对”制度，没有严格执行处方管理方法，从未进行过处方点评，工作人员和管理人员负有不可推卸法律责任。当地警方拿到判定结论后，已正式立案侦查，将按医疗事故罪追究当事医生法律责任。药房相关人员违反处方管理方法，按照医疗举证倒置标准，如不能举证，将负“不能举证”法律责任。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第4页一.不合格处方分析处方无诊疗内容。克林霉素注射液与地塞米松磷酸钠注射液有配伍禁忌。克林霉素、阿米卡星与维库溴铵不宜适用。抗生素、抗病毒药、激素使用不合理。克林霉素注射液剂量超量。利巴韦林注射液剂量超量。利巴韦林注射液溶媒容量不合理。处方中维库溴铵药品与临床指症不符。处方中维库溴铵没有写规格。处方中无审核药师、调配药师/士、查对发药药师署名。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第5页二.讨论：

1.门诊儿科处方不应该出现注射用维库溴铵。2.调配药品看到药架上高警示药品标签，应该引发警觉。3.应实施电子处方和输液室打印输液标签。4.输液中加入地塞米松掩盖不良反应，耽搁抢救时间。5.造成男童用药后死亡药品。6.医院应实施审方制度预防医疗差错事故提升处方质量。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第6页处方点评标准评价内容评价标准不规范处方1、处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或字迹难以识别。2、医师署名、签章不规范。3、药师未对处方后记进行审核、调配、查对署名。4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄及体重。5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方。7、药品剂量、规格、数量、单位书写不规范不清楚8、处方修改未署名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次署名。9、使用方法用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。10、未写临床诊疗或临床诊疗书写不全。11、单张门、急诊处方超出5种药品。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第7页处方点评标准评价内容评价标准不规范处方12、门诊处方超出7日用量，急诊处方超出3日用量，慢性病等适当延优点方用量未注明理由。13、开具麻精毒放等特殊管理药品处方未执行国家相关要求。（注明患者身份证、代办人姓名、性别、身份证等）14、医师未按照抗菌药品临床应用管理要求开具抗菌药品。15、中药饮片处方书写未按照君臣佐使次序排列，对药品产地、炮制有特殊要求，未在药名前写出。16、注射剂未写清楚规格、使用方法用量与注射天数。17、处方书写不正确，有涂改。18、单张处方为多位患者开具药品。19、手写处方开具后空白处未划斜线，以示处方完成。20、医师未签全名，或署名字迹不清楚。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第8页处方点评标准评价内容评价标准用药不适宜处方1、适应证不宜。2、筛选药品不宜。3、药品剂型或给药路径不宜。4、无正当理由不首选国家基本药品。5、使用方法、用量不宜。6、联适用药不宜。7、重复给药。8、有配伍禁忌或不良相互作用。9、对要求必须做皮试药品，处方医师未注明过敏试验情况及结果。10、其它用药不宜情况。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第9页处方点评标准评价内容评价标准超常处方1、无适应症用药。2、无正当理由开具高价药。3、无正当理由超说明书用药。4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药品。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第10页

1.处方无诊疗内容依据卫生部《医院处方点评管理规范（试行）卫医管[]28号》点评标准，该处方为不规范处方之“开具处方未写临床诊疗或临床诊疗书写不全”。中华人民共和国卫生部令第53号《处方管理方法》第五章第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年纪；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、使用方法用量；查用药合理性，对临床诊疗。药房工作人员违反处方管理方法，未进行“查用药合理性，对临床诊疗”。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第11页2.克林霉素与地塞米松磷酸钠有配伍禁忌

克林霉素注射液说明书中与地塞米松磷酸钠注射液未注明有配伍禁忌，在400种中西药注射液临床配伍应用检索表中，克林霉素注射液与地塞米松磷酸钠注射液有配伍禁忌。克林霉素注射液pH值药典要求3.0～5.5，地塞米松磷酸钠注射液pH值药典要求为7.0～8.5。两药品pH值差值较大，混合后溶液因为pH值改变，可能造成不溶性药品微粒产生，造成不良反应发生。该处方为用药不宜之“有配伍禁忌或者不良相互作用”，提议防止配伍。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第12页3.克林霉素、阿米卡星与维库溴铵不宜适用

克林霉素为竞争性神经肌肉阻滞药（肌松药），结构与泮库溴铵相同，经过与乙酰胆碱竞争位于横纹肌运动终板烟碱样受体而阻断神经末梢与横纹肌之间传导。本品可致呼吸肌肉松弛，使用时应给病人机械通气，直至自主呼吸恢复。

克林霉素含有神经肌肉阻滞作用，可能会提升其它神经肌肉阻滞药作用，另外氨基糖苷类阿米卡星能够加强维库溴铵神经阻断作用，均不宜适用。

一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第13页4.抗生素、抗病毒药、激素使用不合理

克林霉素适合用于链球菌属、葡萄球菌属及厌氧菌所致中重度感染，如吸入性肺炎、脓胸、肺脓肿、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染及败血症等，阿米卡星适合用于治疗革兰阴性菌对庆大霉素耐药所致严重感染，二者均非上呼吸道感染首选取药，且无联用指征，肾毒性、神经肌肉毒性毒副作用相同，联用毒副作用加强，尤其对于幼儿不宜选取。利巴韦林疗效不确切，毒副作用大，仅用于试验室确诊为呼吸道合胞病毒感染患者，地塞米松可缓解高热不适，但副作用大，诱发感染，不宜常规使用。本患儿上呼吸道感染联用抗生素、抗病毒、激素全方位撒网治疗，极大增加毒副作用，不合理。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第14页5.克林霉素注射液剂量超量克林霉素注射液说明书：4周及4周以上小儿15～25mg/kg，按最大量25mg计算，15.6kg每日剂量390mg，分3～4次应用。按分3次计算，应每次用量130mg。克林霉素为时间依赖性抗生素。现处方克林霉素450mg，一天一次静脉滴注，剂量超大，为超常处方之“无正当理由超说明书用药”。

该医生将时间依赖性抗生素克林霉素看成浓度性依赖性给药是错误，为用药不宜之“使用方法用量不宜”。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第15页6.利巴韦林注射液剂量超量

利巴韦林注射液说明书：小儿10～15mg/kg，分2次给药。按最大量15mg计算，15.6kg小儿每日用量为234mg，分2次应用，每次用量应为117mg，现处方为300mg，一次性给药，剂量超量。为超常处方之“无正当理由超说明书用药”

。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第16页7.利巴韦林注射液溶媒容量不合理

利巴韦林注射液说明书：用0.9％氯化钠注射液或5％葡萄糖注射液稀释成每ml含1mg溶液后静脉迟缓滴注。300mg利巴韦林理论上需溶媒300ml，现处方为100ml，浓度过大,可能增加副作用和不良反应，不符合说明书要求。为超常处方之“无正当理由超说明书用药”。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第17页8.处方中维库溴铵药品与临床指症不符

注射用维库溴铵，适应症为主要用于辅助全身麻醉，易化气管插管及手术中骨骼肌松弛。该处方中，男童使用注射用维库溴铵，很显著与临床指症（病毒感染）不符，该处方为用药不宜之“适应症不宜”。药房调剂人员和查对人员对处方没有做到“四查十对”。药房工作人员违反处方管理方法，进未行“查用药合理性，对临床诊疗”。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第18页9.处方中维库溴铵没有写规格

维库溴铵规格有：2mg，4mg，10mg，处方中没有写规格，只写“1支”。该处方为不规范处方之“药品剂量、规格、数量、单位等书写补规范或不清楚”。药房调剂人员和查对人员对处方没有做到“四查十对”。查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、使用方法用量。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第19页10.处方中无审核药师、调配药师、查对发药药师署名

药品管理方法第五章第三十五条

药师应该对处方用药适宜性进行审核，审核内容包含：（一）要求必须做皮试药品，处方医师是否注明过敏试验及结果判定；（二）处方用药与临床诊疗相符性；（三）剂量、使用方法正确性；（四）选取剂型与给药路径合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义药品相互作用和配伍禁忌。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第20页10.处方中无审核药师、调配药师、查对发药药师署名

第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不宜时，应该通知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发觉严重不合理用药或者用药错误，应该拒绝调剂，及时通知处方医师，并应该统计，按照相关要求汇报。第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年纪；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、使用方法用量；查用药合理性，对临床诊疗。第三十八条药师在完成处方调剂后，应该在处方上署名或者加盖专用签。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第21页二.讨论：

1.门诊儿科处方不应该出现注射用维库溴铵

医生在开具处方时，误将维库溴铵（肌松药）当成化痰药（氨溴索）开出。维库溴铵为中效非去极化肌松药，适应症主要用于辅助全身麻醉，易化气管插管及手术中骨骼肌松弛。氨溴索为粘液溶解剂，降低粘液腺分泌，从而降低痰液粘度；还可促进肺表面活性物质分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。上述两种药品是截然不一样药理作用药品，假如药房工作人员含有基本药品知识和高度责任心，结合处方中其它药品，就能发觉处方中不该出现维库溴铵维。按照处方管理方法要求，针对处方有疑问药品，应及时与医生联络，排除差错隐患，可惜因为药房工作人员渎职，失去给予医生开错处方补救机会。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第22页2.调配药品看到高警示药品标签，应该引发警觉

注射用维库溴铵结构与泮库溴铵相同，经过与乙酰胆碱竞争位于横纹肌运动终板烟碱样受体而阻断神经末梢与横纹肌之间传导。高警示药品分级管理，标签：A级－红底黑字；B级－黄底黑字；C级－蓝底白字。普通药品为白底黑字。注射用维库溴铵为C级高警示药品，药房人员调配高警示药品，当看到高警示药品标签，应该引发警觉，应再次检验使用药品是否与诊疗相符。可惜因为药房工作人员渎职，失去药房给予医生开错处方最终补救机会。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第23页3.应实施电子处方和输液室打印输液标签

淮南市第三人民医院处方是手写，药师发药后处方留在药房，输液室不能打印输液标签，以致抢救工作时“未能提供药品处方单药品内容，致使没有采取正确抢救办法，错失了针对维库溴铵抢救最正确时间。”淮南市第三人民医院应进行整改，实施电子处方和输液室打印输液标签（含处方药品内容）。方便再次发生类似事件，在最短时间查出可能致害药品对症治疗。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第24页4.输液中加入地塞米松掩盖不良反应，耽搁抢救时间

儿科输液时，常见到抗生素与地塞米松混合后静滴。多数入院治疗儿童，往往存在发烧甚至高热情况。而连续高热可能造成深入抽搐和昏迷等临床表现。此时，应用抗感染药品同时，加用一点地塞米松，经过抑制体温中枢控制高热。另外，在行抗感染治疗时，对普通药品过敏反应含有预防作用。不过，糖皮质激素抑制炎症反应，使机体抵抗力降低，故可致感染扩散。而且应用糖皮质激素后使体温下降、食欲精神好转，掩盖病情真相和抗菌药品不良反应，常会耽搁诊疗和治疗。但对于偶发过敏性休克往往会延误诊疗，从而错过最正确抢救时机。所以临床中应该尽可能防止地塞米松和抗生素联合应用。一例医生开错药致男童用药后死亡的处方分析和讨论第25页5.造成男童用药后死亡药品

洋洋因“发烧胸痛两天”到该院就诊，经化验检验，发觉洋洋有细菌感染，决定给予输液治疗，在开具处方时，误将维库溴铵（肌松药）当成氨溴索（化痰药）开出。洋洋在接收维库溴铵输液时，刚过两三分钟，突然出现了头晕重