医疗保障制度概论

我国医疗保障制度

Health

CareSystemofCHINA1医疗保障制度概论第1页我国医疗保障制度城镇职员医疗保障制度农村居民医疗保障制度2医疗保障制度概论第2页

我国城镇职员医疗保障制度概况

3医疗保障制度概论第3页一、我国公费、劳保医疗制度建立和发展类型概念确立和发展经费起源经费水平享受范围和对象医疗待遇经费管理和使用标准是我国现阶段对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实施一个无偿医疗卫生保健制度。初创阶段巩固阶段维持阶段改革阶段国家财政拨款，属于国民收入再次分配定额拨款。每人每年从1952年18元提升到1983年36元国家机关、全民事业单位工作人员和离休人员，二等乙级以上革命伤残军人、大学生等。无偿或部分无偿各级政府建立公费医疗管理委员会；专款专用、单位统一使用初创阶段巩固阶段维持阶段改革阶段企业单位纯收入，属于国民收入首次分配按照一定百分比从企业职员福利基金提取。普通为5.5%。全民全部制工厂、铁路、航运、地质、商业、粮食、金融、石油、水利、民航等部门职员及其家眷。企业职员无偿或部分无偿，其家眷实施半无偿单位自行管理；专款专用、单位统一使用公费医疗劳保医疗是我国劳动保险制度有机组成部分，是对企业职员实施无偿，对职员家眷实施半无偿一个企业医疗保健制度。4医疗保障制度概论第4页二、公费、劳保医疗制度存在主要问题1.医疗费用上涨过快。2.包得过多,个人权利与义务脱节，对供需双方缺乏有效制约机制。3.缺乏合理医疗经费筹措机制和稳定经费起源，风险分担能力、资金共济能力差。4.覆盖面窄，管理和服务社会化程度低。5医疗保障制度概论第5页我国医疗保障制度组成

（单位：%）

医疗保障类型城市农村城市4.9516.011.1621.7416.409.186.2222.910.5130.6128.389.441.625.780.208.466.172.401.883.271.410.768.052.050.391.420.052.791.090.135.542.746.500.100.098.0476.4044.1387.4434.3038.7459.982.983.732.731.281.078.80城镇累计中城市大城市小城市公费医疗劳保医疗半劳保医疗医疗保险统筹医疗合作医疗自费医疗其它形式6医疗保障制度概论第6页三、我国社会医疗保险制度改革试点(一）公费、劳保医疗制度改革尝试八十年代以来，各地因地制宜对公费、劳保医疗制度实施各种形式改革，取得了一定成效。主要改革办法有：1.职员个人分担部分医疗费用,即所谓医疗费与个人“挂钩”。2.大病统筹。3.医院直接管理医疗经费。7医疗保障制度概论第7页（二）探索医改思绪和确立目标模式

社会医疗保险模式储蓄医疗保险模式社会统筹和个人医疗账户相结合模式8医疗保障制度概论第8页（三）城镇职员医疗保险制度改革试点•

1994年“两江”试点

自1994年国务院决定在江苏镇江、江西九江试点开始，我国拉开了从计划经济下劳保医疗与公费医疗体系向市场经济下社会医疗保险体系转变改革历程，逐步建立起包含城镇职员基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度在内三大医保制度，初步组成了覆盖全体国民医保体系。9医疗保障制度概论第9页•

1996年扩大试点•

1998年12月国务院颁布《关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定》新医改方案提出“低水平、广覆盖，保障基本医疗”1999年，全国城镇职员医疗保险制度改革全方面开启。10医疗保障制度概论第10页四、中国城镇新型医疗保险制度基本框架国务院于1998年颁布了《国务院关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定》基本上制订了新城镇职员基本医疗保险制度大致框架。11医疗保障制度概论第11页（一）改革目标从建立社会主义市场经济体制大局和当前深化国有企业改革重点出发，从1998年开始，用3-5年时间，在我国初步建立起城镇职员基本医疗保险制度，实施社会统筹与个人账户相结合，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包含基本医疗保险、企业补充医疗保险和商业医疗保险等各种形式医疗保险体系。12医疗保障制度概论第12页医疗保险制度改革主要任务建立城镇职员基本医疗保险制度,即适应社会主义市场经济体制,依据财政、企业和个人承受能力，建立保障职员基本医疗需求社会医疗保险制度。13医疗保障制度概论第13页（二）医疗保险制度改革基本内容1、我国建立城镇职员基本医疗保险制度总体指导思想表达在以下“十八个字”上。低水平；广覆盖；双方负担；统账结合；多层保障。14医疗保障制度概论第14页“低水平”即是基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力水平相适应。表达在两个方面：一是筹资水平：指当前我国处于社会主义初级阶段，生产力水平不高，只能从我国国情和国家财政、企业承受能力出发，筹集医疗保险金。表达在筹资水平上，全国筹资水平标准上控制在职员年平均工资总额在8%左右（5%~15%）。二是保障基本医疗。15医疗保障制度概论第15页基本医疗、非基本医疗和特需医疗基本医疗：在一定历史时期内，政府依据国家财力、卫生资源情况、集体和个人经济承受能力，经过立法筹集资金建立对应医疗制度，保障和向全体居民提供一定水平成本低效果好医疗服务。其特点是绝大多数人享受，随经济发展水平而改变，是动态。非基本医疗：因为单位、企业或个人非正常原因造成疾病和伤害所提供医疗服务或者医疗机会成本很高，成本效果不佳，这类医疗服务包含一些药品属于非基本医疗。特需医疗：由求医者依据本身健康和经济条件，要求医院或医生提供非必需医疗服务。其特点表现在地点、时间、方式、需求、条件等方面特殊，以及非医疗方面保健服务。是为少数人服务项目。16医疗保障制度概论第16页“广覆盖”即是城镇全部用人单位及其职员都要参加基本医疗保险。是指全部城镇用人单位及其职员，企业（国有企业、集体企业、外商独资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职员，都要参加基本医疗保险，打破过去劳保医疗和公费医疗界限，全国实施统一医疗保险制度。乡镇企业及其职员、城镇个体经济组织业主及其从业人员，也能够纳入基本医疗保险体系之中。17医疗保障制度概论第17页“双方负担”即是基本医疗保险费由用人单位和职员双方共同负担。形成新筹资机制，单位缴费率为统筹地域职员年平均工资总额6%左右，个人缴费率2%。18医疗保障制度概论第18页“两江”试点扩大试点自发改革出台《决定》

公费医疗

劳保医疗年建立城市医疗救助制度职员基本医疗保险19医疗保障制度概论第19页看一看我国企业单位社会保险负担怎样？详细说，企业要缴纳五项社会保险费用：（1）养老保险。缴费率普通职员工资总额20%；（2）失业保险。缴费率职员工资总额2%；（3）医疗保险。单位缴费率职员工资总额6%左右；（4）工伤保险。平均缴费率为企业工资总额1%左右；（5）生育保险。企业按不超出工资总额1%百分比缴纳。上面5项累计企业缴纳社会保险费要占到职员工资总额30%以上，企业负担沉重。20医疗保障制度概论第20页“统账结合”即是基本医疗保险基金实施社会统筹基金和个人医疗账户相结合基金管理模式。“横向”社会互助共济与个人“纵向”积累保障作用相结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶段基本国情一个选择。21医疗保障制度概论第21页

个人账户含义？个人账户是医疗保险经办机构为参保职员设置医疗终生账户，用于统计、储存个人缴纳医疗保险费和从单位缴纳费中划入医疗保险费。22医疗保障制度概论第22页4.2%1.8%用人单位年工资总额6%社会统筹基金约4.2%职员个人本人年工资2%个人账户基金约3.8%社会统筹和个人账户怎样建立？23医疗保障制度概论第23页医疗保险待遇设计按照“以收定支，以支定收，收支平衡”标准。职员医疗费用支付分三段付费，即账户段、自负段和共付段。个人账户主要用于支付门诊医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用。24医疗保障制度概论第24页2、合理确定基本医疗保险统筹范围，实施属地管理。

以地级市为统筹单位人口较大县也能够为统筹单位。25医疗保障制度概论第25页3、健全基本医疗保险基金管理和监督机制社会保险经办机构负责基本医疗保险基金筹集、管理和支付，并建立健全各种制度预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。还要求社会保险经办机构事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算处理。个人账户本金和利息归个人全部，能够结转使用和继承。加强对基本医疗保险基金社会监督。26医疗保障制度概论第26页4、加强医疗服务管理和制约主要办法有：（1）基本医疗保险实施定点医疗机构和定点药店管理-“两个定点”（2）制订“三个目录”基本医疗保险诊疗项目基本药品目录和报销范围基本医疗服务设施范围和支付标准27医疗保障制度概论第27页5、特殊人员医疗待遇与基本医疗保险制度衔接离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用由原渠道处理；退休人员，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户计入金额和个人负担医疗费用百分比给予适当照料；国家公务员享受医疗补助政策；允许特定行业企业建立职员补充医疗保险（保险费在工资总额4%以内）；国有企业下岗职员基本医疗保险费，由再就业服务中心以当地上年度职员平均工资60%为基数缴纳。28医疗保障制度概论第28页6、中国基本医疗保险制度改革相关配套改革主要是指：医疗卫生机构改革药品生产和流通体制改革29医疗保障制度概论第29页我国将建立比较完善城镇医疗保障体系城镇医疗保障制度城镇职员基本医疗保险城镇居民基本医疗保险城市医疗救助制度商业医疗保险30医疗保障制度概论第30页我国农村医疗保障制度概况31医疗保障制度概论第31页一、新型农村合作医疗制度涵义二、新型农村合作医疗制度基本标准三、新型农村合作医疗制度基本内容四、新型农村合作医疗制度基本特点32医疗保障制度概论第32页政府主动推进，中共中央、国务院公布《关于深入加强农村卫生工作决定》，明确提出“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”。，卫生部、财政部、农业部下发了《关于建立新型农村合作医疗意见》和《关于实施农村医疗救助意见》。33医疗保障制度概论第33页一、新型农村合作医疗制度涵义新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗制度是我国农村基本医疗保障制度。34医疗保障制度概论第34页新型农村合作医疗目标新型农村合作医疗制度使参保农民就诊率和住院率显著提升，就医经济负担有所减轻，农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解，受到农民群众欢迎。我国开始试点，并逐步扩大试点，在全国基本推行，实现基本覆盖农村居民总体目标。35医疗保障制度概论第35页二、新型农村合作医疗制度基本标准1．自愿参加，多方筹资标准以家庭为单位，自愿参加农民、村集体和各级财政2．以收定支，保障适度标准3．先行试点，逐步推广标准

36医疗保障制度概论第36页三、新型农村合作医疗制度基本内容1．参保对象以户籍在农村全部农村居民2．资金筹集实施个人缴费，集体扶持和政府资助相结合筹资机制。

37医疗保障制度概论第37页3．资金使用以大病统筹为主。有条件地方，可兼顾小额医疗费用赔偿。各省、各县(市)筹资水平不一，合作医疗基金支付范围、支付标准和支付额度，常规性体检详细检验项目和方式都会有所不一样。对年内没有动用农村合作医疗基金参保人员，可安排进行一次常规性体检。38医疗保障制度概论第38页4．资金管理新型农村合作医疗普通采取以县(市)为单位进行统筹，条件不具备地方，在起步阶段也能够采取以乡(镇)为单位进行统筹．逐步向县(市)过渡。农村合作医疗基金按照以收定支、收支平衡和公平、公开、公正标准进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占和挪用。成立新型农村合作医疗管理委员会和监督委员会。39医疗保障制度概论第39页四、新型农村合作医疗制度基本特点新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗制度相比，有以下新特点：

1．政府推进，农民自愿

2．因地制宜，各种形式

3．保大顾小，重点保大

4．县级统筹，有效监督

5．政府投资，责任强化

6．机构健全，多方协作40医疗保障制度概论第40页我国将建立比较完善农村医疗保障体系农村医疗保障制度新型农村合作医疗制度农村医疗救助制度商业医疗保险41医疗保障制度