胸腺肿瘤的分型

胸腺肿瘤的分型第一页，共四十三页，2022年，8月28日50%胸腺瘤胸腺癌胸腺上皮性肿瘤胸腺上皮性肿瘤是成人最常见的纵隔肿瘤.第二页，共四十三页，2022年，8月28日

1911年1936年二战期间

Sauerbrach做了第一例胸腺切除术。Andrus切除当时最大的胸腺瘤，重2235克。认识到正压通气的优点和外科医生寻求治疗MG方法，这两大进步引领着胸腺肿瘤的治疗不断前进。历史回顾第三页，共四十三页，2022年，8月28日1970年以前1976年1978年胸腺瘤和胸腺癌并没有被认为是胸腺上皮性肿瘤的不同类型出版的胸腺肿瘤病理学没有将胸腺癌明确的分出来Levine和Rosai建议将胸腺瘤分为良、恶性，恶性胸腺瘤进一步分为Ⅰ（侵袭性胸腺瘤，没有或很小的不典型增生）和Ⅱ型（细胞学上恶性，胸腺癌）。这个分类方法影响久远，也解释了为什么胸腺癌有时也称为Ⅱ型胸腺瘤。第四页，共四十三页，2022年，8月28日80年代自此以后所有其它的分类法都抛弃了组织学上不精确地把胸腺瘤分为良、恶性亚型方法。有些作者建议一块去掉“有包膜的”和“侵袭性”，而是根据细胞学表现来分类胸腺瘤的亚型。把胸腺上皮性肿瘤分为胸腺瘤和胸腺癌。此分类方法去掉了胸腺瘤的良恶性亚型，支持应用描述性术语“有包膜的”和“侵袭性”1982年Wick等1987年Lewis等不幸的是，在谈话中和文献中胸腺瘤仍在继续被分为良、恶性。第五页，共四十三页，2022年，8月28日有21种不同的分类方法，如今还将会引起更多的争论.它主要强调了不同肿瘤的细胞学起源，也是对最常用的分类方法的综合。1916年以来1999年WHO第六页，共四十三页，2022年，8月28日WHO胸腺上皮性肿瘤99年分型第七页，共四十三页，2022年，8月28日认为A型和AB型即髓质型和混合型胸腺瘤为良性肿瘤,无复发危险,即使有包膜浸润,与其他肿瘤类型比较,术后很少需要辅助治疗良性肿瘤B1型、B2型经常合并MG,表现为中度浸润和显著的MG晚期复发。B3型通常为浸润性,易复发且死亡率高。C型恶性度更高。TET1999年WHO第八页，共四十三页，2022年，8月28日2004年分型2004年WHO肿瘤分类《肺、胸膜、胸腺和心脏肿瘤病理学和遗传学》由Travis等主编,全世界一百多位专家参加了编写。胸腺肿瘤是该书的第3章,由Müller和Hermelink主编,依然遵循了《胸腺肿瘤组织病理学分类》1999年版分类的原则明确了胸腺上皮肿瘤新版的临床意义,重新归类和定义了部分亚型。第九页，共四十三页，2022年，8月28日第十页，共四十三页，2022年，8月28日04版99版99版不是一个新分类,而是为了便于与许多沿用多年的分类和术语进行比较的分类方案，在预后评估上的价值不明确。当时的“胸腺瘤”是指发生在胸腺上皮细胞或向胸腺上皮细胞分化的肿瘤,包括了胸腺瘤和胸腺癌(C型胸腺瘤),而神经内分泌肿瘤则单独另列。04版把胸腺上皮肿瘤归为起源于胸腺上皮干细胞,分为胸腺瘤和胸腺癌。将神经内分泌肿瘤列入了胸腺癌,而且取消了C型胸腺瘤作为胸腺癌的同义词;鉴于绝大多数A和AB型胸腺瘤具有良性的生物学行为,新版建议在诊断中避免使用恶性胸腺瘤(malignantthymoma)这一术语。第十一页，共四十三页，2022年，8月28日3.出现了以染色体异常命名的肿瘤,体现了遗传学在肿瘤分类中的作用。具有t(15;19)易位的癌，是一种组织来源不明的、发生于青年人纵隔和其他中线器官的侵袭性和致死性的恶性肿瘤。此癌极罕见,目前仅报道6例,发生于儿童和青年(5～34岁),多见于女性(女∶男=5∶1)。4.增加了若干新的肿瘤类型。(1)伴淋巴样间质的微结节胸腺瘤。(2)化生性胸腺瘤。罕见,男性多见(男∶女=3∶1)。(3)罕见的胸腺瘤:显微镜下胸腺瘤,硬化性胸腺瘤,脂肪纤维腺瘤。1.明确了胸腺上皮肿瘤新版的临床意义,重新归类和定义了部分亚型。04版意义2.增加了恶性胸腺上皮性肿瘤TNM分期。以往一直没有一个权威的胸腺上皮肿瘤的TNM分期,新版提出了恶性胸腺上皮肿瘤TNM分期,该临床分期系统为制定临床治疗方案和判断预后提供了依据。第十二页，共四十三页，2022年，8月28日第十三页，共四十三页，2022年，8月28日04版未完善的内容1.胸腺瘤的医学系统化命名为英文字母(A、AB、B1、B2、B3),命名问题仍然搁置。2.胸腺瘤亚型的良恶性没有完全明确,内容不统一,可能引起临床医生的误解,导致对某些胸腺瘤亚型的过度治疗。第十四页，共四十三页，2022年，8月28日而淋巴成分(通常是T细胞)被认为是良性和反应性的,在不同的亚型中数量上存在差异.在胸腺瘤和胸腺癌中,上皮细胞是恶性成分,尽管存在多种分类方法,现在普遍认同的观点是第十五页，共四十三页，2022年，8月28日Masaoka分期第十六页，共四十三页，2022年，8月28日胸腺恶性肿瘤的手术治疗原则手术目的是完整切除病灶。2手术之前，所有病人都应该进行MG的症状和体征的临床评估。35选择的手术方法是全胸腺切除和完整切除临近或非临近的肿瘤。完整切除的要求是切除临近结构包括心包，胸膜，肺，甚至是大血管结构。对于包膜完整的胸腺瘤，VATS或VATS辅助的手术可能是适当的选择。14第十七页，共四十三页，2022年，8月28日初始评估纵隔肿块

可能是胸腺恶性肿瘤强化CT血清HCG，AFP（如果适合）全血细胞，血小板FDG-PET和可选择放射标记奥曲肽扫描TSH，T3，T4不可能是胸腺恶性肿瘤第十八页，共四十三页，2022年，8月28日PETPET已经用于胸腺肿瘤的术前评估与诊断,亦有研究试图用其鉴别增生与肿瘤,胸腺瘤与胸腺癌,但尚缺乏大组病例来指导临床决断.尽管已有小样本研究提示PET的价值在评估胸腺肿瘤方面PET还没有成为标准方法第十九页，共四十三页，2022年，8月28日初始治疗可能是恶性胸腺肿瘤，所有病例都应该由对于治疗胸腺瘤有经验的多学科团队处理。局部进展不能切除手术切除穿刺或开胸活检，活检不能进入胸膜腔全胸腺切除和完整切除肿瘤第二十页，共四十三页，2022年，8月28日不能的切除肿瘤化疗化疗手术切除和/或放疗或放疗+-化疗胸腺瘤或胸腺癌存在远处转移证据局灶性肿瘤第二十一页，共四十三页，2022年，8月28日胸腺瘤术后放疗每年胸部CT检测复发胸腺癌术后放疗+化疗每年胸部CT检测复发胸腺瘤无包膜浸润每年胸部CT检测复发胸腺瘤或胸腺癌，存在包膜浸润术后放疗每年胸部CT检测复发能切除的肿瘤病理评估R0切除R2切除R1切除胸腺瘤或胸腺癌考虑放疗和/或化疗第二十二页，共四十三页，2022年，8月28日胸腺癌胸腺癌是一种较少见的恶性肿瘤。最早由Snover,Levine和Rosai命名。由于胸腺癌的发病率低,因此临床经验不足。1980～1991年有文献报道的病例不超过100例。目前报道不超过700例.占所有纵隔肿瘤的2.7%,占胸腺上皮肿瘤的5%～36%。第二十三页，共四十三页，2022年，8月28日①是胸腺肿瘤手术量增加,发现的胸腺癌也随之增多②电子显微镜、免疫组化检查技术进步,对胸腺癌的认识提高,过去常将胸腺癌归入或误认为恶性胸腺瘤,现在病理科医师对胸腺癌的诊断更为科学统一。③前上纵隔巨大肿瘤手术切除率提高,并成功地进行上腔静脉系统(包括上腔静脉和左右无名静脉)切除人工血管置换,使以前采取保守或放弃治疗的患者获得有效的治疗。目前胸腺癌比以前呈增多趋势第二十四页，共四十三页，2022年，8月28日国内文献报道医院病例数研究起止时间报道时间复旦大学附属中山医院151994-20032004.10中国医科院肿瘤医院541969-20022004.04北京协和医院431961-20042005.12解放军总医院#581987-20052005.12上海市胸科医院191995-19992002.第三军医大学大坪医院91973-20032004.02复旦大学附属肿瘤医院★

511970-20002006.01山东省立医院142005-20072007年硕士学位毕业论文注:#病理科;★放疗科第二十五页，共四十三页，2022年，8月28日国外文献报道作者国家研究时间病例数发表杂志发表时间Takeda日本1983-200315EJCTS2004.5M.Lucchi意大利1989-200013EJSO2001.11Blumberg美国1943-199343JTCS1998Sadohara日本1994-200412EJRadiol2006.5Magoisa法国

1992-20049lungcancer2008.1Jonga荷兰1994-200356EJofCancer2008.1第二十六页，共四十三页，2022年，8月28日英文文献报道单中心最多的为60例,由SusterS和RosaiJ1991年报道15年的病例数.2003年Kondo报道186例，研究表明全部切除是影响生存率的最重要因子(日本的多中心研究)。青医附院胸外科2004年1月-2010年7月共手术切除纵隔肿瘤310例，其中胸腺肿瘤145例，胸腺癌14例。第二十七页，共四十三页，2022年，8月28日胸腺癌诊疗体会手术切口大部分选择胸骨正中切口。肿瘤大多外侵明显，有时呈冰冻状态，姑息切除所占比率较高，并且存在一定探查率部分病例即使能够完整切除，也需要行肺叶或心包切除甚至左右无名静脉及上腔静脉成型或置换，手术技术本身有难度。术后容易发生远处转移，局部复发，预后差可以采用新辅助治疗第二十八页，共四十三页，2022年，8月28日手术大多数报道中,手术死亡率不超过2%,即便是在需要行肿瘤加周围结构大块切除的病例.但是大约40%的胸腺肿瘤是侵袭性的,在这类病例中,由于存在广泛的局部浸润或纵隔外转移,完整切除可能难以达到.死亡率完整切除第二十九页，共四十三页，2022年，8月28日能够完整切除是治愈的关键,也是对于任一分期肿瘤的治疗的金标准.不完整切除和减瘤术应视为失败,因为与单纯活检相比并没有优势.能否肉眼和镜下完整切除显然与分期相关,但是外科医生对于做扩大切除手术(包括临近结构切除)的意愿和能力又起着重要作用.第三十页，共四十三页，2022年，8月28日手术对于局部侵袭性病变起着主要作用,即使是存在包膜外浸润,完整切除能够显著提高生存率.局部侵袭性胸腺瘤包括II和III期,这类肿瘤经常能够完整切除;尽管能够完整切除,以后会发生复发和转移.I期胸腺瘤病例,单纯手术的10年生存率为80%,尽管偶有局部复发的报道.不完整切除在此期不存在,应用辅助放疗不增加生存率.II期病例很容易切除,即使存在包膜和临近纵隔结构的受侵.尽管应用了辅助放疗,还是见到局部复发和远处转移.尤其是II期的B2,B3和C型肿瘤更是有着较高的复发率.III期肿瘤需要更大的大块切除原发肿瘤和受侵结构.这组病人平均只有50%的病灶能够完整切除.IVA期病灶尽管存在胸腔内的播散,单纯手术不应该被认为是有效的治疗方法.在Masaoka的原始报告中,IVA和IVB期病人的5和10年生存率分别是50%和0%.此后,报道的生存率差异很大,5年生存率40%-78%.最近,激进的外科干预又在被提议,如全肺切除术,在多学科的治疗模式中,这种方法能够显著提高生存率.第三十一页，共四十三页，2022年，8月28日手术对复发的治疗起着重要作用.50%-75%的复发被认为是能够手术切除的,完整切除率62%(45%-71%).第三十二页，共四十三页，2022年，8月28日复发病例,完整切除能提高生存率,5年生存率完整切除约72%,不完整切除0-25%.有2个研究发现在完整切除第1次复发后第2次复发率为16%-25%(中位随访时间分别为4年和5年)。第三十三页，共四十三页，2022年，8月28日放疗放疗的作用至今没有被随机的前瞻性试验证实。但是，放疗一直被认为对于侵袭性病灶是有效的，许多回顾性研究表明对于侵袭性胸腺瘤术后辅助放疗能提高局部控制率和生存率。术前放疗极少采用,可能是担心术后胸骨和呼吸道并发症。第三十四页，共四十三页，2022年，8月28日I期病例完整切除后不需要放疗。II期病例，复发风险增加，尤其是B2、B3、C型。C.Haniuda报道术后加和不加放疗复发率分别为0和36.4%.Monden报道术后辅助放疗复发率8%，不做放疗者29%III期和IV期很多证据支持术后放疗第三十五页，共四十三页，2022年，8月28日II期肿瘤术后是否放疗的最新指证存在争议：加放疗指证：1、肿瘤大于5cm，2、影像学上有外侵证据，3、皮质型胸腺瘤，及WHO分型的B、C型。任何病人都不做放疗。第三十六页，共四十三页，2022年，8月28日放疗原则手术前，所有病例应该由肿瘤放疗医生，外科医生，肿瘤内科医生，影像诊断专家以及肺内科医生共同评估肿瘤的可切除性及病人的手术可行性。放疗的目的是降低局部复发率。放疗需要治疗没有切除，没有完整切除的病例和侵袭性胸腺瘤或胸腺癌病例。放疗应该给予三维适形或局部调强放疗，来减少周围正常组织的损伤，如：心脏，双肺，食管和脊髓。放疗开始前，任何与伴瘤综合症相关的心脏、肺或神经系统毒性，手术或诱导化疗都需要作为基础资料而进行记录肿瘤放疗科医生需要与外科医生交流手术所见，与病理科医生详细交流包膜外的扩展和组织学特点。第三十七页，共四十三页，2022年，8月28日多学科治疗模式在III期病例，术前放疗极少应用，对于这一期的病例，接受诱导治疗的完整切除率与不接受者没有区别，而且生存率也没有优势。但是现代的三维适形和调强放疗，高剂量低毒性，当我们在与以往的对照组评估放疗的作用时，这种技术的改进必须要考虑到。第三十八页，共四十三页，2022年，8月28日对于潜在可切除的病例,诱导化疗已经被证实是有效的.它能够显著增加完整切除率减少复发率从而提高生存率.所有诱导治疗的方案都是以顺铂为基础.其余药物变化很大包括环磷酰胺、柔红霉素、长春新碱、足叶乙甙、表阿霉素。术前通常采用3个周期.第三十九页，共四十三页，2022年，8月28日一线联合化疗方案CAPCAP+强的松ADOC顺铂50mg/m2IVd1阿霉素50mg/m2IVd1环磷酰胺500