临床医学-围手术期处理

围手术期处理概述手术是一柄双刃剑以往手术在战场、理发椅中进行1920s，术前患者的生理、心理准备得到了重视1950s以后，随着设备及理论的完善术后处理也更加有效某医院1995年至1997年手术病人死亡62例其中

20例晚期癌肿全身衰竭

42例死于围手术期其中大部分死于术后并发症定义从病人因需要手术治疗而入院到出院为止

——Doland’s医学词典从确定手术治疗起，到与手术有关的治疗结束

——第一届全军普外科会议内涵手术前处理：使病人和手术组以最佳心理生理状态迎接手术手术中处理：安全的承受手术手术后处理：尽早顺利康复第一节手术前准备一、术前诊断的再明确：

(一)原发病（分期分级及有无出现并发症）

(二)合并症（高血压、糖尿病等）

第一节手术前准备二、手术耐受性的评估：

全身情况（营养和内环境）重要脏器的功能（心、肺、肾、肝等）

1.耐力较好

2.耐力较差第一节手术前准备三、病理状态的纠正（提高手术的耐受性）：

营养不良高血压心脏病呼吸功能不全肝脏疾病肾疾病糖尿病

PerioperativeperiodDefinitionnotwellestablishedPurpose

safelytoleratesurgeryrecoveryassoonaspossibleCompositionpreoperativepreparationpostoperativemanagement

1.Electivesurgery充分准备尽善2.Restrictivesurgery不宜延迟尽早3.Emergentsurgery最短时间尽快Preoperative

PreparationTheprincipleDifferentpreparationfordifferentoperationTheclassificationofoperationsaccordingtothecharacteristicsofoperations

Preoperative

PreparationPatient’spreparationPhysicalpreparationPsychologicalpreparationSurgeon’spreparationPhysicalpreparationPsychologicalpreparation

Preoperative

PreparationPatient’spsychologicalpreparationUnderstandthediseaseUnderstandthenecessityforsurgeryUnderstandthedangersofsurgeryPreoperative

PreparationPatient’spsychologicalpreparation

Preoperative

PreparationPatient’sphysicalpreparation（重点是病理状态的纠正）

适应性训练预防感染胃肠道准备水电平衡的维持和营养支持输血其它特殊准备（术前留置胃、尿管等）

Adaptiveexercise

PreventionofinfectionInfectedoperationIntestinalandcolorectaloperationsLargeoperationneedinglongperiodContaminatedtraumaCancersurgeryBloodvesseloperationOrgantransplantationImplantssurgery

Gastro-intestinaltractpreparation

Maintenanceoffluid,electrolyteandnutrition

BloodtransfusionHb＜90g/Lmorebleedinginsurgery

OtherspecialpreparationMalnutritionHypertentionHeartdiseaseImpairmentofrespiratoryfunctionsDiseasesoftheliverDiseasesofthekidneyDiabetesCoagulopathy营养不良及免疫功能异常严重后果组织水肿，影响伤口愈合抵抗力低，容易并发感染纠正方法口服富含蛋白质的食物静脉输注血浆，白蛋白＞30g/L高血压血压160/100mmHg以下无须处理不需将血压降至正常水平以下如控制不力应停手术以策安全心脏病不同类型的心脏病耐受力良好较差极差（心脏危险指数系统）术前准备注意事项纠正水、电解质失衡积极处理心律失常急性心肌梗死患者呼吸系统疾病术前查胸片、血气分析和肺功能特殊准备禁烟训练 扩张支气管（COPD）稀化痰液 减轻粘膜水肿应用抗生素 选择麻醉方式肝脏疾病所有病人均应行肝功能检查特殊准备保肝治疗 改善营养补维生素 减少腹水Child分级Child分级ABCBIL<2020~30>30ALB>3530~35<30腹水无易控难控神经症状无轻重营养状况佳可差糖尿病控制血糖在5.6~11.2mmol/L控制尿糖在＋左右围手术期应用胰岛素控制血糖及时复查血糖，调整胰岛素量其他疾病（自学）肾功能损害：轻度、中度、重度肾上腺皮质功能不全：注意补充

Preoperative

PreparationDoctorspsychologicalpreparation（重点是诊断的再明确及手术耐受性确认）3“?”Surgicalindications（needornot？）Surgicaltolerance（candoornot？）Surgicalrisk（howtoavoid？）

Preoperative

PreparationDoctorspsychologicalpreparationSurgicalindications（needornot？）==Re-cleardiagnosisPrimarydisease（Classification&Stages）ComplicationsPreoperative

PreparationDoctorspsychologicalpreparationSurgicaltolerance（candoornot？）==PreoperativeEvaluationLocalconditionWholebodyconditionPhysicalenvironmentFunctionofimportantorgansPreoperativeEvaluation——Physicalenvironment

Anemia

Low-proteinWaterelectrolyteimbalancePreoperative

PreparationCardiovascularPulmonaryRenalHepatobiliaryPreoperative

PreparationPreoperativeEvaluation——importantorgansEndocrineImmunologicHematologicPreoperative

PreparationDoctorspsychologicalpreparationSurgicalrisk（howtodo？）

establishsurgeryprogram

DifficultiesFatalness

Preoperative

PreparationDoctorsphysicalpreparation

第二节手术后处理

一、生命体征和重要脏器功能的监护和维护二、维持内稳态平衡和良好的代谢支持三、术后相关并发症的观察和处理四、各种引流物及安置物的观察和管理五、创口的处理六、手术疾病本身以及合并症的后续治疗七、饮食、活动和功能锻炼等康复指导八、心理辅导GeneralnursingcareLying、ActivitiesandGettingupDietandInfusionsManagementofdrainagetubesWoundhealingandsutureremoving

Managementofpostoperative

complaint

and

complicationsPost-operativeManagement术后处理常规处理：术后医嘱生命征监测活动和起床输液和饮食切口、管道及引流术后不适及并发症的观察处理胃癌根治术术后医嘱举例普外科护理常规I级护理禁饮食测BPPRq1/2h至平稳吸氧prn半卧位持续胃肠减压记引流量持续导尿记尿量雾化吸入……术后处理体位：麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉手术部位：颅脑手术、颈胸手术、腹部手术、脊柱或臀部手术患者病情：休克病人术后处理活动和起床：原则上早期活动减少肺部并发症防止下肢DVT促进肠蠕动恢复减少尿潴留发生限制活动的情况术后处理饮食恢复：非腹部手术饮食手术大小体表或四肢手术：术后即可进食手术大、影响大：观察2~3天麻醉方式局部麻醉：无不适即可进食脊柱麻醉：术后3~6hrs进食全身麻醉：麻醉清醒后进食腹部手术饮食拔除胃管：肠蠕动恢复胃管引

流量少，肛门排气非胃肠道手术：半流－－普食胃肠道手术：更加严格的过渡禁食、少食期间，应给予静脉补液术后处理橡皮引流条、引流管等观察事项引流是否通畅引流液量、性状引流管、条的位置拔除指征引流处理：术后处理缝线拆除：刀口拆线时间头、面、颈部：4~5天下腹、会阴部：6~7天胸臀、上腹部：7~9天四肢：10~12天关节处适当延长 青年人缩短老年人适当延长 减张线14天刀口愈合记录切口分类I类切口（清洁切口）II类切口（可能污染切口）III类切口（污染切口）愈合分级甲级愈合（愈合良好）乙级愈合（有炎症，但未化脓）丙级愈合（已经化脓）术后处理各种不适的处理：疼痛恶心、呕吐腹胀呃逆尿潴留

(一)发热（＞正常的1度，过高应考虑感染）

(二)疼痛

(三)腹胀

(四)恶心呕吐

(五)呃逆

(六)尿潴留

第三节常见术后不适的处理术后发热多为吸收热所致，持续2~3天如长时间持续发热，应查原因处理原则物理降温退热药物排查原因术后疼痛24hrs内最剧烈，2~3天逐渐缓解持续疼痛，或缓解后加剧查原因处理原则合适的体位、活动口服、肌注止痛药缓释止痛泵的应用术后腹胀开腹手术后胃肠蠕动受抑制腹膜炎，肠粘连，肠梗阻等处理原则持续胃肠减压置肛管、灌肠药物、针灸甚至再次手术恶心、呕吐麻醉反应，颅内压增高尿毒症，水电解质紊乱急性胃扩张或肠梗阻等处理原则应用镇定、镇吐药物查明原因，胃肠减压术后呃逆多为暂时性，偶为顽固性神经中枢或膈肌受到刺激处理原则压眶法、吸入CO2胃肠减压，用药警惕膈下感染发生术后尿潴留麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛，不习惯等处理原则下床排尿，下腹热敷，听滴水声等应用镇定止痛药物，用氨甲酰胆碱无菌技术下导尿

第四节手术后并发症的防治

一、切口并发症

(原因、诊断、防治)

(一)切口感染原因：消毒不严，血肿形成，异物局部血供不良，抵抗力弱诊断：3--4日后，切口疼痛加重，体温高局部红肿热痛，白细胞高防治：严格无菌技术，严格止血，加强围手术期处理

(二)切口裂开

原因：营养不良，切口缝合缺陷腹内压突然增高诊断：一周左右,腹部突然用力时切口痛和突然松开,肠或网膜膨出,流淡红血水防治:减张缝合,无张力缝合,解除腹胀咳嗽时平卧,腹部加压包扎

切口裂开切口裂开预防应用减张缝合 及时处理腹胀注意缝合技术 咳嗽时应平卧应用加压包扎治疗 立刻无菌敷料覆盖及时重

新缝合减张缝合层次示意

二、手术后出血

原因:止血不彻底,创面渗血,痉挛小动脉端舒张,结扎线脱落或全身性出血因素诊断:引流管血>100ml/h,切开敷料渗湿