江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座

病历管理

第一节病历排列次序

病案目录内容表---内容和次序(调整)

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第二节病历管理要求

新增:1、（就诊者）称谓2、医疗机构应为同一患者建立唯一标识号码3、检验、检验汇报单等资料归档时间（24小时）

4、医疗机构医务部门负责病历质量管理5、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、研究目标泄露患者（就诊者）病历资料

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第二节病历管理要求

修改：

1、门（急诊）病历保管

2、住院病历回收时间（72小时）3、医疗机构应该严格病历管理，任何人不得随意涂改病历。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第3页第二节病历管理要求

新增：

1、受理查阅、复印或复制病历要求

2、病历复印或复制详细要求：内容？

3、病历封存与启封

4、病历查阅、借阅管理要求

5、病历保留等（门诊15年、住院30年）

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第二节病历管理要求

受理查阅、复印或复制病历要求

新增：

1、受理申请时，应该要求申请人提供相关证实材料，

并对申请材料形式进行审核。

2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术判定部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求，经办人员提供相关材料后，医疗机构可依据需要提供患者部分或全部病历。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第5页

第三节病历质量评定标准（一）门诊质量评定标准新增：1、普通项目----身份证号等项2、初诊病历书写----应有就诊时间、科别3、急诊病历书写----要求详细到分钟4、急诊留观统计----需重点统计患者观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明扼要，并注明患者去向5、主诉：主要症状（或体征）及连续时间时间6、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第6页

第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准

新增以下重度缺点：缺入院统计、住院病历，或非执业医师书写入院统计、首次病程录缺出院（死亡）统计缺手术安全核查统计缺麻醉统计修改重度缺点植入体内人工材料条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全

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第三节病历质量评定标准

（二）住院病历质量评定标准

新增：

1、入院统计、住院病历、首次病程录、手术统计、出院死亡）等主要统计未按时限完成，每项扣5分；其它各项统计未按要求时限完成。每项2分；2、现病史中发病情况，主要症状特点及其发展改变，伴随症状、诊疗经过及结果描述不清，每项扣2分。3、病案首页缺项，填写有缺点或错误，每项扣2分。4、出院次要诊疗遗漏或填写有缺点，每项扣2分。5、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3分。6、疾病诊疗、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签字，每项扣2分7、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分。

江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第8页第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：8、个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏与诊治“四史”相关内容，每项扣1分。9、遗漏主要阳性体征或主要脏器体征描述不全，扣5分。10、诊疗主次排列颠倒，缺初步诊疗或修正诊疗，每项扣2分。11、上级医师审签病历不及时或漏署名，

或缺电子病历打印纸质病历手工署名，每次扣2分。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第9页

第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准

新增：12、缺对诊疗治疗有主要价值检验、检验汇报单，每项扣5分；13、缺应有医嘱及医嘱开立检验、检验汇报单，每项扣2分；14、缺患者入院后、治疗期间、出院前评定统计扣3分

江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第10页第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：15、输血治疗病程统计---不完整，缺输血适应证、输血成份、血型和数量、输血过程当日观察情况统计及有没有输血不良反应统计扣5分。16、已输血病例中缺输血前9项检验汇报单或化验结果扣5分。17、住院30天以上病例缺大查房统计、评价分析统计每次扣3分。18、缺交（接）班统计、转科统计、阶段小结等或相关统计不完整，每项扣3分。

江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第11页第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：19、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关统计，每项扣2分。20、缺上级医师同意患者出院统计，每项扣2分。21、缺有创诊疗操作统计，每项扣5分。22、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等）统计不完整、不规范,每项扣3分23、缺麻醉术前（术后）访视统计或统计不完整，扣2分。24、缺患者入院后、治疗期间、出院前评定统计扣3分江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第12页第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：25、统计内容医护描述不一致；检验医嘱与汇报单不一致；医嘱开立和停顿时间不明确，缺医生署名等，每项扣2分。26、同城互认检验结果统计不规范，每项扣2分27、临床路径执行情况统计不规范，每项扣2分28、缺医患沟通统计或统计简单，不规范，每项扣2分。29、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意统计，每项扣2分。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第13页第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：

30、死亡原因和死亡诊疗混同，填写不规范；出院（死亡）统计不完整、不规范，每项扣5分。

31、出院统计中遗漏出院诊疗或诊疗与病案首页不相符合,扣2分

32、其它病历书写缺点（如页面不整齐、破损、排序有误、缺页、化验单张贴错误、打印含糊或不完整等），每项扣2分。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第14页

第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准

修改：1、原“病历楣拦不完整”扣1分，改为病历内容（含楣拦）统计有缺项、填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣1分。2、主诉改为”主诉统计不完整，不能造成第一诊疗”扣5分。3、症状统计----“缺与判别诊疗相关阳性或阴性资料”扣2分。4、既往史----改为“缺与主要诊疗相关内容（包含主要脏器疾病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药品过敏史等）”每项扣1分。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第15页第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准修改：5、专科情况---改为“专科检验不全方面，应有判别诊疗、体征未统计或统计有缺点”扣2分。6、首次病程录---改为对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊疗依据及判别诊疗）扣10分；首次病程录统计其它缺点，每项扣3分。7、教学查房统计—医学院校从属医院相关病历教学查房统计能够另页。8、主治医师(或上级医师)首次查房统计---未在48小时内完成，无重点检验、分析讨论及审签等属于重度缺点。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第16页

第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准

修改：9、疑难、术前、死亡讨论统计不规范、不完整、缺主持者总结讲话，每项扣3分。10、“缺术后连续3天病程统计或术后3天内无上级医师查房统计”每项扣3分。11、原将特殊检验（治疗）手术同意书私自改为“志愿书”等不规范格式，扣10分，改为每项扣3分。或知情同意书书写不规范（如非本人签字、未注明签字人与患者关系或条款内容）每项扣3分。12、原“特殊检验（治疗）手术等各类同意书等缺谈话医师署名”为重度缺点，改为每项扣5分。江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第17页第八章病历管理第四节电子病历新增：1、电子病历基本要求2、电子病历内容及录入、排序及病案装订要求3、化验结果归入或（录入）门（急）诊病历要求4、设置医务人员审查、修改病历权限和时限5、电子病历确实立6、电子病历归档江苏省版病历书写规范病历管理专家讲座第18页第四节电子病历新增：7、不能电子化植入材料条形码、知情同意书等资料处理8、归档后电子病历保留方式9、电子病历信息安全管理要求10、受理哪些人员或机构复印或者复制电子病历资料申请？需准备哪些材料？11、电子病历查阅与复