急性肺源性心脏病专家讲座

急性肺心病诊疗和治疗

临床思维急性肺源性心脏病专家讲座第1页定义肺原性心脏病慢性肺心病急性肺心病肺栓塞肺梗死急性肺源性心脏病专家讲座第2页急性肺心病诊疗临床思维（一）临床思维基础（二）临床思维关键点急性肺源性心脏病专家讲座第3页急性肺心病诊疗临床思维基础1.急性肺心病临床表现症状体征2.急性肺心病试验室检验3.其它临床表现和试验室检验急性肺源性心脏病专家讲座第4页急性肺心病临床表现（1）症状呼吸困难胸痛咯血咳嗽晕厥惊慌不安 急性肺源性心脏病专家讲座第5页急性肺心病临床表现（2）体征肺动脉高压和右心扩大表现心功效不全表现呼吸系体征急性肺源性心脏病专家讲座第6页急性肺心病试验室检验（1）动脉血气和肺功效VD/VTVA/Q肺容量肺顺应性气道阻力PaO2A--aDO2急性肺源性心脏病专家讲座第7页(2)D－二聚体反应内源性纤维蛋白溶解敏感性90%以上如<500μg/L，可排除诊疗急性肺源性心脏病专家讲座第8页(3)心电图非特异性改变窦性心动过速ST-T改变右束支传导阻滞肺型P波电轴右偏顺钟向转位经典SIQIIITIII少见急性肺源性心脏病专家讲座第9页（4）超声心动图肺动脉高压右房大右室大肺动脉血栓右房右室血栓急性肺源性心脏病专家讲座第10页（5）核素肺通气/血流扫描血流扫描正常可排除肺栓塞确立诊疗要求通气/血流扫描无创性作为肺栓塞筛选指标。急性肺源性心脏病专家讲座第11页（6）X线胸平片局部肺血管纹理稀疏消失肺透亮度增加肺部浸润阴影，尖端指向肺门，呈楔形。气管和纵隔向患侧移位横膈抬高胸腔积液征右下肺动脉增宽肺动脉段凸出急性肺源性心脏病专家讲座第12页（6）X线胸增强CT和核磁共振显示肺血管血栓部位、形态管壁管腔情况显示肺动脉扩大右室扩大急性肺源性心脏病专家讲座第13页（6）X线肺动脉造影敏感性和特异性高经典诊疗方法有创性操作复杂并发症急性肺源性心脏病专家讲座第14页其它临床表现和试验室检验基础心肺疾患肺栓塞危险原因肺外血栓（尤其下肢静脉血栓）急性肺源性心脏病专家讲座第15页

（二）急性肺心病诊疗思维关键点1、有没有急性肺心病2、栓子性质和起源3、肺栓塞部位、范围和程度4、有没有肺梗死5、有没有危险原因6、有没有心功效障碍7、有没有呼吸功效衰竭急性肺源性心脏病专家讲座第16页急性肺心病诊疗思维关键点1、有没有急性肺心病2、栓子性质血栓、空气、脂肪、肿瘤、细菌、羊水、寄生虫3、栓子起源下肢静脉、骨盆、头颈胸静脉、上肢静脉、心脏附壁血栓、骨折处、外源性急性肺源性心脏病专家讲座第17页急性肺心病诊疗思维关键点4、肺栓塞部位、范围和程度肺动脉主干或分支单肺、双肺单发、多发5、有没有肺梗死6、有没有危险原因凡能造成血流停滞、血液高凝状态和血管内皮损伤，如年纪血栓性静脉炎、静脉曲张、房颤、心力衰竭、各种心脏病、创伤、手术、骨折、烧伤、肿瘤、制动（骨折、瘫痪、手术、旅行）、妊娠、避孕药、中央静脉插管、细菌性心内膜炎、肥胖、人工气腹和腹腔镜检验急性肺源性心脏病专家讲座第18页急性肺心病诊疗思维关键点7、有没有心功效障碍肺动脉高压右心衰竭休克8、有没有呼吸功效衰竭PaO2↓PaCO2↓pH↑A-aDO2↑急性肺源性心脏病专家讲座第19页（三）判别诊疗1.判别疾病急性心肌梗死冠状动脉供血不足肺炎胸膜炎肺不张哮喘夹层动脉瘤原发性肺动脉高压癔症急性肺源性心脏病专家讲座第20页2.判别诊疗思维(1)症状和体征特点(2)伴随症状和体征(3)相关病史提醒(4)相关试验室检验结果急性肺源性心脏病专家讲座第21页试验室检验项目标选择和结果分析1、试验室检验项目标选择先无创、后有创先简单、后复杂先化费少，后化费高危原因X线胸片超声心动图症状体征心电图肺灌注/通气显象肺动脉造影提醒急性

血气分析增强CT肺心病D-二聚体MRI急性肺源性心脏病专家讲座第22页2、试验室检验结果分析有没有异常。是否误差所致。异常性质和程度。测定结果临床意义对诊疗和治疗影响。急性肺源性心脏病专家讲座第23页二、急性肺心病治疗临床思维(一)急性肺心病治疗思维基础(二)急性肺心病治疗思维关键点急性肺源性心脏病专家讲座第24页急性肺心病治疗思维基础1.了解病情2.了解病人3.了解治疗办法和方法急性肺源性心脏病专家讲座第25页急性肺心病治疗思维基础1.了解病情栓子性质起源、部位、大小、范围有没有肺梗死危险原因及其可逆性心肺功效情况急性肺源性心脏病专家讲座第26页急性肺心病治疗思维基础2、了解病人普通情况：年纪、性别、妊娠、哺乳、经济、文化等伴随症：心、肺、肝、肾疾病和凝血障碍，外伤手术伴随用药药品过敏史急性肺源性心脏病专家讲座第27页急性肺心病治疗思维基础3、了解治疗办法和方法（尤其药品治疗）溶栓疗法抗凝治疗介入治疗手术治疗循环支持（抗休克、抗心力衰竭）呼吸支持（氧疗、机械通气）指征、禁忌症、剂量、给药路径、疗程、考评疗效、不良反应、药品相互作用、并发症、响疗效原因急性肺源性心脏病专家讲座第28页（二）急性肺心病治疗思维关键点1．重症监护和抢救办法2．急性肺栓塞溶栓治疗3．抗凝治疗4．介入或手术取血栓5.预防复发急性肺源性心脏病专家讲座第29页1．重症监护和抢救办法监测指标：心率、心律、呼吸、血压、体温、心电图、中心静脉压、动脉血气普通处理：止痛、缓解肺血管痉挛循环支持：抗休克、抗心衰、抗心律失常呼吸支持：氧疗、支气管扩张剂、机械通气急性肺源性心脏病专家讲座第30页2．急性肺栓塞溶栓治疗指征：肺栓塞发生14天以内并有以下一项者超出2个肺叶血管大块肺栓塞休克伴动脉低灌注右心功效不全急性肺源性心脏病专家讲座第31页2．急性肺栓塞溶栓治疗（2）禁忌症绝对禁忌症活动性内出血、近期自发性颅内出血相对禁忌症2周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位血管穿刺；2个月内缺血性中风；10天内胃肠道出血；15天内严重创伤；一个月内神经外科或眼科手术；难以控制重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数<100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功效不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等急性肺源性心脏病专家讲座第32页2．急性肺栓塞溶栓治疗（3）药品选择尿激酶链激酶重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）急性肺源性心脏病专家讲座第33页2．急性肺栓塞溶栓治疗（4）剂量、给药路径和疗程尿激酶： 负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随即以2200IU/kg/h连续静滴12小时链激酶：负荷量25万IU，静脉注射30分钟，随即10万U/小时,连续静滴二十四小时r-tPA:50-100mg连续静滴2小时。急性肺源性心脏病专家讲座第34页2．急性肺栓塞溶栓治疗(5)药学监护疗效：症状、体征、试验室检验不良反应：出血，停药，用对氨基苄胺或氨基己酸试验室监测：每2-4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），低于正常值2倍，开始抗凝治疗急性肺源性心脏病专家讲座第35页3．抗凝治疗指征：预防血栓再形成和复发禁忌证：活动性出血、凝血功效障碍、血小板降低、未经控制严重高血压药品：普通肝素、低分子肝素和华法令。先肝素/低分子肝素5－10天，在肝素开始应用后第1－3天加用华法令。两药联合应用最少4－5天，最终单用华法令急性肺源性心脏病专家讲座第36页

INR2.0—3.0肝素/低分子肝素ivgtt

PT1.5—2.5倍

5－10天

抗凝后第1－3天口服华法令

3---6个月急性肺源性心脏病专家讲座第37页（4）药学监护疗效不良反应出血，停药，用肝素拮抗剂鱼精蛋白或华法令拮抗剂维生素K试验室监测肝素：最初二十四小时每隔4－6小时测定APTT，据此调整剂量，使APTT到达并维持正常值1.5-2.5倍。稳定后天天测一次。第3－5天、7－10