关于延续性护理服务

关于延续性护理服务关于延续性护理服务第1页国内外对延续性护理需求很多患者出院后依然有较高健康照护需求,据调查近年来患者出院后30d再入院率高达20%，由此可见出院患者迫切需要得到延续性护理服务。另外,伴随慢性病(如心脑血管疾病、糖尿病等)发病率增高,手术治疗频率增加以及新技术(如心脏起搏器、人工耳蜗、器官移植等)使用普遍化，延续性护理模式也越来越受到重视。关于延续性护理服务第2页国内外延续性护理发展现实状况在延续性护理模式中，护理工作不再单纯地局限于患者住院期间，护理场所不再受制于各种类型医院,同时护理工作也并非仅由护士来负担。延续性护理意在利用一切可能资源,纵向延伸护理服务时间,横向拓宽照护层次，以尽可能满足患者自医院回归家庭和社会后健康需求。关于延续性护理服务第3页延续性护理概念20世纪80年代,美国宾夕法尼亚大学科研组织总结形成了延续性护理模式(transitionalcaremodel,TCM)，并在其后20余年里一直致力于该模式应用和推广。迄今为止，延续性护理尚无统一概念框架，不一样学者分别从不一样角度对其定义。关于延续性护理服务第4页延续性护理概念美国老年医学会对延续性护理定义为了确保高危人群在变更医疗场所或改变医疗服务提供者时能够得到连续、协调卫生服务，及时预防不良结果发生而设计一系列按时间和环境划分护理服务。延续性护理是一个确保患者在服务传递系统不一样元素之间取得有序、不间断医疗服务程序。关于延续性护理服务第5页

以上概念均从广义角度来定义，伴随延续性护理在临床陆续开展，一些学者也逐步针对不一样科室详细工作赋予延续性护理更为详细内涵。

关于延续性护理服务第6页延续性护理特点延续性护理特征可概括为“４C”综合性(comprehensiveness)

延续性(continuity)协调性(coordination)合作性(collaboration).综合性：综合评定患者情况，促进从医院到小区或家庭延续性服务实现。延续性：确保常规随访持久性。协调性：医护人员之间或医护人员与患者照护者之间沟通协调。合作性：患者与医护人员就彼此设定特定目标而进行相互合作。关于延续性护理服务第7页延续性护理干预者延续性护理团体是一个多学科人员综合性组织关键是延续性护理人(TCN）医生高级实践护士(advancedpracticenurse,APN)小区护士家庭护士社会工作者出院规划师药剂师理疗师以及其它卫生服务人员关于延续性护理服务第8页延续性护理干预者作用该团体实现目标方式不尽相同,在一些项目中,护理人员占主导地位,团体其它组员只起辅助支持作用,如心血管疾病延续性护理。在一些其它项目中,团体里护士以外其它组员则起着主导作用，直接给予专业性提议，如在针对老年患者延续性护理中，药剂师主导干预能够直接降低出院一年内由药品引发再入院率。关于延续性护理服务第9页延续性护理应用对象在年纪上适合用于从婴幼儿到老年人各个年纪段患者在疾病类型上适合用于中风、心血管疾病、糖尿病、肾衰竭、类风湿等内科慢性疾病患者器官移植、肿瘤切除术等外科大型手术患者妇产科产褥期产妇儿科慢性病患者以及有特殊且复杂卫生护理需求青少年患者长久接收放化疗肿瘤患者关于延续性护理服务第10页延续性护理模式1、基于医院延续性护理模式：该模式是当前国内采取主要形式,主要针对急性期入院经过一段时间治疗后出院且仍有较高护理需求患者。普通分为2个干预阶段即出院前和出院后。关于延续性护理服务第11页延续性护理干预办法出院前干预办法包含：为患者提供用药、饮食、心理、康复训练等基础健康指导；评定发生不良事件和再入院风险并据此给予针对性出院宣传教育；多学科专业人员以循证为依据与患者共同制订出院康复计划；建立出院患者延续性护理档案或护理回访记录表等。关于延续性护理服务第12页延续性护理干预办法出院后干预办法包含:定时经过家庭访视、电话随访以及利用其它当代通讯技术等方式跟踪观察患者健康情况，评定其出院计划推行情况；与小区医护人员保持不间断沟通协调，并对其提供技术指导；接收电话咨询及现场咨询，主动为患者、家眷以及居家护士提供健康教育、专业提议及技术支持；注意风险原因管理,妥善处理突发事件等。关于延续性护理服务第13页延续性护理模式2、基于小区延续性护理模式主要包含家庭、医院和日间康复中心,国内则以家庭病床形式为主。该模式主要干预办法包含：提供普通及特殊治疗性护理服务；设置小区宣传栏，定时开展健康讲座；由专业人员为患者提供日间运动功效训练和康复护理；定时进行家庭访视，上门提供健康咨询；监督患者遵医行为，进行护理干预等。关于延续性护理服务第14页3、医院-小区-家庭三元联动延续性护理模式该模式是对以上两种模式有机结合和升华，其设计理念为经过在医院、小区、家庭三者之间形成一个环形交流协作模式，进而为患者提供全程无缝隙专业护理服务。当前该模式在国内外还处于探索阶段。延续性护理模式关于延续性护理服务第15页国内外延续性护理应用效果国外对延续性护理应用较早,自美国宾夕法尼亚大学与美国一个大型保险企业合作首次将该模式应用于护理领域以来,该模式现已在各种临床疾病中广泛应用并取得了初步效果。加拿大、英国以及美国等国家研究显示,出院后延续性护理能够促进冠心病患者康复。美国当前最大以家庭为基础初级护理项目机构将实践护士主导延续性护理应用于痴呆、抑郁以及患有各种慢性疾病等老年居家患者，结果发觉这些患者出院后3０d再入院率降低到1６％，低于以往研究平均水平。关于延续性护理服务第16页国内外延续性护理应用效果延续性护理在儿科复杂性疾病应用中也取得了一定成效,而且改进青少年到成年这一过渡期延续性护理已成为当下研究热点。到当前为止，国外医院已经普遍开展了延续性护理服务，而且其服务对象和服务内容仍在不停地扩展和补充。关于延续性护理服务第17页国内外延续性护理应用效果国内香港地域最早引入延续性护理模式,多年来广泛开展了针对糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病等多项慢性疾病延续性护理研究。当前,香港、台湾等地域已将延续性护理纳入医院常规护理工作,患者入院时就确定出院计划,出院后转到小区进行随访跟进。关于延续性护理服务第18页国内外延续性护理应用效果受到国外及香港地域护理实践启发，近年来大陆地域对延续性护理研究与应用开始逐步增多并取得了满意效果。其范围涵盖产妇、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、精神疾病、糖尿病、肿瘤、化疗、髋关节置换术、断肢再植、透析等患者群。关于延续性护理服务第19页需要注意问题及对应对策1、多机构、跨专业协作问题延续性护理模式多学科、跨专业特点使得团体里很多组员对本身角色和职责含糊不清,而且组员间不确定应该由谁来负责与患者或不一样机构间首次信息交流。关于延续性护理服务第20页需要注意问题及对应对策这些问题不但会影响护理服务质量还会严重降低团体组员本身价值感。所以医院及小区迫切需要成立一个由经验丰富临床管理者组成管理小组，主要负责对延续性护理团体全部组员进行明确分工；监督团体组员工作；帮助团体组员间建立相互信任合作关系；改进不一样机构间信息交流情况，以确保延续性护理有条不紊地顺利进行。关于延续性护理服务第21页需要注意问题及对应对策2、护患双方存在问题当前延续性护理模式还没有被社会大众所熟知,以致于很多患者对该模式缺乏信心并质疑其效果，同时也有部分患者认为让一个陌生人来到家中进行随访不但侵犯了本身隐私权而且存在一定安全风险。所以拒绝接收延续性护理。关于延续性护理服务第22页需要注意问题及对应对策3、人员和管理问题医院护理人力资源紧缺、护理人员尤其是小区护士技术水平有限以及有些护士延续性护理服务意识差等问题,深入加深了患者顾虑并直接制约了延续性护理发展。关于延续性护理服务第23页需要注意问题及对应对策国家应该颁布一些相关政策，完善医疗制度，增加资金支持，以促进延续性护理应用和推广，提升其社会认可度。医院也需要增加资金和人力资源方面投入，经过给予行政及学术支持、加强护理人员培训、规范员工职业道德素质以及完善组织文化建设等办法，来提升护理人员业务水平和职业技能。学校应将延续性护理纳入教学内容，加强对延续性护理人才培养，以缓解不停增加社会需求。关于延续性护理服务第24页需要注意问题及对应对策4、文化差异问题在不一样国家和地域,延续性护理社会文化原因存在很大差异。对于我国卫生体系而言，延续性护理还是一个较新理论，而