救护技术医学宣教专家讲座

学习目标掌握-----气管插管和气管切开注意事项；呼吸机使用方法与护理熟悉-----气管插管操作方法、适应症、禁忌证及气管切开常见并发症；环甲膜穿刺、切开术操作方法及注意事项；呼吸机并发症及处理救护技术医学宣教专家讲座第1页第一节气管插管、切开术AirwayManagement今天学什么救护技术医学宣教专家讲座第2页

概念气管内插管（Endotracheal

Intubation）是经过口腔或鼻孔经喉把特制气管导管插入气管内。经口经鼻明视盲探救护技术医学宣教专家讲座第3页

适应证1、上呼吸道梗阻2、气道分泌物潴留3、气道保护性机制受损：昏迷、麻醉病人咳嗽反射受抑制4、实施机械通气：呼吸衰竭、自主呼吸无力、呼吸心搏骤停5、新生儿呼吸困难救护技术医学宣教专家讲座第4页

禁忌证呼吸道损伤：喉头水肿、气道急性炎症、喉头粘膜下血肿，咽喉部烧灼伤呼吸道梗阻：肿瘤或异物胸主动脉瘤压迫气管者颈椎骨折、脱位者救护技术医学宣教专家讲座第5页操作步骤——1、摆体位

头、颈、肩对应垫高，头尽可能后仰，使口、咽、气管成一直线救护技术医学宣教专家讲座第6页操作步骤——2、开口

操作者右手强迫患者张口，左手持喉镜由患者右口角进入救护技术医学宣教专家讲座第7页操作步骤——3、显露会厌

显露悬雍垂，继续向前、向下，使其顶端抵达舌根与会厌交界处（会厌谷），即可见到会厌。救护技术医学宣教专家讲座第8页操作步骤——5、插入导管右手持气管导管对准声门（在患者吸气末）插入救护技术医学宣教专家讲座第9页操作步骤——6、拔导丝退喉镜插过声门1cm快速拔除导管芯，导管继续深入，安置牙垫，退出喉镜，气囊注入空气。救护技术医学宣教专家讲座第10页操作步骤——7、确定位置看：管壁可见水汽看：双侧胸廓起伏是否正常听：上腹部无气过水声，两肺呼吸音清楚对称救护技术医学宣教专家讲座第11页经口明视气管插管侧面观救护技术医学宣教专家讲座第12页经鼻气管插管1、选择适当鼻孔2、鼻腔滴石蜡油，清醒者作咽后壁喷雾麻醉3、导管插入鼻腔4、沿下鼻道推进，经鼻后孔到咽腔5、趁吸气时向前推进，听到气流或咳嗽表明导管已进入声门6、确定导管是否在气管，其它步骤同口插管救护技术医学宣教专家讲座第13页正确手法救护技术医学宣教专家讲座第14页位置错误救护技术医学宣教专家讲座第15页两种气管插管进路比较

经鼻插管Textinhere经口插管建立人工气道速度快能够使用较大口径气管插管病人耐受性较差病人不能进食，极难进行口腔护理放置时间短，<72h口径小于经口插管，病人耐受性略好部分病人能够进食轻易固定放置时间长插管操作较经口复杂、耗时易发生鼻窦炎救护技术医学宣教专家讲座第16页注意事项气囊每2-3h放气15分钟经口气插<72h

，必要时改气切气道护理：湿化，吸痰拔管后护理：血气患者准备：插管前先人工呼吸、吸氧用物准备：导管、喉镜、气囊、胶布插管前暴露声门手法：保护门齿、上提喉镜动作轻柔、快速确认导管位置插管中插管后救护技术医学宣教专家讲座第17页拔管指征及方法指征：意识清楚、生命体征平稳、有咳嗽反射、血气正常方法：吸痰，在咳嗽反射或呼气时将管拔出救护技术医学宣教专家讲座第18页二、气管切开救护技术医学宣教专家讲座第19页适应证、禁忌证上呼吸道阻塞：如喉梗阻下呼吸道阻塞：排痰功效减退需长久进行人工通气者预防性气管切开：作为口腔、咽等大手术辅助手术其它：如呼吸道异物不能经喉取出者严重出血性疾病气管切开部位以下占位性病变引发呼吸道梗阻者救护技术医学宣教专家讲座第20页物品准备：气管切开包、气管套管（小儿用0-3号，成人用4-6号）等患者准备救护技术医学宣教专家讲座第21页

气切套管救护技术医学宣教专家讲座第22页操作方法体位：仰卧位，下颌、喉结、胸骨切迹同一直线消毒、铺巾麻醉自环状软骨下缘至胸骨上凹作正中切口分离皮下组织等，暴露气管切开气管第3、4或4、5软骨环插入气管套管救护技术医学宣教专家讲座第23页注意事项术中：切口保持在正中线，不要伤及第1软骨环固定：注意松紧度，插入一指为度湿化空气内套管每4-6h更换拔管：全堵管24－48h后呼吸平稳、发音正常，拔管后无菌纱布覆盖救护技术医学宣教专家讲座第24页第二节环甲膜穿刺、切开术救护技术医学宣教专家讲座第25页操作方法患者头部保持正中，尽可能使颈部后仰，不需局麻，用左手示指摸清甲状软骨与环状软骨间正中线上柔软处即环甲膜。救护技术医学宣教专家讲座第26页用右手将16号粗针头在环甲膜上，与皮肤成35-45°角下刺，经过皮肤、筋膜及环甲膜。救护技术医学宣教专家讲座第27页救护技术医学宣教专家讲座第28页注意事项1.一旦复苏成功应马上改为气管切开或尽早进行消除病因处理。2.穿刺时进针不要过深，防止损伤喉后壁粘膜。3.注意止血，以免血液反流入气管。救护技术医学宣教专家讲座第29页二、环甲膜切开适应证

1．因异物、颌面和喉外伤、会厌软骨炎、喉痉挛或肿瘤等引发不完全梗阻时。2．昏迷或脑外伤后咳嗽反射消失而造成呼吸道分泌物堵塞。3．牙关紧闭经鼻插管重复失败。4．疑有颈椎骨折脱位或老年性颈椎退行性变需作气管切开者。救护技术医学宣教专家讲座第30页注意事项1.进刀时，用力不可过猛，以免损伤气管后壁结构。2．切忌损伤环状软骨，以免造成喉狭窄、发音困难等严重喉功效障碍。3.切口部位应靠近环状软骨上缘，以免损伤环甲动脉吻合支。4.环甲膜切开置管术是应急手术，带管时间不得超出48小时，以免发生感染和瘢痕组织形成而后遗喉狭窄。病人呼吸困难缓解，危急情况好转后，应作常规气管切开术。救护技术医学宣教专家讲座第31页第三节动、静脉穿刺置管术救护技术医学宣教专家讲座第32页CVC适应证、禁忌证外周静脉穿刺困难，需建立静脉通路者。抢救时需快速经脉补液、输血、给药和监测中心静脉压者。需长久肠外营养者穿刺法行心导管检验术者禁忌：有出血倾向或局部感染者救护技术医学宣教专家讲座第33页注意事项防止重复屡次穿刺，以免形成血肿。严格无菌操作，疑有导管源性感染，应做导管头培养。预防血液在导管内凝集,经惯用肝素液冲管。救护技术医学宣教专家讲座第34页动脉穿刺置管适应证：重度度休克病人扩容特殊检验:如选择性动脉造影及左心室造影。有创血压监测治疗作用:如经动脉注射抗癌药品行区域性化疗。动脉采血，如血气分析。禁忌证：有出血倾向、局部感染、侧支循环差救护技术医学宣教专家讲座第35页1.选择穿刺部位：股动脉、肱动脉、桡动脉，以左手桡动脉为首选。2.进针点：桡动脉搏动最强点处救护技术医学宣教专家讲座第36页操作方法常规消毒皮肤，带手套，铺洞巾。无菌操作，与皮肤呈20°-25°夹角进针，穿刺见动脉血略进针0.5mm，退针芯置套管固定。操作完成后，快速拔针，压迫针眼5分钟以上，预防出血救护技术医学宣教专家讲座第37页注意事项必须严格无菌操作，以防感染。如抽出暗黑色血液表示误入静脉，应马上拔出，压迫穿刺点5分钟以上。一次穿刺失败，切勿重复穿刺，以防损伤血管。置管期间用肝素液冲洗，保持通畅，预防血栓形成。救护技术医学宣教专家讲座第38页第六节呼吸机应用救护技术医学宣教专家讲座第39页目标

维持代谢所需肺泡通气纠正低氧血症和改进氧运输降低呼吸作功救护技术医学宣教专家讲座第40页适应证

外科疾病及术后呼吸支持气体交换功效障碍呼吸肌活动障碍麻醉或术中呼吸支持心肺复苏后呼吸支持生理指标呼吸频率>40次/分或<5次/分动脉血气分析示急性呼吸衰竭救护技术医学宣教专家讲座第41页相对禁忌证大咯血或窒息引发呼吸衰竭伴有肺大泡呼吸衰竭未减压或引流气胸，或大量胸腔积液支气管胸膜瘘患者严重冠状动脉供血不足血容量未补足前低血容量性休克救护技术医学宣教专家讲座第42页操作步骤建立人工气道确定呼吸模式设置参数设置报警界限和气道安全阀调整湿化器观察，0.5-1小时后依血气结果调整参数救护技术医学宣教专家讲座第43页通气模式控制模式（ControlledVentilation,CV)辅助模式（AssistedVentilation,AV)同时间歇指令通气（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）压力支持通气（PressureSupportVentilation,PSV)救护技术医学宣教专家讲座第44页

控制（control)模式，是指呼吸机按固定频率进行通气。当呼气期到达预定时间后，呼吸机开始送气，即进入吸气期，不受病人自主呼吸影响。100845时间起动（到点火车开，不等）1、控制模式救护技术医学宣教专家讲座第45页压力起动

辅助（assist)模式：病人触发呼吸机输送设置参数，吸气开启是靠病人自己吸气努力来触发。100846（跟着感觉走，跟着病人呼吸）2、辅助模式救护技术医学宣教专家讲座第46页

半自主型:同时间歇指令通气(SIMV)临床应用：病人有一定频率自主呼吸由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器开启或病人触发在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发强制通气病人触发自主呼吸机器开启强制通气救护技术医学宣教专家讲座第47页自主型：压力支持通气(PSV)压力-时间曲线流量-时间曲线2.吸气压力固定依据病人情况设定1.由病人触发呼吸病人决定呼吸频率、吸气时间和潮气量同时性能好，仅提供部分通气支持，常作为撤机前过渡救护技术医学宣教专家讲座第48页呼气末正压(PEEP)原理：呼气末借助于装在呼气端限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。作用：增加功效残气量(FRC),并可改进氧合。使塌陷肺泡复原、扩张已打开肺泡可用于全部呼吸模式改进低氧血症，多用于ARDS。5cmH2OPEEP救护技术医学宣教专家讲座第49页呼吸机参数设置

标准设置吸入氧浓度FiO2100%潮气量Vt8-12ml/kg通气频率RR12-16次/分通气压力<30cmH2O触发灵敏度-2cmH2OPEEP0-5cmH2O按治疗目标决定病人设置，依据血气分析调整设置救护技术医学宣教专家讲座第50页FiO2设置标准：使PaO2维持在60mmHg前提下最低FiO2水平。初用时，可应用较高FiO2（＞60%），随低氧血症纠正，调低FiO2（

＜60％）。低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提升FiO2方式纠正缺氧，应该采取其它方式，如PEEP常规设置在40％～50％水平为最正确救护技术医学宣教专家讲座第51页PEEP设置时机：最初接收呼吸机治疗时，普通不主张马上应用或设置PEEP。缺氧难以纠正，适当设置PEEP水平。降低PEEP：

FiO2≤50%,PaO280-100mmHg,血流动力学稳定，基础疾病稳定或好转优点：长久>50%氧浓度病人氧中毒危险增加，建立PEEP能降低吸入氧浓度缺点：循环血量不足病人建立PEEP将造成回心血量降低，心排量降低。救护技术医学宣教专家讲座第52页呼吸机治疗期间护理1、严密观察病情：（P218表12-1）2、加强气道管理3、做好生活护理4、心理护理5、及时处理人机反抗6、常见报警原因及处理7、常见并发症及处理翻身拍背口腔护理睁眼昏迷病人保护眼睛救护技术医学宣教专家讲座第53页气道护理

适当湿化：可预防干燥分泌物和黏液栓子阻塞气道去除分泌物、胸部物理疗法吸痰：一次吸痰时间过久易发生低氧血症、心率加紧救护技术医学宣教专家讲座第54页救护技术医学宣教专家讲座第55页其实皮球也不错！救护技术医学宣教专家讲座第56页其实皮球也不错！救护技术医学宣教专家讲座第57页气道高压报警气道低压报警通气不足报警吸氧浓度报警气管痉挛，或人机反抗呼吸道分泌物多且粘稠气管套管位置不妥病人肌张力增加气道压力报警上限太低①各部位管道衔接不紧密②湿化罐盖未拧紧

①各部位管道衔接不紧密②气囊漏气或充气不足人为设置氧浓度报警上、下限有误空气-氧气混合器失灵救护技术医学宣教专家讲座第58页呼吸机常见并发症及处理1、导管堵塞：应加强呼吸道湿化、吸痰及套管内管消毒，保持呼吸道通畅。2、脱管：应紧急处理，假如重新置管有困难，可行紧急气管插管。3、气管损伤：应注意定时气囊放气（普通2小时），最好选取大容量低压气囊。救护技术医学宣教专家讲座第59页呼吸机常见并发症及处理4、通气不足与通气过分：应注意观察病情，尤其是肺部呼吸音和血气结果5、肺气压伤：应防止过高气道