高血压病治疗策略

关于高血压病治疗策略第1页，共71页，2023年，2月20日，星期日概念

★高血压（hypertension）是以体循环动脉血压高于正常为主要特征，可伴有心、脑、肾和血管等靶器官损害的临床综合征。

是最常见的心血管疾病之一。第2页，共71页，2023年，2月20日，星期日概述★高血压分为

▲原发性高血压（高血压病）——原因不明，占95%以上，为多种心血管疾病的重要危险因素，影响心、脑、肾功能

▲继发性高血压——继发于某些疾病的血压升高，占高血压不足5%第3页，共71页，2023年，2月20日，星期日原发性高血压

（primaryhypertension)

原发性高血压是以原因不明的血压升高为主要表现的临床综合征。第4页，共71页，2023年，2月20日，星期日病因遗传因素：

可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传

环境因素：

饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。第5页，共71页，2023年，2月20日，星期日

精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素：

体重、吸烟、服避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。

病因第6页，共71页，2023年，2月20日，星期日其他因素：1.肥胖：肥胖者患病率是体重正常者的2～6倍。中国成人BMI=19～24为正常体重，

≥24为超重，≥28为肥胖。腹型肥胖：男≥90cm，女≥80cm2.吸烟：吸1支烟，收缩压增加10～25mmHg，心跳增加5～12次／min。病因第7页，共71页，2023年，2月20日，星期日发病机制交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因第8页，共71页，2023年，2月20日，星期日肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压第9页，共71页，2023年，2月20日，星期日肾素－血管紧张素－醛固酮（RAAS）系统激活血管紧张素原血管紧张素Ⅰ肾素血管紧张素ⅡACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构第10页，共71页，2023年，2月20日，星期日细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压第11页，共71页，2023年，2月20日，星期日胰岛素抵抗（insulinresisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压第12页，共71页，2023年，2月20日，星期日

大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制。总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。第13页，共71页，2023年，2月20日，星期日心脏

左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰，冠心病。脑

脑出血、脑血栓、腔隙性脑梗塞。肾脏

肾小球纤维化、萎缩；肾小动脉硬化；动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死。终致肾衰。

第14页，共71页，2023年，2月20日，星期日视网膜

小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。第15页，共71页，2023年，2月20日，星期日临床表现及并发症症状

大多可以无明显症状；初期高血压呈波动性;

可有头晕、头痛、视力模糊；疲劳；失眠；心悸；情绪易波动；鼻出血等。症状不一定与血压水平相关。第16页，共71页，2023年，2月20日，星期日体征

血压升高；

A2亢进、主动脉收缩早期喀喇音；左心室肥厚;第17页，共71页，2023年，2月20日，星期日并发症：

长期高血压可导致靶器官损害1.心脏：左心室肥大，心律失常，心力衰竭，冠心病（心绞痛、心肌梗死、猝死）2.脑：TIA，脑血栓形成（包括腔隙性脑梗死），脑栓塞，高血压脑病，脑出血3.肾脏：蛋白尿，肾功能损害

4.血管：视力进行性减退，主动脉夹层

第18页，共71页，2023年，2月20日，星期日有关高血压的循証医学指南JNC-7（2003）WHO/ISH指南ESH指南（2003）中国高血压防治指南（2005）ADA指南（2005）ESH/ESC指南（2007）第19页，共71页，2023年，2月20日，星期日诊断和鉴别诊断高血压的诊断标准：

静息时

收缩压（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒张压（Diastolicpressure)≥90mmHg高血压的分类标准：采用中国高血压分类标准（2005年修订版）的定义和分类，见表1第20页，共71页，2023年，2月20日，星期日

表1

血压的定义和分类类别收缩压（mmHg)舒张压（mmHg)正常血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压≥140和/或≥901级（轻度）140～15990～992级（中度）160～179100～1093级（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140和＜90

※当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准第21页，共71页，2023年，2月20日，星期日诊断依据

安静休息、坐位、非降压药物状态下2次／2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。

分层依据血压升高水平；心血管病危险因素；靶器官损害情况；并存临床情况。第22页，共71页，2023年，2月20日，星期日心血管病危险因素

▲男＞55岁；▲女＞65岁；▲吸烟；▲血脂异常：TC＞5.7mmol/L，或LDL-C＞3.6mmol/L，或

HDL-C：男＜1.0mmol/L，女＜1.2mmol/L；▲一级亲属早发心血管病史年龄＜50岁；▲腹型肥胖或肥胖；▲缺乏体力活动；▲h-CRP≥3mg/L，或CRP≥10mg/L。第23页，共71页，2023年，2月20日，星期日靶器官损害情况（TOD）

▲左心室肥厚（ECG，UCG或X线）；▲动脉壁增厚：IMT≥0.9mm，或动脉粥样硬化斑块超声证实（颈动脉、冠状动脉、髂动脉、股动脉或主动脉）；▲血清肌酐轻度↑：男115-133umol/L，女107-124umol/L；▲微量白蛋白尿：尿白蛋白30-300mg/24h，白蛋白/肌酐：男≥22mg/g（2.5mg/mmol），女≥31mg/g（3.5mg/mmol），

第24页，共71页，2023年，2月20日，星期日并存临床情况（ACC）

▲糖尿病；▲脑（缺血性卒中、脑出血、TIA）；▲心脏（心绞痛、心肌梗死、冠状动脉血运重建、心衰）；▲肾（糖尿病肾病，肾功能受损，血清肌酐：男＞133umol/L、女＞124umol/L，蛋白尿＞300mg/24h；▲外周血管疾病；▲视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿。第25页，共71页，2023年，2月20日，星期日

表２高血压病危险分层

危险因素和病史高血压１级２级３级

无其他危险因素低危中危高危１－２个危险因素中危

中危

极高危

3个以上危险因素或糖尿高危高危极高危病或靶器官损害并存临床情况极高危极高危极高危※低、中、高、极高危指未来10年内发生主要心血管危险事件的概率分别为＜15％、15－20％、20－30％及＞30％。鉴别诊断：见继发性高血压第26页，共71页，2023年，2月20日，星期日实验室检查血压的测定

偶测血压（诊所血压）

自测血压

动态血压监测第27页，共71页，2023年，2月20日，星期日动态血压监测

：测定昼夜各时间段血压的平均值和离散度，较敏感、客观反映实际血压水平。1.用于诊断“白大衣性高血压”—即在诊所内血压升高，而诊所外血压正常的患者。2.判断高血压的严重程度，了解其血压变异性和血压昼夜节律。3.指导降压治疗和评价降压药物疗效。第28页，共71页，2023年，2月20日，星期日实验室检查常规项目

血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图、胸部X线检查、眼底检查。特殊检查

动态血压监测、踝／臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性、醛固酮、儿茶酚胺、血管超声或动脉造影、B超或CT扫描。第29页，共71页，2023年，2月20日，星期日治疗策略确诊高血压病后：进行危险分层高危和极高危：立即开始药物治疗中危和低危：先监测，再决定是否药物治疗第30页，共71页，2023年，2月20日，星期日治疗降压治疗的目标值

一般

主张控制血压＜140/90mmHg;

糖尿病、肾脏病

合并高血压控制血压＜130/80mmHg;

老年人

SBP＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。第31页，共71页，2023年，2月20日，星期日改善生活行为（非药物治疗）适用于：所有高血压患者

减轻体重；减少钠盐摄入；戒烟；减少脂肪摄入；限制饮酒；增加运动，调节心理平衡。第32页，共71页，2023年，2月20日，星期日

降压药物（主要5类）

1、利尿剂机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。

分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。

代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。

第33页，共71页，2023年，2月20日，星期日

利尿剂

适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；老年人，单纯收缩期高血压，充血性心力衰竭。袢利尿剂主要用于肾功不全时。

禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全及高血钾者禁用。第34页，共71页，2023年，2月20日，星期日2、β－受体阻滞剂机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。分类：β1受体阻滞剂、非选择性β（β1

与β2）受体阻滞剂、兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂。

代表药物：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔；心得安；卡维地洛。

第35页，共71页，2023年，2月20日，星期日

β－受体阻滞剂适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者，或伴心绞痛或心肌梗死患者；快速心律失常；运动所诱发的血压急剧升高。

禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、2-3度房室传导阻滞、外周血管病。第36页，共71页，2023年，2月20日，星期日

3、钙通道阻滞剂机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻AⅡ和α受体的缩血管效应。分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。

代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。

第37页，共71页，2023年，2月20日，星期日

钙通道阻滞剂适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压，单纯收缩期高血压；心绞痛；颈动脉粥样硬化；合并外周血管病并发糖耐量减低。禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性充血性心力衰竭、病态窦房结综合征、2-3度房室传导阻滞。。第38页，共71页，2023年，2月20日，星期日4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。分类：巯基、羧基、磷酰基。

代表药物：卡托普利、依那普利、贝那普利。第39页，共71页，2023年，2月20日，星期日

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适应证：在糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损（左心室肥厚、蛋白尿等）的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过3mg者慎用。第40页，共71页，2023年，2月20日，星期日5、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）机理：阻滞血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，充分阻断血管紧张素Ⅱ；阻滞AT1

负反馈引起血管紧张素Ⅱ增加，可激活AT2，能进一步拮抗AT1的生物学效应。

代表药物：氯沙坦、缬沙坦。

适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。

第41页，共71页，2023年，2月20日，星期日JNC7强制性适应证

----唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证醛固酮拮抗剂强适应证利尿剂β阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.

第42页，共71页，2023年，2月20日，星期日ACEI的（核心）地位再次得到提升JNC72003心力衰竭心肌梗死后冠心病高危危险糖尿病慢性肾病预防中风复发ESC/ESH2003ESC/ESH2007心力衰竭心肌梗死后左室功能障碍非糖尿病肾病1型糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿心肌梗死后心力衰竭糖尿病肾病左心室肥厚颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病心房颤动（复发）代谢综合征左室功能不全第43页，共71页，2023年，2月20日，星期日血管紧张素转化酶抑制剂心力衰竭左室功能不全心肌梗死后糖尿病肾病非糖尿病肾病左心室肥厚颈动脉粥样硬化蛋白尿/微量白蛋白尿心房颤动代谢综合征心力衰竭心肌梗死后糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿左心室肥厚心房颤动代谢综合征ACEI诱导的咳嗽血管紧张素受体拮抗剂第44页，共71页，2023年，2月20日，星期日

降压药物治疗方案及原则

●无合并症及并发症：单独或联合应用5类药物；●有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物；●大多数病人应该在几周之内逐渐将血压降至正常水平；●为了达到以上目标，大部分病人需要服用一种以上降压药；●根据基线血压水平以及有无并发症，在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗是合理的；

第45页，共71页，2023年，2月20日，星期日

降压药的选择●降压治疗的收益主要来自降压本身；●药物不良反应不尽相同，个体差异明显；●药物选择受多方面影响，包括：

——病人的既往用药经验

——药物价格

——危险水平，有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病

——病人的意愿●一天一次给药持续作用24小时，有效防止靶器官损害

第46页，共71页，2023年，2月20日，星期日

合理的两种降压药物联用方案：

利尿剂＋β受体阻滞剂（？）;

利尿剂＋ACEI/ARB;

二氢吡啶类钙拮抗剂＋β受体阻滞剂；

钙拮抗剂＋ACEI/ARB；

利尿剂＋钙拮抗剂。血压获得控制后可调整剂量但不能停药；搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。第47页，共71页，2023年，2月20日，星期日欧美高血压指南对联合治疗的推荐

为使血压达标，多数患者需要同时使用2种或2种以上的降压药才能使血压达标(<140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病<130/80mmHg)，如果血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药联合使用作为初始用药。

----JNC7ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.

第48页，共71页，2023年，2月20日，星期日“强调首选某一种药物降压的观点已经过时，因为大多数患者都需要应用2种或更多的药物才能使血压达到目标水平。”2003年欧洲高血压治疗指南2003ESH/ESCHypertensionGuidelines.JournalofHypertension2003;21:1779-1786.第49页，共71页，2023年，2月20日，星期日中国最新高血压指南倍加推崇

“为了最大程度取得治疗高血压的效果，就要求更大程度降低血压，要做到这一点单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应。随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。

2005年中国高血压防治指南.第50页，共71页，2023年，2月20日，星期日什么是最好的联合治疗方案?

第51页，共71页，2023年，2月20日，星期日联合治疗的选择ACE抑制剂CCB阻滞剂α阻滞剂利尿剂ARB第52页，共71页，2023年，2月20日，星期日2007ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β阻滞剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂α阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂第53页，共71页，2023年，2月20日，星期日B.Dahlof(Co-chair),P.Sever(Co-chair),N.Poulter(Secretary)H.Wedel(Statistician),G.Beevers,M.Caulfield,R.CollinsS.Kjeldsen,A.Kristinsson,J.Mehlsen,G.McInnes,M.NieminenE.O’Brien,J.Östergren,onbehalfoftheASCOTInvestigators降压和降脂治疗预防冠心病和其它血管事件的随机、对照、析因设计试验BjornDahlof,PeterSSever,NeilRPoulter,etal.PublishedonlineSeptember4,2005第54页，共71页，2023年，2月20日，星期日两组收缩压与舒张压变化mmHg6080100120140160180年Baseline0.511.522.533.544.555.5

β阻滞剂/利尿剂组

ACEI/CCB组137.7136.179.277.4平均变化值1.9末次随访平均变化值2.7SBPDBP163.9164.194.894.5BjornDahlof,PeterSSever,NeilRPoulter,etal.PublishedonlineSeptember4,2005第55页，共71页，2023年，2月20日，星期日ACEI/CCB组显著降低主要和次要终点β阻滞剂/利尿剂有利

ACEI/CCB有利危险比总死亡主要终点非致死性MI和CHD所有冠心病事件:主要终点+新发心绞痛+致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中所有CV事件和血管重建CV死亡率0.511.5终点P值 0.005 0.12 0.0048

0.0007 <0.0001 0.0017BjornDahlof,PeterSSever,NeilRPoulter,etal.PublishedonlineSeptember4,2005第56页，共71页，2023年，2月20日，星期日ASCOT：结论优化治疗组vs传统治疗组ACEI±CCBThiazide±BB

优化治疗患者耐受性更好优化治疗心血管保护更好优化治疗血压控制更好第57页，共71页，2023年，2月20日，星期日评论

“无论如何，由于在ASCOT研究中85%以上的患者接受的是联合治疗，因此两组终点的差异不可能得益于单药治疗。”“ASCOT研究证实新一代的降压联合治疗方案（ACEI/CCB）优于联合使用传统的β-阻滞剂/利尿剂。”“该给患者首先使用哪个药物？这个问题早过时了。医生真正想知道是：哪种联合治疗方案能够更好地控制血压、更好地改善患者的预后。我们的研究结论是：ACEI/CCB联合治疗。第58页，共71页，2023年，2月20日，星期日内皮功能是影响预后的关键因素

高组织亲和力ACEI更好地改善内皮功能第59页，共71页，2023年，2月20日，星期日循环ACE和组织ACE对心血管系统的影响DzauVJ.ArchIntermMed.1993;13:937-942肾脏肾脏循环RAS短期作用组织RAS长期作用醛固酮分泌水/盐重吸收肾小球内高压血管肥厚血管收缩心脏心脏正性变时作用/致心律失常作用心肌肥厚第60页，共71页，2023年，2月20日，星期日高血压患者：内皮功能是影响预后的关键因素患者数随访时间(月)无事件生存从未治疗过的高血压患者乙酰胆碱诱导的前臂血流（内皮功能）与预后的关系0.00.20.40.61.0内皮功能好

(n=75)内皮功能中(n=75)内皮功能差(n=75)2251641327352412710-----------0.812244836607284P=0.0012

(log-ranktest)PerticoneFetal.Circulation.2001;104:191-196.第61页，共71页，2023年，2月20日，星期日氧化应激内皮功能紊乱内皮素

儿茶酚胺NO•局部介质生长因子

细胞因子

基质蛋白质水解

炎症VCAM/ICAM

细胞因子PAI-1,血小板聚集,

组织因子血管收缩血栓形成炎症斑块破裂血管损伤与重塑临床事件DzauVJ.Hypertension.2001;37:1047-1052.组织ACE,AngII血管紧张素II导致内皮功能紊乱第62页，共71页，2023年，2月20日，星期日0102030405046.540.532.934.032.131.9HigashiY,etal.JAmCollCardiol.2000;35:284-291.ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较高血压患者(N=296)

未治疗组(N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL组织）

血压正常ACEICCBβ阻滞剂利尿剂未治疗组

ACEI组vs钙拮抗剂组P<0.01β阻滞剂组P<0.01

利尿剂组P<0.05

未治疗组P<0.01第63页，共71页，2023年，2月20日，星期日第一部欧美专家ACEI共识

TheACEinhibitorscurrentlynumbermorethanadozendifferentagentsworldwide.ThemechanismofactionoftheACEinhibitorsisthesame,ie,competitiveinhibitionofACE.Nevertheless,individualACEinhibitorshaveuniquepharmacokineticpropertiesthatmayresultindifferentialclinicaleffects.Themostimportantproperty,perhaps,isthestrengthofbindingaffinitytotissueACE.VictorJ.Dzauetal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L–20L现在临床上使用的ACEI有一打之多，每个ACEI均具有独特的药代动力学特性，这会产生不同的临床疗效而对临床疗效起决定作用的最重要的特性是ACEI对组织ACE亲和力的高低。第64页，共71页，2023年，2月20日，星期日ACEI在血浆和组织中的亲和力排序

血浆喹那普利、贝那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利

组织贝那普利、喹那普利雷米普利培哚普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利高低DzauVJ,etal.AmJCa