外科学尿石症

外科学尿石症第1页/共28页

尿石症第2页/共28页目的和要求：（一）掌握泌尿系统结石的主要症状、诊断、治疗和预防。（二）熟悉泌尿系统结石形成的原理，病因及常见结石的成分。（三）了解尿石症引起的病理生理变化。（四）了解体外冲击波碎石（ESWL）的原理及适应症。第3页/共28页教学内容：（一）尿石症的病因、成分、性质、病理变化和预防。（二）肾、输尿管结石的临床表现诊断、鉴别诊断、治疗、手术适应症和手术方法。（三）膀胱结石的临床表现，诊断和手术方法。第4页/共28页第一节概述尿石症是最常见的泌尿外科疾病之一，形成机制未完全阐明，有多种学说，复发率高，对多数结石尚无十分理想的预防方法。本病有明显的地区性，我国长江以南的地区其发病率较高，石灰岩地区发病率也较高。第5页/共28页一、尿路结石的形成机制：尿路结石在肾和肾盂内形成，上尿路结石中以磷酸镁胺成分多见，可能与尿路上行感染，细菌的作用有关。第6页/共28页二、影响尿路结石形成的因素：

1、

流行病学因素：年龄、职业、饮食结构、地区性等等，饮水习惯很重要。

2、

尿液因素：（1）形成结石物质排出过多。（2）尿PH改变：尿酸结石在酸性尿中形成，磷酸镁胺结石在硷性尿中形成。（3）尿量减少。（4）尿中抑制晶体形成物质含量减少，如构缘酸、微量量元素等。

(5)尿路感染时尿基质增加，使晶体黏附。

3、

解剖结构异常：梗阻、狭窄等导致尿流不畅是重要因素。

第7页/共28页三、尿结石成分及其性质：草酸钙：棕褐色，毛糙、质硬、x线显影。磷酸盐：灰、黄、白色，毛糙、质硬、易碎、x线显影，与感染和梗阻有关。尿酸盐：黄棕色，质硬、多发，x线：不显影，与尿酸代谢异常有关。胱氨酸结石：罕见，家族遗传疾病，平片不显影。第8页/共28页四、病理生理：结石

梗阻感染第9页/共28页第10页/共28页第11页/共28页第二节：上尿路结石

指肾、输尿管结石第12页/共28页

一、

临床表现：疼痛血尿恶心呕吐膀胱刺激征并发症表现第13页/共28页二、诊断：

1、

依据病史：肾绞痛与和有关，痛后血尿。

2、

实验室检查：（1）尿常规：多为镜下血尿。（2）尿细菌培养。（3）

血钙、磷、尿酸测定，24小时尿钙、磷、尿酸测定。（4）肾功能测定。第14页/共28页

3、

影像学检查：（1）

KUB、腹部平片，95%的结石均可发现。正侧位。（2）

IVP：排泄性尿路造影。（3）

B超：CT等检查

4、内窥镜检查：输尿管肾镜可直接观察到结石。第15页/共28页三、鉴别：应与下列疾病鉴别：胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转等。第16页/共28页四、治疗：※（重点掌握内容）原则：根据结石大小，数目，位置，肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻及感染及程度以确定治疗方案。第17页/共28页

结石直径小于0.6cm，光滑，无梗阻、感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石，可先使用保守疗法。直径小于0.4cm,光滑的结石，90%能自行排出。（一）病因治疗：甲旁亢尿路梗阻（二）药物治疗：

肾绞痛的对症治疗。

中西医结合疗法：多饮水与总攻疗法。

调节尿液PH

尿酸结石：硷化尿液治疗胱氨酸结石的治疗：硷化尿液加溶石药。感染性结石的治疗：控制感染第18页/共28页（三）体外冲击波碎石（ESWL），（重点掌握内容）安全有效，可用x线，B超定位，将冲击波聚焦后作用于结石进行轰击。适应症：肾、输尿管上段结石，输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低。禁忌症：

1、

结石远端尿路梗阻。

2、

妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病。

3、

心脏按有起搏器，血肌酐＞265umol/l。

4、

急性尿路感染。

5、

过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清。

6、

育龄妇女输尿管下段结石等。本治疗应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于7天。第19页/共28页（四）经皮肾镜取石或碎石术适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石。（五）输尿管镜取石或碎石术适用于中下段输尿管结石，平片不显影的结石。（六）腹腔镜输尿管取石适用于输尿管结石大于2厘米，原来考虑开放手术；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。第20页/共28页1.肾盂切开取石术

2.肾实质切开取石术

3.肾部分切除术4.肾切除术

5.输尿管切开取石术（七）开放手术治疗：根据情况选用，应用越来越少。第21页/共28页

双侧上尿路结石手术治疗原则：

1.双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧,条件允许,双侧取石.

2.一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石。第22页/共28页

双侧上尿路结石手术治疗原则：3.双肾结石：根据结石情况及肾功能决定，原则上尽量保留肾。一般先处理易于取出及安全侧。

4.双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻无尿时，应及时治疗，若病情严重，不能耐受手术，可试行输尿管插管引流或经皮肾穿刺造瘘，待病情好转后再行手术取石治疗。第23页/共28页上尿路结石的预防：1、

一般性预防方法：多饮水、调节饮食。

2、调节饮食。

3、特殊性预防方法：（1）草酸加结石：口服vitB6，氧化镁，减少尿中草酸含量。（2）尿酸结石可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠,抑制结石形成。（3）伴有甲旁亢应手术摘除腺瘤。

(4)有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时治疗。第24页/共28页第三节：膀胱结石继发性多见1）临床表现：

1、典型症状为排尿突然中断。

2、排尿疼痛，放射至尿道远端。

3、膀胱刺激症状。第25页/共28页诊断：1、病史2、x线，B超，膀胱镜。治疗：重点

1、

经膀胱镜碎石，多种方法。

2、

耻骨上膀胱切开取石。第26页/共28页第四节：尿道结石尿道结石大多数来自膀胱以上部位，半数要是尿