内科学教学课件：肝硬化（Hepatic cirrhosis）1

第四篇消化系统疾病

第十四章

肝硬化（Hepaticcirrhosis）讲授目的和要求1.掌握本病的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则2.熟悉本病的辅助检查、鉴别诊断3.了解本病的发病机制、病理及预后讲授主要内容定义

病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗

正常肝脏的解剖位置和形态早期肝硬化晚期肝硬化定义是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床特点：起病隐匿，病程缓慢，晚期以肝功能减退和门脉高压为主要表现。晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。常见病，我国肝硬化占内科总住院人数的4.3％～14.2%，世界范围年发病率约100/万。肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高多种并发症

（临床表现）

慢性肝病一(多)种病因定义病因

我国以病毒性肝炎为主国外以慢性酒精中毒多见肝硬化病理标本◆病毒性肝炎

乙型丙型丁型重叠感染

◆慢性酒精中毒

摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物的抵抗力病因

60%-80%度酒指单位体积酒含有**%体积的乙醇。乙醇的密度是0.79g/mL.

乙醇克数＝饮酒量（毫升）×乙醇含量％（也就是酒的度数）×0.8（乙醇比重）

病因非酒精性脂肪性肝炎（NASH)

20%左右可发展为肝硬化

70%左右不明原因肝硬化的可能病因◆胆汁淤滞

◆肝静脉回流受阻

慢性心衰、缩窄性心包炎、Budd-ChiariSyndrome肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化病因◆遗传代谢性疾病◆自身免疫性肝炎血色病（铁质沉着）肝豆状核变性（铜沉积）

◆工业毒物或药物中毒性或药物性肝炎KF环病因◆血吸虫病性肝纤维化隐源性肝硬化5%-10%◆病因肝纤维化肝硬化肝癌正常肝脏发病机制网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团。纤维间隔形成：各种细胞因子促进纤维化产生。假小叶形成：增生纤维结缔组织，使汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉之间纤维间隔相互连接，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割。肝硬化的病理演变过程发病机制发病机制各种因素

肝细胞变性坏死、纤维支架塌陷。

再生结节形成

纤维间隔形成假小叶形成肝细胞变性坏死肝细胞再生和纤维结缔组织增生肝纤维化肝硬化再生结节挤压血管床缩小、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉门脉高压形成假小叶形成分支关系失常交通吻合支形成发病机制发病机制

肝脏血循环紊乱是形成门静脉高压的病理基础，且加重肝细胞缺血缺氧，促进肝硬化的进一步发展。发病机制肝纤维化——肝硬化的重要阶段。细胞外基质（ECM)的过度沉积-肝纤维化的基础。肝星状细胞-肝纤维化的主要细胞。肝窦毛细血管化——起着重要作用。早期肝硬化可逆，假小叶形成是不可逆。肝纤维化肝硬化肝癌正常肝组织2006.A69．在肝硬化的发病机制中，形成肝纤维化的主要细胞是

A.肝星状细胞B.肝细胞

C.Kupffer细胞D.上皮细胞

E．内皮细胞习题病理大体形态肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小质地变硬、重量减轻外观呈棕黄色或灰褐色表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕病理病理组织学正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。假小叶由再生肝细胞结节（或）及残存肝小叶构成，肝细胞常有变性、坏死。汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎症细胞浸润，并有小胆管样结构(假胆管)。大结节性肝硬化D:>3mm见于肝炎后小结节性肝硬化D:<3mm病理

根据结节形态分类病理

再生结节不明显性结缔组织增生明显见于血吸虫病大小结节混合性肝硬化根据结节形态分类肝硬化的器官病理改变脾脏肿大门脉高压性胃病睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩和退行性变病理

肝功能减退和门静脉高压是肝硬化发展的两大后果。门静脉高压：１．门－体侧枝循环开放２．脾大３．腹水形成腹水形成的机制（见后）病理生理

门静脉高压

（portalhypertension)起始动因病理生理

1.肝纤维化和再生结节压迫肝窦及肝静脉

门静脉阻力升高门静脉压↑2.血管活性因子失调高动力循环状态内脏充血门静脉血流量增加重要因素病理生理门静脉高压（portalhypertension)

根据门静脉血流

阻力上升的部位分类

窦前性（血吸虫性）窦性（最常见）窦后性（如肝静脉阻塞综合征）1、门-体侧支循环开放：当门静脉压力>200H20时，消化道和脾回心血液经肝脏受阻，导致门静脉和腔静脉之间建立门-体侧枝循环。A，食道和胃底静脉曲张B，腹壁静脉曲张C，痔静脉扩张呕血便血海蛇头征病理生理食道和胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉扩张门脉系统交通支病理生理侧支循环开放是参与肝性脑病的重要因素。病理生理2、脾大：晚期可出现脾亢WBC、PLt、红细胞计数。3、腹水形成：（见下文）病理生理腹水形成的机制：门静脉压力升高血浆胶体渗透压下降有效血容量不足其他因素腹水形成病理生理代偿期：症状轻、缺乏特异性。失代偿期:出现腹水或并发症。

肝功能减退症状

门静脉高压症状两期分界不清临床表现肝、脾轻度肿大肝功能基本正常乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛临床表现-代偿期症状：体征：实验室检查：全身症状肝功能减退的临床表现消化道症状（腹胀、腹泻、腹痛）体重下降

乏力（早期症状）肝病面容黄疸

食欲不振（常见症状）临床表现-失代偿期出血倾向肝功能减退的临床表现鼻出血牙龈出血皮肤紫癜胃肠道紫癜临床表现-失代偿期内分泌紊乱

(易患糖尿病、低血糖）肝功能减退的临床表现蜘蛛痣肝掌男性乳房发育皮肤色素沉着临床表现-失代偿期图示肝掌和蜘蛛痣临床表现-失代偿期

门脉高压症腹水：是肝硬化最突出的表现腹水、脐疝形成BUS：液性暗区临床表现-失代偿期门脉高压三特征:侧枝静脉曲张腹水脾脏肿大

食管静脉曲张胃底静脉曲张肝触诊临床表现（体征）肝触诊早期：表面尚平滑晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等临床表现（体征）

肝掌

蜘蛛痣

肝硬化腹壁静脉曲张￫￫图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张临床表现小结节型起病隐匿，进展缓慢大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常病因和病理类型不同，各型表现不一样：并发症1、食管胃底静脉曲张破裂出血：（最常见）注意肝硬化消化道出血原因

球部溃疡糜烂性胃炎2、感染：自发性细菌性腹膜炎(SBP)无任何临近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染，是肝硬化常见的一种严重并发症；致病菌多为革兰阴性杆菌。临床表现：发热、腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征。不典型者，肝功能迅速恶化，低血压或休克，诱发肝性脑病。腹水检查：白细胞>500×106/L,腹水细菌培养并发症3、肝性脑病：最严重并发症，最常见死亡原因4、电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒5、原发性肝癌：并发症

肝大肝区隐痛血性腹水发热6、肝肾综合征(HRS)：发生在严重肝病基础上的肾衰竭，肾脏本身无器质性损害，又称功能性肾衰。主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭。临床表现：自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酐升高，稀释性低钠血症，低尿钠。分为1型和2型。

1型为急进型，2周内Cr升高超过2倍(226umol/l）。常有诱因。

2型稳定或缓慢进展（Cr升高至133-226umol/l)，常伴有难治性腹水，自发性。

并发症6、肝肾综合征(HRS)：发病机制：全身血流动力学改变。2007年美国肝病学会推荐的诊断标准:

肝硬化合并腹水；血肌酐升高大于133umol/l；应用白蛋白停用利尿剂至少2天血肌酐不能降至133umol/l以下；无休克；近期未用肾毒性药物；不存在肾实质性疾病、镜下血尿、超声发现肾脏异常。并发症7、肝肺综合征（HPS):

发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。临床特征：严重肝病、肺内血管扩张和低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加的三联征。诊断依据：立位呼吸室内空气时动脉氧分压<70mmHg或肺泡-动脉氧梯度>20mmHg，特殊影像学检查提示肺内血管扩张。并发症8、门静脉血栓形成

剧烈腹痛、腹胀、血便、休克、脾迅速增大、腹水迅速增加。并发症原发性肝癌2010.A61下列关于肝肾综合症临床特点的叙述中，错误的是：A自发性少尿或无尿B血肌酐升高C血钠升高D尿钠降低习题1、肝硬化肝功能代偿期的临床表现最早出现的是：

A、恶心、厌油B、乏力和食欲不振C、腹胀、腹痛D、上腹不适或恶心E、腹泻

2、下列哪项临床表现对诊断门脉高压有特征性价值：

A、脾肿大B、肝缩小C、肝质地硬化D、腹水E、侧支循环的建立和开放习题习题3、肝肾综合征与下列何种因素最有关：

A、肾皮质血流减少B、肾皮质坏死C、肾乳头坏死D、肾间质炎症改变E、胆红素对炎症的毒性作用

4、肝硬化腹水时哪一类最常见：

A、低钾低氯血症B、低钠血症C、高钾血症D、低钠合并碱中毒E、低钙血症习题5、肝硬化引起脾大的主要原因：

A、门脉压力增高B、肝静脉压力增高C、肝动脉压力增高D、毒性产物的刺激E、腹水的压迫使脾血液回流障碍

6、肝肾综合征时，下列各种变化哪项是错误的：A、自发性少尿或无尿B、氮质血症C、稀释性低钠血症和低尿钠D、肾小球滤过率正常E、肾脏缺乏重要的病理改变

小结

肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化，再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病。肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成（组织学改变）肝功能损害、门脉压增高多种并发症

（临床表现）

慢性肝病一(多)种病因定义病因

我国以病毒性肝炎为主国外以慢性酒精中毒多见非酒精性脂肪性肝炎（NASH)胆汁淤积肝静脉回流受阻遗传代谢性疾病工业毒物或药物自身免疫性肝炎血吸虫病隐源性肝硬化发病机制各种因素

肝细胞变性坏死、纤维支架塌陷。

再生结节形成

纤维间隔形成假小叶形成发病机制肝脏血循环紊乱是形成门静脉高压的病理基础。肝纤维化——肝硬化的重要阶段。细胞外基质（ECM)的过度沉积-肝纤维化的基础。肝星状细胞-肝纤维化的主要细胞。肝窦毛细血管化——起着重要作用。早期肝硬化可逆，假小叶形成是不可逆。肝功能减退和门静脉高压是肝硬化发展的两大后果。门静脉高压：１．门－体侧枝循环开放２．脾大３．腹水形成腹水形成的机制（见后）病理生理

门-体侧支循环开放：当门静脉压力>200H20时，消化道和脾回心血液经肝脏受阻