内科学教学课件：肺结核

肺结核

主要内容1、结核的病理学特点2、原发综合征3、结核菌素试验的意义4、结核病的分类5、结核病化疗的原则6、抗结核药物对不同代谢状态结核分支杆菌的作用7、抗结核药物的特点及不良反应前言结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见，排菌病人为社会传染源，人体感染结核菌后不一定发病，只有在抵抗力比较低时才会发病，是全国十大死亡病因之一。

20世纪80年代，中期以来，肺结核出现全球性恶化趋势，结核病在发达国家卷土重来。原因：1HIV病毒感染2耐药3贫困、人口增长、移民。4缺乏警惕性，乐观性。我国疫情

1高感染率5.5亿受过感染，城市大于农村。2高结核患病率3高耐药率：我国2000年初始耐药率为18.6%，获得性耐药率46.5%。4死亡人数多13万/年5递减率低6中青年患病多7地区差异大

肺结核临床特点

多为慢性过程，伴有低热、盗汗、乏力、咳嗽、咯血等。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。

结核分支杆菌的生物学特性

主要分为人型、牛型、非洲型和鼠型等类型，人型和牛型为主要病原菌。＊属分支杆菌具有多形性，生长缓慢，在改良罗氏培养基上培养需４－６周才能繁殖为菌落。＊涂片染色具有抗酸性，也称抗酸杆菌，镜检为细长、稍弯的杆菌。＊对外界抵抗力较强，阴湿处可生存５月以上，将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。＊菌体结构复杂主要是类脂质、蛋白质和多糖类。类脂质占总量的与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。菌体蛋白质是结核菌素的主要成分，诱发皮肤变态反应。多糖类与血清反应等免疫应答有关。肺结核的传播

传染源传播途径易感人群结核病的发生与发展原发感染

结核分支杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用，使结核分支杆菌能够存活下来，并在肺泡巨嗜细胞内外生长繁殖，这部分肺组织既出现炎症病变，成为原发病灶。原发病灶中的结核分支杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。原发灶和肿大的气管支气管淋巴结结合称为原发综合征或原发性结核。结核病的免疫和迟发性变态反应迟发型(Ⅳ型变态反应)1.Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24～48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应。机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死。发病过程中没有抗体或补体的参与。结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂继发性结核

发病目前认为2种方式：一种是原发性肺结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。另一种是由于受到结核分支杆菌的再次感染而发病称为外源性重感染。继发性肺结核有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，所以具有重要临床和流行病学价值。常见两种类型：第1种，发病慢，临床症状轻而少，发生在肺尖和锁骨下，痰涂阴性，一般预后好。第2种发病快，几周前肺部还正常，发现时肺部已经有病变，空洞和播散，痰涂片检查阳性。多见于青春期女性，营养不良，抵抗力弱的群体以及免疫功能受损者。病理

取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。1.基本病理变化：炎性渗出、增殖、和干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行。

2.转归：抗痨前，吸收愈合十分缓慢、恶化和播散。化疗后可吸收、纤维化、钙化等。１.渗出为主的病变

局部组织充血、水肿和白细胞浸润，早期渗出性病灶中有中性粒细胞，以后逐渐为单核细胞也就是吞噬细胞所代替，在大单核细胞内可见吞入的结核菌，往往出现在结核病的早期或病灶发生恶化时，有时也见于浆膜结核，病情好转时渗出性病变被完全吸收消散。2.增生为主的病变开始时可有一短暂的渗出阶段，当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大和扁平，类似“类上皮细胞”，从而形成结核病的特征性病变－结核结节，“结核”由此得名。另一种表现是结核性肉芽肿，是一种弥漫性增生性病变，有类上皮细胞和新生毛细血管构成。结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhansgiantcell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部３.变质为主的病变常发生在渗出和增生性病变的基础上，是病情恶化的表现，当人体抵抗力降低或菌量过多时，渗出性病变和结核结节连同原有的组织结构一起坏死，这是一种彻底的凝固性坏死。大体标本的坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死肺结核的病理变化转归临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部Ｘ线检查。(应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。)1咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。支气管内膜结核表现为刺激性干咳。2发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。3结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症等。体征：结核好发在上叶的尖后段、下叶背段，早期多无异常体征，病变范围较大时，患侧叩诊为浊音。肺部发生广泛纤维化或胸膜粘连时，则患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，气管移位等。结核性胸膜炎时可有胸腔积液的体征，如胸廓饱满、触觉语颤减弱、叩实音等。

肺结核的诊断病史和症状体征：

肺结核的症状不具有特异性，明确症状的发展过程对结核病的诊断有重要的参考意义。体征对诊断帮助有限。诊疗经过对治疗方案的确定有重要价值。接触史对诊断的提供一定的线索。辅助检查：

1.结核菌检查

2.Ｘ线检查

3.结核菌素试验和其它（一）结核菌检查痰中找到结合菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放性的，若痰菌量＞10万条／ml，直接涂片易呈阳性，为社会传染源。厚涂片法能提高发现率。荧光显微镜检查适用于大量标本快速检查。无痰或儿童不会咳痰，可采用清晨的胃液洗涤查找结核菌。成人可做纤支镜检查或从冲洗液中查找。痰菌量较少，可用集菌法。培养法更为精确，除能了解结核菌有无生长繁殖能力，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。（二）影象学检查肺部Ｘ线片、荧光透视外，必要时采用点片或特殊体位，如前弓位摄影、体层摄片及支气管造影等。胸部ＣＴ检查也有帮助。肺结核常见Ｘ线表现：纤维钙化的硬结病灶、浸润性病灶、干酪性病灶和空洞。病灶一般位于肺的上部、单侧或双侧，存在时间较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散迹象。病变有进展或好转，或有浸润、干酪样变和空洞形成，均属活动性病变。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变，或已经纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动病灶。一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。病变可局限也可多肺段侵犯。Ｘ线影像可呈多形态表现，新老病灶重叠(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化（三）结核菌菌素试验

因不产生非特异性反应目前纯结素试验（PPD）已经取代旧结素（从生长过结核菌的液体培养基中提炼出来的结核菌代谢产物，主要含有结核蛋白）试验OT。1.操作方法：用0.1m1(5IU)PPD

液在左前臂屈侧做皮内注射。经48－72小时小时后测量皮肤硬结直径2.结果判读：皮肤硬结直径＜5mm为阴性，5－9mm为弱阳性，10－19mm为阳性反应，20mm以上或虽然＜20mm但局部皮肤水疱与坏死者为强阳性。注意：测量时应测量硬结不是红晕，测量横径与纵径取平均值。3.临床意义：

﹡临床诊断一般用5单位，如无反应，可于一周后再用5单位皮试产生结素增强效应，如仍为阴性大多可排除结核感染。

﹡结素试验阳性反应仅表示结核感染，不一定患病。采用高稀释度1单位皮试呈强阳性者，表示体内有活动活动性结核灶。﹡结素试验对婴幼儿的诊断价值高于成人，3岁以下强阳性者，应视为有新近感染的活动性结核病。﹡结核分枝杆菌感染后需4-8周才能建立充分变态反应，在此之前可呈阴性。﹡营养不良、HIV感染、癌症、水痘、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒样肺结核和结核性脑膜炎等，结核菌素试验结果则多为阴性和弱阳性。（四）其它纤维支气管镜检查

多应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，支气管结核表现为粘膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘫痕和支气管狭窄。血象一般无异常，急慢性粟粒性肺结核可有贫血。血沉活动性结核血沉加快。血结核抗体痰或痰菌阴性而需与其它疾病鉴别时，可做酶联免疫吸附试验检测特异抗体有参考价值。浅表淋巴结活检肺结核的诊断程序可疑症状胸部X线检查痰检查

确定有无活动性分类（传染性）治疗

肺结核—临床分期进展期：

--新发现活动性病变

--病变较前增大增多

--新出现空洞或空洞增大

--痰内结核菌阳性。以上任意一项都属进展期。肺结核—临床分期好转期：--病变较前缩小；--空洞闭合或缩小；--痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。稳定期：--病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性；--空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。结核病分型

结核病分六型I型：原发性肺结核II型：血行播散性肺结核III型：继发性肺结核IV型：结核性胸膜炎V型：其他肺外结核VI型：菌阴肺结核结核病的分型1.原发型肺结核(Ⅰ型)

原发综合征胸内淋巴结结核

2.血行播散型肺结核(Ⅱ型)

急性粟粒型亚急性或慢性血行播散型

3.继发型肺结核（Ⅲ型）渗出浸润为主型干酪为主型空洞为主型4.结核性胸膜炎(Ⅳ型)

结核性干性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸5.其它肺外结核(Ⅴ)

骨结核肾结核肠结核结核性脑膜炎

原发性肺结核1、多发生在抵抗力低的人群，儿童或边远地区的人；2、多有结核病接触史，结核菌素试验阳性。3、部位多在肺通气较大的部位如上叶尖后段、中叶、下叶部，并引起淋巴管和淋巴结炎，即原发综合征。4、如只有肺门淋巴结肿大，则诊断胸内淋巴结结核。临床可有低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻，多有结核接触史，结核菌素试验阳性。

X-R有类哑铃样结构。即原发灶—引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结。原发灶大多很快吸收，但淋巴结炎可较长时间不愈。原发综合症原发综合症胸内淋巴结结核血行播散型肺结核包括急性血型播散性肺结核、亚急性、慢性血型播散性肺结核。多由肺或肺外结核破溃血管引起。起病急，全身中毒症状，常伴结核性脑膜炎。X-R表现肺内细小如粟粒、等大、均匀播散在两肺。亚急性或慢性血行播散性肺结核：是指在人体抵抗力较强，少量结核菌分批入血，在肺内形成大小不一、新旧不等，大多对称分布在两肺中上部病灶。急性粟粒性肺结核

在x射线上表现为分布于两肺的粟粒大小的结节阴影，其特是“三均匀”，即大小均匀、密度均匀和分布均匀。双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样急性粟粒性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核

往往肺尖及锁骨下的病灶为比较硬结或钙化的病灶，其下方为结节状增生性病灶及斑片状渗出性病灶。各种病灶主要分布于两肺的上野和中野。

慢性血行播散性肺结核双肺野内散在大小不一密度不同，分布以上、中野为主的结节样病灶亚急性或慢性血行播散性肺结核

在x射线上表现为粟粒更大的多数结节状阴影。结节病灶的大小不同，密度不同，分布不均匀。继发性肺结核包括：浸润性肺结核、纤维空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核等。多见于成人，病程长，反复发作。同时具有渗出、干酪样坏死、纤维组织增生的特点。1、浸润性肺结核：

多发生在肺尖、锁骨下，影像学为小片状或斑片状阴影，可融合或形成空洞。渗出浸润为主型大多呈斑片状或云絮状好发于尖后段以及背段可见散在支气管播散灶有时尚可见引流支气管支气管云絮状阴影浸润性肺结核春芽征在X射线上表现为小叶、肺段或肺叶阴影，阴影边缘模糊，干酪样坏死物排出后可使阴影的密度不均匀。老病灶恶化时往往阴影的中心部密度较高，周边密度较低，边缘模糊。浸润型肺结核好转时可以完全吸收，或者发生纤维化或钙化。如果病人抵抗力差或未得到及时治疗，病变可继续发展，坏死物质经支气管排出可形成急性空洞，甚至发生支气管播散。如空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞型肺结核。2、空洞性肺结核

多由干酪渗出病变溶解形成洞壁不明显、多个空腔的虫蚀样空洞；伴有周围浸润病变的新鲜的薄壁空洞。当结核干酪样物质排出后空洞可逐渐扩大，经有效治疗后，空洞可被纤维组织或上皮覆盖。空洞性肺结核多有支气管播散病变，临床症状较多，发热，咳嗽，咳痰和咯血等。空洞性肺结核患者痰中经常排菌。结核空洞虫蚀样空洞

3、结核球

多为干酪样病变吸收和周边纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，周围多有卫星灶直径在2~4cm之间，多小于3cm。右上肺结核球左上肺结核球钙化结核球4、干酪性肺炎：

多发生在机体免疫力低和受到大量结核菌感染的患者。

X-R表现大叶性密度均匀玻璃状阴影，可发展为虫蚀样空洞。

右肺中、上野可见大片致密影其内可见多发不规则的小的透光区——干酪样肺炎5、慢性纤维空洞型肺结核

特点是病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重，肺功能严重受损。是由于不及时就诊或治疗不当造成空洞不愈，空洞壁增厚，病灶纤维化。双侧或单侧出现纤维厚壁空洞和广泛的纤维增生，造成肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，患侧肺组织收缩，纵隔向患侧移位，常见胸膜粘连和代偿性肺气肿。特点：①病灶吸收、修补、进展、恶化交替发生。②病程长，反复进展恶化，肺组织破坏严重。此时，患者痰中有大量结核菌，是结核病的重要传染源。③由于广泛的纤维化，可造成支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、毁损肺等。

此型由浸润型肺结核及血行播散型肺结核发展而来，是结核性病变在长期发展过程中时好时坏的结果。在痰中可找到结核菌，故是结核病的传染源之一。

在胸片上可同时见到结节状阴影、斑片状阴影、空洞阴影、球形或肿块阴影、纤维索条及钙化阴影，以广泛的纤维性增生和慢性空洞形成为其特点。在患侧可发生胸廓塌陷、肺门及纵隔向患侧移位、胸膜增厚粘连。

两肺中上野密度增高，其内可见不规则低密度区，双肺下野透光度增高，双肺门受牵拉上移，下肺纹理呈垂柳状。结核性胸膜炎包括：干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。

结核性胸膜炎可见于原发性结核或继发性结核，它可以因结核病灶的直接蔓延，也可因结核菌经淋巴管逆流至胸膜，还可是弥漫至胸膜的结核菌体蛋白引起的过敏反应。水平裂积液右包裹性积液其他肺外结核如骨结核、肾结核、肠结核等。

菌阴性肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核，其诊断标准为:①典型肺结核临床症状和胸部X线表现;②抗结核治疗有效;③临床可排除其他非结核性肺部疾患;④PPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性;⑤痰结核菌PCR和探针检测呈阳性;⑥肺外组织病理证实结核病变;⑦支气管肺泡灌洗(BAL)液中检出抗酸分枝杆菌;⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①～⑥中3项或⑦～⑧中任何1项可确诊。肺结核的诊断描述主要包含以下几方面：肺结核类型病变范围及空洞部位痰菌检查治疗状况其它：并发症、并存病、手术等按右、左侧，分上、中、下肺野描述。右侧病变在横线以上，左侧病变在横线以下。无病变者，以（一）表示。有空洞者，在相应部位加○；痰菌检查记录格式以涂(十)，涂(一)，培(十)，培(一)表示。当患者无痰或未查痰时，则注明(无痰)或(未查)。(1)初治:有下列情况之一者谓初治:①尚未开始抗结核治疗的患者;②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;③不规则化疗未满1个月的患者。（2）复治:有下列情况之一者为复治:①初治失败的患者;②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;③不规律化疗超过1个月的患者;④慢性排菌患者。病变范围和空洞部位：以第二和第四前肋下缘内端水平将肺分为上、中、下肺野，有空洞者在相应部位加圈。鉴别诊断

肺癌肺炎肺脓肿慢性支气管炎

支气管扩张

其他发热性疾病结核病的化学治疗1.化学治疗的原则：肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。2.化学治疗的主要作用：杀菌作用，防止耐药菌的产生，灭菌。3.化学治疗的生物学机制：结核分枝杆菌根据其代谢状态分为A,B,C,D4群。A菌群:快速繁殖，占结核分枝杆菌群的绝大部分。易产生耐药变异菌。B菌群:处于半静止状态，多位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。C菌群:处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖。D菌群:处于休眠状态，不繁殖，数量很少。

A不断繁殖

B细胞内菌（酸性抑制）

C偶然繁殖

D休眠菌异烟肼、链霉素、利福平、乙胺丁醇吡嗪酰胺、利福平、异烟肼利福平、异烟肼结核菌生长速度慢

快病灶中不同生长速度的菌群组成与抗菌药物作用示意图药名缩写机制疗效副作用异烟肼H，INH抑制DNA的合成杀菌药周围神经炎，肝功能损害利福平R，RFP抑制mRNA的合成杀菌药肝功能损害，过敏反应链霉素S，SM抑制蛋白质合成杀菌药听力障碍，肾功能损害吡嗪酰胺Z，PZA吡嗪酸抑菌抑菌药尿酸血症，肝功能损害，关节痛乙胺丁醇E，EMB抑制RNA合成抑菌药视神经炎对氨基水杨酸P，PAS抑制叶酸的合成抑菌药胃肠道反应，肝损害丙巯异烟胺1321Th抑制蛋白质合成抑菌药胃肠道反应，肝损害卡那霉素K，KM抑制蛋白质合成抑菌药听力损害，眩晕，肾功能损害卷曲霉素CP，CPM抑制蛋白质合成抑菌药听力损害，眩晕，肾功能损害初治涂阳方案①每日用药方案：2HRZE/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

复治涂阳方案①每日用药方案：2HRZSE/4～6HRE②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴方案①每日用药方案：2HRZ/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3

统一标准化学治疗方案耐多药肺结核的治疗耐药结核病，特别是耐多药结核病(multidrugresistanttuberculosis,MDR-TB):至少耐异烟肼和利福平，和当今出