妊娠糖尿病医学课件

产科讲座系列三妊娠糖尿病临沂市人民医院妇产科钟玉兰一、分类妊娠糖尿病妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠二、妊娠对糖尿病的影响早孕期中晚期产后产程中脏器胰岛素用量应减少胰岛素用量减少胰岛素用量不断增加疼痛可引起血糖波动较大，应减少胰岛素用量妊娠能使疾病恶化〔争论较多〕能否继续妊娠〔争论也较多〕三、妊娠合并糖尿病对孕妇的影响钟医生，请问妊娠合并糖尿病对我有什么影响？小刘，妊娠合并糖尿病对孕妇的影响有9个方面。1、自然流产2、妊娠高血压疾病3、感染4、羊水过多5、巨大儿6、手术产及产伤7、酮症酸中毒8、早产9、胎儿宫内发育缓慢自然流产血糖过高胎儿受累，死胎、流产、胎儿畸形发生率高，导致流产可达15%~30%1、发病率13%~36%，畸形有关，原因不详羊水过多4、感染泌尿系统感染发病率7%~18.2%3、为正常妊娠的3~5倍；合并肾血管病变时，发生率50%以上妊娠高血压疫病2、5、巨大儿常见显性糖尿病无血管病变者，如妊娠糖尿病合并肾脏和视网膜病变者很少见。〔1〕除血糖外，其他物质如氨基酸、脂肪可刺激胰岛细胞，引起胰岛分泌升高，促进胎儿生长。〔2〕目前血糖正常界限偏高。〔3〕血糖检验次数少，未能发现孕妇高血糖。原因6手术产及产伤酮症酸中毒七7（1）高血糖胰岛分泌受影响，脂肪分解导致酮体产生。（2）早孕恶心呕吐，进食少，而胰岛用量未减少，饥饿性酮体增多。原因（1）早孕时易引起胎儿畸形。（2）中孕时缺氧、酸中毒、水电平衡失调而致死胎或神经系统损害。（3）早期表现为四肢乏力、疲乏，极度口渴，多饮多尿，伴有食欲不振，呼吸深大，如神经系统受抑制，则表现为倦怠、嗜睡、头痛、全身痛、昏迷。化验：酮体+，血糖升高。影响表现早产原因有二，一是羊水过多；二是医源性，如妊娠高血压疾病、胎儿窘迫，其它并发症8、发生率5%~25%伴肾病时发生率21%，其他情况很少见胎儿宫内发育迟缓9、胎儿畸形发病率4%~12%，为正常妊娠的7~10倍。可见心血管系统、CNS、消化系统、肺发育不全、内脏异位。妊娠9周〔受精7周〕胎儿畸形就已形成。早孕时的测定如升高与胎儿畸形关系密切。发生在妊娠早期，此时器官已发育完成，故不增加胎儿畸形发育。四、妊娠糖尿病对胎儿的影响六、妊娠糖尿病对新生儿的影响1.新生儿红细胞增多症3.新生儿RDS5.低钙低镁血症肾静脉栓塞症2.新生儿高胆红素症4.新生儿低血糖6.新生儿心脏病五、远期并发症再次怀孕，有33%~58%的发生率1将来患糖尿病机会增加，50%的发生率2子代肥胖症机会增加，糖尿病发生率增加3有研究母乳喂养可推迟儿童糖尿病的发生4妊娠糖尿病筛查筛查的高危因素有：1.家族史；2.反复孕期尿糖+；

3.年龄>30岁；4.肥胖、反复念珠菌阴道炎；5.巨大儿分娩史；6.无原因的自然流产史、死胎史；7.胎儿畸形史；8.足月分娩新生儿RDS病史；9.本次妊娠胎儿偏大或伴羊水过多症。七、妊娠糖尿病实验检查筛查时间一般是24~28周，因胎盘分泌的抗胰岛激素此时快速升高，32~34周到达顶峰。筛查方法标准目前不统。筛查一般筛查方法：空腹服用葡萄糖50g（200ml水一次口服），1小时查血糖≥7.8mmol/l为异常，再查OGTT，敏感性90%，漏诊10%。1小时后血糖≥11.1mmol/l，再看空腹血糖，如果正常则查OGTT，如果异常,不必再查OGTT即可确诊。空腹血糖正常值一览表空腹1小时2小时3小时5.1mmo1/l10.1mmol/l8.5mmol/l6.6mmol/l如果四项中两项异常或两次以上空腹血糖≥可诊断GDM。空腹血糖正常值≤。耐量实验糖糖筛查异常：二者有其一必做。(1)1小时后血糖≤10.0mmol/l;(2)1小时后血糖≥10.0mmol/l,但空腹血糖正常。方法：1.实验前3天正常饮食每日碳水化合物150~200g。2.禁食8~14小时。葡萄糖+水400ml，5分钟口服。4.自开始口服糖水后1、2、3小时静脉抽血检查。注意：β受体兴奋剂如舒喘灵影响可造成DGTT〔+〕。耐量实验糖八、妊娠合并糖尿病分期ABCDFRHTA级经控制饮食后A1空腹血糖<5.3mmol/l，餐后2小时血糖<6.3mmol/l。A2空腹血糖≥5.3mmol/l，餐后2小时血糖<6.3mmol/l。B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程<10年。C级：发病年龄10～19岁，或病程达10～19年。D级：10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病。F级：糖尿病性。肾病。R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血。H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。T级：有肾移植史。九、妊娠合并糖尿病治疗饮食控制疗法Ⅰ型仅需要饮食控制即可维持血糖在正常范围。目的是保证孕妇和胎儿所需营养；维持正常血糖水平；预防酮症；保持正常的体重增加。胰岛素治疗法饮食不能控制的糖尿病，胰岛素是主要的治疗药物。胰岛素可以分为胰岛素、低精蛋白胰岛素、精蛋白锌胰岛素。糖尿病合并妊娠酮症的治疗

孕中期以后，每周热量增加3％～8％，其中碳水化合物占40％～50％，蛋白质20％～30％，脂肪30％～40％。控制餐后1小时血糖值在8mmol/l以下。每日补充钙剂1～1.2g，叶酸5mg，铁剂15mg。早餐占全天热量的10%，以淀粉为主；中晚餐各占全天30%；上午、下午、睡觉前加餐各占10%。饮食控制疗法抗胰岛素激素升高，用量大胰岛素治疗多同内科协商处理胰岛素用量应小早孕期32~33w胎盘功能逐渐退化，胰岛素用量也减少控制标准空腹：饭1h：饭后2h：夜间：三餐前：实际临床掌握较高。孕晚期消耗大，进食少，易低血糖，故少量静脉输液，4g糖+1单位胰岛素如剖宫产，术前一晚及术前停用或用1/2~1/3的量产时胰岛素用量减少至孕前1/3~1/2,产后1~2周可恢复正常（指GDM）。产褥期糖尿病合并妊娠酮症的处理原那么1.补液：NS或；5.不能用苏打，胰岛素剂量要小，因易引起饥饿性酮体。3.纠正电解质紊乱；.2.水剂量胰岛素ivdm；4.持续胎心监护；十、妊娠期监护〔一〕孕期监护1.肾功能监护；2.眼底检查；4.宫高、腹围：B超，及时发现羊水过多、巨大儿；3.血压：必要时口服小剂量的阿司匹林预防妊娠高血压；5.妊娠期血糖的检测〔主要内科处理〕。〔二〕胎儿监护1.B超检查2.胎儿超声心电图检查早期发现先心病3.甲胎盘测定糖尿病是胎儿神经管畸形第二位(1)E3:30w每周一次；30~34w每周四次；36w每周一次(2)HPL及E2测定(3)胎心监护：32w每周一次；36w每周两次，如NST可疑可做DCT(4)脐动脉血流测定(5)羊水腹腔穿刺：发泡实验4.胎盘功能检查〔三〕分娩时机与方式2.控制不良或并发妊娠高血压疾病，羊水穿刺了解肺成熟度，在胎儿肺成熟同时终止妊娠；1.控制良好，等待接近足月妊娠分娩；3.如胎盘功能不全，应及时终止妊娠；4.GDM不是剖宫产指症。国内GDM剖宫产率41%；国外GDM剖宫产率50~81%；显性糖尿病高达66.7%。孩子的出生给新妈咪带来了无限的幸福和快乐，孩子健康，世界也开始微笑……〔一〕新生儿出生后应取脐带血检测血糖、胰岛素及C肽。〔二〕无论体重大小都按早产儿处理。注意保暖、吸氧、提早喂糖水、早开奶。〔三〕新生儿娩出30分钟开始定时滴服25％葡萄糖液。〔四〕注意低血糖、低血钙、高胆红素血症及RDS发生。〔五〕多数新生儿在生后6小时内血糖恢复正常。〔六〕足月新生儿血糖＜诊断为新生儿低血糖。〔七〕接受胰岛素治疗的母亲，可哺乳。十一、新生儿处理十二、妊娠前咨询显性糖尿病应检查BP、EKG、眼底、肾功、糖尿病分级；一二母体有糖尿病合并血管病变应属于PFRH级，不主张继续妊娠或动员流产，也有人认为孕期血糖控制正常者，围产儿预