2022年医学专题-椎间盘源性下腰痛

椎间盘疾病(jíbìng)是下腰痛的主要根源常见病变有:椎间盘突出椎间盘破裂(pòliè)、椎间盘吸收椎间盘退变、失稳椎管狭窄第一页，共一百二十七页。椎间盘突出症和椎管狭窄(xiázhǎi)的诊断和治疗已被广泛研究，因此长期以来椎间盘突出被看作是椎间盘疾病导致疼痛的先决条件。第二页，共一百二十七页。近年来，许多学者对间盘退变或损伤前后的神经解剖、生物化学、生物力学进行了深入研究，人们(rénmen)逐渐认识到在没有间盘突出的情况下，发生于间盘内部的病变也能引起下腰痛—称之为椎间盘源性下腰痛。

第三页，共一百二十七页。椎间盘结构(jiégòu)损伤的病理变化

纤维环内裂和／或炎性反应(椎间盘炎),这些(zhèxiē)病理变化称为椎间盘内紊乱(IDD),分为原发性或继发性,大约40％的慢性下腰痛病人存在IDD。第四页，共一百二十七页。一、椎间盘退变的病因

及发病(fābìng)机制

第五页，共一百二十七页。下腰痛是影响人类健康的一种常见病,而椎间盘的退行性改变及其继发的病理改变是引起(yǐnqǐ)下腰痛的最常见原因。了解椎间盘的退行性改变对正确了解下腰痛至关重要,为此国内外学者对椎间盘退变的病因及发病机制进行了广泛的探讨。第六页，共一百二十七页。

椎间盘退行性改变(gǎibiàn)的病因第七页，共一百二十七页。1.年龄(niánlíng)与椎间盘退行性改变的关系

所有的椎间盘随着年龄(niánlíng)的增长会出现组织衰老的改变；但不是所有的椎间盘会发生退变。第八页，共一百二十七页。组织的衰老是随着年龄增长出现改变的积累,椎间盘衰老通常仅表现为形态解剖学的变化。而椎间盘的退变是随着细胞和组织大分子物质退行性的病理(bìnglǐ)改变而出现的整个或部分椎间盘组织物理和化学特性的进行性变化。第九页，共一百二十七页。过去(guòqù)人们基于对人类和动物实验观察认为椎间盘退变的高危因素主要与年龄有关；而现在认为退变引起既不依赖于年龄、又不完全依赖于环境因素的较为严重的病理变化，最终表现为功能的破坏和受限，引起一系列临床症状。第十页，共一百二十七页。通过对人流行病学(liúxínɡbìnɡxué)的研究发现:

①从青春期到中年后期,椎间盘退变的发生率与年龄之间呈直线关系②老年退行性变化几乎到达“饱和”状态,特别是症状性椎间盘退变的发生率与年龄的关系呈现一个(yīɡè)倒“U”形分布,即症状性椎间盘退变的高发生率在中年③不同脊柱节段症状性椎间盘退变发生率不同。第十一页，共一百二十七页。

Kirkaldy等通过临床观察(guānchá)和解剖分析提出了脊柱退变理论，他们把脊柱的退变过程分为三个阶段：第一阶段为功能障碍期，发生在15－45岁之间，特点是椎间盘纤维环的周缘性和放射状撕裂(sīliè)以及小关节的局限性滑膜炎。第十二页，共一百二十七页。第二阶段为不稳定期，发生在35－60岁的病人，特点为椎间盘内部撕裂、进行性吸收、小关节退变并伴有关节囊松弛、半脱位(tuōwèi)和关节面的破坏。第三阶段为稳定期，发生在60岁以上的病人，特点为椎间盘周围和小关节内骨赘的进行性增生，从而导致节段性僵硬或明显的强直。第十三页，共一百二十七页。Barrie等认为椎间盘退变的启动与年龄无直接的关系,更可能是时间依赖性的,即无论在任何(rènhé)年龄阶段,在外界多种因素的综合作用下,当刺激达到引起椎间盘退变的“阈值”时,即可引起不可逆的椎间盘退变过程。第十四页，共一百二十七页。2.遗传因素(yīnsù)与椎间盘退变的关系

遗传因素在椎间盘退变的发病中具有很重要的作用(zuòyòng),有学者观察到某些狗的物种很早即可自发地发生椎间盘退变和突出,而其他物种椎间盘退变出现很晚。

第十五页，共一百二十七页。研究发现人类双胞胎中脊柱僵硬和退变的发生部位及病变程度有很大的相似性,显示这些相似性是由遗传因素所决定的。应用MRI技术对20对双胞胎椎间盘的变化进行观察发现,在信号强度、椎间盘狭窄程度、椎间盘突出(tūchū)以及终板的变化方面,腰椎间盘退变在20对双胞胎之间表现出高度的一致性,这种高度的一致性难以单纯用年龄因素来解释。第十六页，共一百二十七页。遗传因素在椎间盘退变中究竟会发挥多大的作用以及作用的确切机制目前仍不清楚,但一点可以确定即椎间盘退变在病因学上很少是由单纯的遗传因素或环境因素引起的,而是受到遗传因素影响的脊柱(jǐzhù)的结构和形状最终影响了脊柱(jǐzhù)的生物力学特性,使得椎间盘更易于受到环境因素的作用。第十七页，共一百二十七页。椎间盘的结构和生物化学成分的合成和降解(jiànɡjiě)也受到遗传因素的影响,在一定程度上加速了椎间盘的退变。胚胎发育期间一些影响椎间盘发育的基因缺陷可产生较正常相对大或小的椎间盘,这些椎间盘的功能可能是正常的,但在一些不利的环境条件下更易发生椎间盘的退变。第十八页，共一百二十七页。3.营养(yíngyǎng)因素与椎间盘退变的关系

营养不足被认为是造成椎间盘退变的基本因素,其他因素对椎间盘退变的影响最终通过营养的缺乏而实现。大约18～20岁人类椎间盘的血管开始逐渐消失,此时可能(kěnéng)出现椎间盘退变的征象。第十九页，共一百二十七页。Kauppila等研究发现腰动脉狭窄与下腰(xiàyāo)痛和椎间盘变性有关,表明退变与营养因素有固定关系。营养与椎间盘退变的关系在动物模型中得以证实,经椎体途径破坏终板后可观察到与人类椎间盘退变相似的变化。

第二十页，共一百二十七页。在双下肢动物(dòngwù)的实验研究中发现直立的姿势诱发了动物(dòngwù)椎间盘髓核的严重变性,变性的原因是由于在椎间盘和椎体之间钙化层的增厚,影响了终板正常营养转运的路线,最终导致椎间盘发生了退行性的改变。第二十一页，共一百二十七页。对周围血管网产生不利影响的内外在因素都是引起椎间盘营养不足并导致椎间盘退变的潜在原因,如运动、局部的固定制动、振动(zhèndòng)、吸烟及特殊药物的应用等。第二十二页，共一百二十七页。实验结果表明：一些情况下运动有助于椎间盘营养(yíngyǎng)的改善；而高强度的运动可能是有害的。第二十三页，共一百二十七页。制动固定也可对椎间盘产生不利的影响,脊柱运动(yùndòng)节段的融合固定改变了脊柱机械力学特性,影响了融合的及相邻近的椎间盘,构成这些椎间盘的溶质分子的浓度、分子合成代谢在固定后的短时间内受到一定程度的影响,椎间盘的代谢活动在融合后降低与因营养改变所致大量的细胞死亡有关。第二十四页，共一百二十七页。在融合节段的椎间盘内有明显的乳酸浓度的增加和低氧张力,可能是由于融合段椎间盘内部代谢转运的路线(lùxiàn)被关闭致代谢产物聚集,乳酸清除率降低所致。脊柱和椎间盘系统高负荷的作用,如振动会对椎间盘结构内部的细胞及大分子物质产生不利影响。第二十五页，共一百二十七页。动物实验(shíyàn)研究了低频率的振动与营养的关系,在全麻下,动物被垂直位置于振动平台上,使用5Hz的振动频率,结果表明椎间盘内部的氧张力和细胞的活性明显降低,随着时间的延长,髓核内硫酸盐的摄取率、水含量及椎间盘的高度显著降低。一些因素是导致血管阻塞和闭锁并随即影响血供的潜在因素,如吸烟。第二十六页，共一百二十七页。在一实验研究中,动物暴露于香烟烟雾中从20min～3h,结果表明血管血流量减少,大量(dàliàng)毛细血管收缩。暴露20min～3h后溶质转运明显减少,代谢产物清除率降低,最终致废物在椎间盘内部聚集，以上影响营养的各种因素导致椎间盘营养的缺陷和细胞营养不良以至死亡,从而引起椎间盘一些继发的改变。第二十七页，共一百二十七页。4.外伤因素(yīnsù)与椎间盘退变的关系

动物实验研究及临床观察发现,外伤力学(lìxué)因素在椎间盘退变和损害中有重要的作用,大多数损伤或退变动物模型的建立基于此。第二十八页，共一百二十七页。Adams等发现当脊柱屈曲椎间盘被压成楔形时可引起椎间盘突出变性。研究表明纵向压力和屈曲角度(jiǎodù)足够大时可立即导致椎间盘的破裂,反复轻微的损伤可逐渐导致椎间盘特别是髓核的退变最终致纤维环破裂,髓核突出。第二十九页，共一百二十七页。作用在脊柱的应力改变是导致椎间盘退变的主要因素之一。有学者应用双下肢鼠的模型(móxíng)研究了应力对脊柱的作用效果,应力异常的改变最终加速了髓核的退变、纤维环变得薄弱及髓核内基质合成发生变化。椎间盘退变在节段间存在的差异也提示生物力学因素的所用。第三十页，共一百二十七页。外伤力学因素(yīnsù)引起退变的机制可能最终通过引起椎间盘营养的改变所致。但在此方面仍有争议。Naylor认为损伤因素不是退变的主要原因,只不过是一种辅助因素。他观察到70%～80%的椎间盘突出病人无外伤病史。第三十一页，共一百二十七页。5.其他(qítā)因素对椎间盘退变的影响

糖尿病病人(bìngrén)椎间盘变性与年龄相当的对照组相比有较高的发生率,在糖尿病沙鼠和中国大田鼠中也可观察到同样的变化。第三十二页，共一百二十七页。这些动物椎间盘退变的高发生率可能与营养不良或某些(mǒuxiē)激素直接的作用有关。糖尿病是常见的内分泌性疾病之一,糖尿病动物椎间盘退变的发生率较高,其作用的确切机制目前仍不十分清楚。第三十三页，共一百二十七页。有人观察到在退变突出的椎间盘组织内可以发现(fāxiàn)一些在正常椎间盘内很少出现的物质,从而认识到细胞因子可能在椎间盘退变的发病机制中发挥很重要的作用。另外种族、性别、体格、饮食及脊柱畸形等也是影响椎间盘退变的因素。第三十四页，共一百二十七页。椎间盘退变的发病(fābìng)机制

目前研究表明髓核在维持椎间盘的正常功能中发挥关键性的作用,在没有出现髓核结构破坏的情况下很少发生纤维环的破裂,当髓核丧失了它固有的弹性后,椎间盘的载荷能力也相应(xiāngyīng)降低,在轻微外界损伤因素的作用下即可引起椎间盘结构破坏。第三十五页，共一百二十七页。椎间盘髓核退变是在一定的具有遗传易感性的人群中,各种环境因素综合作用的结果触发了引起退变的“阈值”时,即可通过以下机制产生时间(shíjiān)依赖性的不可逆的椎间盘退变过程。第三十六页，共一百二十七页。1.细胞营养(yíngyǎng)的减少椎间盘内细胞和基质成分的变化与营养的改变密切相关,椎间盘内细胞的生存依赖于弥散到椎间盘基质中来自纤维环外层和椎体(zhuītǐ)内部血管的营养。第三十七页，共一百二十七页。正常组织的老化及一些损伤(sǔnshāng)营养的因素影响了椎间盘营养的供应和代谢产物的排出；同时椎间盘外周血供的减少,降解的基质大分子的聚集以及椎间盘内部水含量的降低,影响了营养物质通过基质的弥散,进一步损害了细胞的营养。第三十八页，共一百二十七页。椎间盘内的低氧张力、乳酸清除率的下降及pH值降低使得细胞营养进一步下降,进而损害了细胞代谢和生物合成(héchéng)的功能,导致细胞死亡。第三十九页，共一百二十七页。2.生存(shēngcún)细胞数量的减少年龄的增长、椎间盘中心营养区及pH值的降低(jiàngdī)对盘内细胞产生不利的影响,生存细胞数量逐渐减少。第四十页，共一百二十七页。3.细胞(xìbāo)的衰老正常情况下尽管无营养的改变,许多正常分化的细胞随着年龄的增长(zēngzhǎng)逐渐变得老化,失去了复制合成DNA的能力,其他合成功能也会相应下降。实验研究显示,以上变化可能与基因表达的改变有关,转录因子、结合特异DNA序列的蛋白以及基因的直接表达控制着这些与年龄有关的变化。第四十一页，共一百二十七页。4.聚集蛋白多糖丢失和蛋白多糖浓度(nóngdù)下降使得椎间盘保持水的能力降低,胶原含量增加和非胶原蛋白聚集,椎间盘纤维化而变得僵硬(jiāngyìng),椎间盘高度不能维持正常,分布负荷能力下降。第四十二页，共一百二十七页。5.基质蛋白的改变(gǎibiàn)椎间盘组织(zǔzhī)随着年龄增长逐渐失去其固有的弹性和强度,弹性和强度的丧失可能是由于弹性蛋白、蛋白多糖，特别是胶原成分合成后的变化所致。另外,糖基化的产物也能刺激细胞包括软骨细胞释放细胞因子和蛋白酶而引起椎间盘的退变。第四十三页，共一百二十七页。7.降解的基质大分子物质(wùzhì)的聚集随着年龄的增长,降解的大分子物质的聚集可改变椎间盘的生物力学特性以及营养物质和代谢产物通过基质的弥散能力,盘内降解产物的增加可抑制细胞合成新的分子的能力,同时也影响了新合成的分子的组装(zǔzhuānɡ),例如透明质酸的聚集可干扰蛋白多糖聚合体的组装。降解产物的聚集最常见于缺乏血供的椎间盘组织。第四十四页，共一百二十七页。8.基质疲劳(píláo)性衰退正常情况下椎间盘负重变形后具有恢复正常形状的能力,直立时椎间盘内部的水分被驱逐出椎间盘的基质使得椎间盘的高度降低。卧位时,水分重新回到椎间盘内而恢复椎间盘的形状和容量,反复的变形可导致基质发生疲劳性的衰退,主要表现为裂隙、碎裂(suìliè)、黏液样变性以及基质大分子框架内出现的变化如蛋白多糖的分解、胶原纤维的断裂及其他基质大分子物质的变化,使得椎间盘的细胞更多的暴露于外界负荷之下,而损害了细胞的功能。第四十五页，共一百二十七页。如果椎间盘的变化不能使得组织从变形的形态中恢复过来,本已疲劳的椎间盘更易受损。椎间盘内蛋白多糖和水分的丢失增加了胶原网的负荷。胶原的变化、水含量的降低及基质降解产物(chǎnwù)的聚集使得胶原网更易受损,细胞营养下降、活细胞数量减少、细胞自然的凋亡及基质成分的改变进而损害了细胞修复的能力。第四十六页，共一百二十七页。9、退变椎间盘中PLA2活性升高(shēnɡɡāo)

Saal等〔7〕测定了5例病人手术切除的突出椎间盘组织中PLA2活性，首先发现PLA2活性异常升高，说明椎间盘组织中确实有PLA2化学炎症介质的存在，并认为(rènwéi)退变椎间盘中PLA2可能起炎症反应之启动作用。第四十七页，共一百二十七页。在人体内PLA2受到内源性抑制物和促进物如PLA2激活蛋白的调控，一旦这种平衡被破坏，便可激活它。椎间盘内PLA2的激活可能与退变有关。椎间盘退变的病理(bìnglǐ)生理学和下腰痛综合征之间有明显的相关性。第四十八页，共一百二十七页。Kang等相继报告，突出的颈、腰椎间盘组织与正常椎间盘相比，自发产生更多的金属蛋白酶（MMPs）、一氧化氮(NO)、白介素-6(IL-6)和前列腺素E2(PGE2)，基于这些化学因子在关节软骨中的生化效应，从而(cóngér)推测它们在椎间盘的糖蛋白净丢失或退变的其它方面起重要作用。第四十九页，共一百二十七页。退变椎间盘生化平衡的失调，是椎间盘力学结构缺陷的原因和结果。变化的椎间盘细胞合成能力最终不能平衡椎间盘内降解酶激活引起的基质分解，使其不能适应椎间盘的这一物理变化要求，导致髓核内pH，糖蛋白的聚集性、大小(dàxiǎo)、种类、电荷密度，水含量以及胶原的种类和交联程度等在这种理化环境中发生变化。第五十页，共一百二十七页。在退变椎间盘中PLA2活性和数量是这种平衡改变了的一部分。这种潜在的炎症酶的抑制和调节障碍可能在椎间盘退变的启动和维持中起重要作用。PLA2聚集在椎间盘内是老化和退变的结果，而上述每一个进展性生化(shēnɡhuà)改变，在理论上促进椎间盘内PLA2的激活。第五十一页，共一百二十七页。二、椎间盘源性下腰(xiàyāo)痛的发病机制第五十二页，共一百二十七页。目前有关盘源性下腰痛发病机制的研究颇多，其机制十分复杂，但尚不完全清楚。随着对下腰部的神经支配的研究以及对其与炎性介质及其抑制剂的关系(guānxì)的进一步认识，将为盘源性下腰痛的预防和治疗提供新的方法和途径。第五十三页，共一百二十七页。1.椎间盘内神经(shénjīng)的分布明确椎间盘内神经的分布是理解盘源性下腰痛的基础椎间盘的神经纤维(shénjīnɡxiānwéi)研究表明，髓核、软骨板以及纤维环的深层没有神经纤维(shénjīnɡxiānwéi)支配神经末梢仅分布于椎间盘前、后纵韧带及表浅纤维环第五十四页，共一百二十七页。Luschka发现窦椎神经被认为是腰椎神经支配(zhīpèi)的里程碑。后来的学者发现窦椎神经发自脊神经节远侧的脊神经前部，转向中间与来自交感支的交感神经汇合，然后穿椎间孔进入椎管，到脊神经节的腹侧，并发出分支，支配(zhīpèi)硬膜囊的腹侧、血管、后纵韧带和环状纤维。第五十五页，共一百二十七页。最近研究发现，病变椎间盘外层纤维环中，神经纤维的密度明显高于正常椎间盘，并且80％的病变椎间盘内层纤维环有神经分布。Coppes等的免疫细胞化学研究发现正常人椎间盘SP免疫反应性神经纤维存在于纤维环的表层(biǎocéng)，而在退变椎间盘的纤维环深层和髓核组织中也出现了伤害感受性神经纤维SP阳性神经纤维。第五十六页，共一百二十七页。因此人们(rénmen)认为，在正常椎间盘神经末梢只分布在外层环状纤维，但在变性的椎间盘中，神经纤维可随着肉芽组织深入到椎间盘深层。由于分布在椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感受间质变化而引起疼痛。第五十七页，共一百二十七页。2.椎间盘内化学物质的刺激(cìjī)近年来许多研究表明，椎间盘退变或损伤过程中可产生大量(dàliàng)炎症介质或退变产物，这些化学物质对敏感神经纤维的刺激可能起着更为重要的作用。这些炎性介质和化学物质主要包括氧化氮（NO）、白介素－1（IL－1）、肿瘤坏死因（TNF）、磷脂酶A2（PLA2）、血管活性多肽（VIP）、降钙素基因相关肽（CGRP）、P物质等。这些介质和因子在椎间盘退变及其继发疾病的发生机制中起重要作用第五十八页，共一百二十七页。它们可能使蛋白多糖的合成减少，促进基质降解，从而促进椎间盘退变。多项研究发现，伤害性神经纤维(shénjīnɡxiānwéi)SP、VIP和降钙素基因相关肽存在于动物和人的纤维环外层。在前、后纵韧带和纤维环最表层有游离的神经末梢。当上述这些致痛物质与其相应的神经末梢接触后可引起神经支配范围的疼痛，也可使神经组织处于超敏状态，在外来轻微刺激下即可引起疼痛。第五十九页，共一百二十七页。3.椎间盘后纤维(xiānwéi)环裂隙的出现Crock等认为(rènwéi)，腰椎间盘髓核变性致纤维环应力分布失去平衡和内层纤维环撕裂是腰椎间盘内紊乱的病理学基础。当内层纤维环破裂后，纤维环内层的窦椎神经分支易受到来自于髓核的机械和化学因素的刺激，出现椎间盘源性下腰痛。第六十页，共一百二十七页。亦有学者提出纤维环裂隙的出现通常伴随着肉芽(ròuyá)组织的侵入及炎性细胞的渗出，在椎间盘的后方形成自髓核到纤维环外层的伴有裂隙的炎性肉芽(ròuyá)组织条带区，随着肉芽(ròuyá)组织的长入，产生与愈合和生长有关的一些生长因子，在这些因子的作用下，椎间盘发生退变，从而引起下腰痛。第六十一页，共一百二十七页。4.椎间盘内机械压力(yālì)的变化以往(yǐwǎng)学者普遍认为机械压迫是产生下腰痛的直接原因。国外学者通过对无退变椎间盘标本模拟造成椎间盘内压力变化发现发生了显著的终板离心性偏离，从而认为终板本身或骨内压的增加可能是疼痛来源。第六十二页，共一百二十七页。相关动物实验也证实间盘内注射造影剂可引起背神经节内SP及VIP的增多而致痛。从而认为机械压力可将椎间盘内的炎性介质通过终板泵入邻近椎体刺激相应敏感(mǐngǎn)神经纤维而引起疼痛。随着临床经验的不断丰富，化学机制的作用越来越引起人们的关注。第六十三页，共一百二十七页。目前认为，由于退变的椎间盘内炎性介质的含量非常高，在炎性介质的作用下，窦椎神经末端的伤害感受器处于超敏状态，从而对机械压力的痛阈下降，在轻微(qīngwēi)的机械压力刺激下，也可产生神经冲动。第六十四页，共一百二十七页。三、椎间盘源性下腰(xiàyāo)痛的分类第六十五页，共一百二十七页。椎间盘源性下腰痛

通常分为以下(yǐxià)几种类型：

椎间盘内紊乱(wěnluàn)；退行性椎间盘疾病；腰椎节段性不稳定。第六十六页，共一百二十七页。其产生(chǎnshēng)机制有两种：力学机制：机械性作用(zuòyòng)化学机制：炎性介质和细胞因子作用第六十七页，共一百二十七页。Crock通过对突出椎间盘的形态学研究，提出椎间盘内部结构的紊乱可能引起下腰(xiàyāo)痛后来的学者进一步提出，下腰痛的病因是由于椎间盘内部结构髓核的紊乱和纤维环裂隙的出现。第六十八页，共一百二十七页。四、椎间盘源性下腰(xiàyāo)痛诊断

第六十九页，共一百二十七页。椎间盘源性下腰痛在临床上是极为常见的多发病，是椎间盘内各种疾病(jíbìng)（如退变、终板损伤等）刺激椎间盘内疼痛感受器引起的功能丧失性下腰痛，不伴根性症状，无神经节或节段过度活动的放射学证据，可描述为化学介导的椎间盘源性疼痛。第七十页，共一百二十七页。

其临床表现往往差异很大，只有综合(zōnghé)临床表现，MRI，间盘造影并排除其它己知的导致慢性下腰痛的病因时才可诊断椎间盘源性下腰痛。第七十一页，共一百二十七页。临床(línchuánɡ)特点（一）最主要临床特点是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位时加剧，病人通常只能坐20分钟左右，必须起立(qǐlì)或行走以减轻疼痛。其原因是坐位，尤其是坐位前倾时椎间盘内压力最高。第七十二页，共一百二十七页。临床(línchuánɡ)特点（二）疼痛主要位于下腰部，有时也可以向下肢放射，65％伴有下肢膝以下的疼痛，可为单侧。最常见的加重(jiāzhòng)因素是劳累后，坐位疼痛症状重于站立或行走。第七十三页，共一百二十七页。影像学特点(tèdiǎn)（一）X线表现：常规(chángguī)X线检查多呈阴性，有时可见椎间隙稍狭窄，骨赘形成或椎间失稳。

第七十四页，共一百二十七页。影像学特点(tèdiǎn)（二）MRI：纤维(xiānwéi)环后方的高信号区及椎间盘显示低信号，被认为是IDD的敏感表现。但不能作为诊断纤环撕裂和椎间盘源性疼痛的黄金标准。因有10％～20％的椎间盘撕裂患者MRI可以正常。MRI的T2加权像在病变椎间盘均显示低信号改变(椎间盘变黑)。第七十五页，共一百二十七页。椎间盘造影(zàoyǐng)椎间盘造影是目前(mùqián)诊断椎间盘源性疼痛的最可靠手段。椎间盘造影阳性：在椎间盘造影时诱发、复制下腰部疼痛，并且椎间盘造影显示纤维环撕裂。但椎间盘造影的价值仍存在很大争议。第七十六页，共一百二十七页。椎间盘内造影剂的形态(xíngtài)（一）正常的椎间盘内造影剂分布可呈棉球形，双极形，或长方形，造影剂应限于髓核之内。髓核内造影剂形态不规则，密度不均匀，边缘毛糙，占据整个或大部分椎间隙。常见的椎间盘撕裂形状(xíngzhuàn)有放射形，同心圆形，及横贯形等。第七十七页，共一百二十七页。椎间盘内造影剂的形态(xíngtài)（二）髓核容积(含纳造影剂量)增大，注入造影剂超过2ml。纤维环破裂(pòliè)时造影剂外溢，沿后纵韧带往下流。在低压力和小剂量的情况下复制与平时同样的疼痛尤其重要。第七十八页，共一百二十七页。椎间盘内造影剂的形态(xíngtài)（三）在病人(bìngrén)主诉疼痛的同时，通常可见纤维环撕裂或造影剂外漏，如果仅有纤维环撕裂或造影剂外漏，病人没有主诉疼痛，说明该椎间盘与病人的疼痛可能无关。第七十九页，共一百二十七页。诊断(zhěnduàn)标准目前尚无诊断的金标准，一般认为必须满足下列条件：

(1)有或无外伤史，下腰痛症状反复发作，持续时间>6个月

(2)有上述典型(diǎnxíng)临床表现

(3)间盘造影阳性或MR表现典型的单节段间盘低信号、纤维环后部出现高信号区。第八十页，共一百二十七页。

椎间盘源性下腰痛的诱发(yòufā)因素（一）据国外流行病学最近研究报道：吸烟、高血压和冠心病都是发生下腰痛的危险因素，其原因与动脉粥样硬化(yìnghuà)或动脉栓塞有关。以上诱发下腰痛的危险因素同时都伴有高胆固醇血症。第八十一页，共一百二十七页。椎间盘源性下腰痛的诱发(yòufā)因素（二）这些发现支持这一假说——即动脉粥样硬化是引起下腰痛和椎间盘退行性病变的一个原因。其发病机制可能是椎间盘和小关节(guānjié)周围血管结构受损而引起下腰痛的发生。第八十二页，共一百二十七页。五、椎间盘源性下腰(xiàyāo)痛的治疗第八十三页，共一百二十七页。椎间盘源性下腰(xiàyāo)痛的治疗（一）

非手术治疗

椎间盘源性下腰痛非手术治疗的基本原则:(1)改变活动量

(2)非甾体类消炎药

(3)硬膜外类固醇类药物注射

(4)功能锻炼(duànliàn)

(5)非手术治疗应最少持续4～6个月第八十四页，共一百二十七页。椎间盘源性下腰(xiàyāo)痛的治疗（二）

手术和微创介入治疗

传统的椎间盘摘除术髓核化学溶解术激光间盘切除术经皮间盘切吸术

均不适用椎间盘源性下腰(xiàyāo)痛的病人第八十五页，共一百二十七页。椎间盘源性下腰(xiàyāo)痛的髓核成形术射频髓核成形术(Coblation)；椎间盘内电热凝髓核消融(xiāoróng)、纤维环成形术

(Intradiscalelectrothermalannuloplasty／nucleoplasty，IDET)第八十六页，共一百二十七页。IDET疗效随访(suífǎnɡ)及并发症报道据Joelsaal和Jeffsaal报道：

应用IDET一年随访，总有效率接近(jiējìn)70%-80%。并发症非常少，椎间隙感染和神经损伤并发症低于1%，没有严重并发症发生。要注意，多节段椎间盘退变和椎间盘狭窄的患者疗效可能不满意。第八十七页，共一百二十七页。六、臭氧髓核溶解术治疗(zhìliáo)椎间盘源性下腰痛第八十八页，共一百二十七页。最近有人(yǒurén)推荐臭氧髓核溶解术用于治疗椎间盘源性下腰痛其治疗机制主要是臭氧可灭活间盘内炎性介质，缓解对痛性细小神经的刺激达到治疗目的，国内报道总有效率可达76.6-81%。第八十九页，共一百二十七页。臭氧是已知可利用的最强的氧化剂之一。不少文献报道适当浓度的臭氧在人体内产生的反应性氧化产物，可作为生理激活因子，引起多种生理反应：如刺激多种细胞因子产生、促进细胞间信息传递(chuándì)、介质合成、改善细胞供氧和代谢等。第九十页，共一百二十七页。

臭氧可用于治疗某些疾病，如：急性伤口清创促进(cùjìn)烧伤创面愈合脑缺血性疾病等近年应用臭氧治疗椎间盘病变也取得较好的疗效。

第九十一页，共一百二十七页。（一）治疗(zhìliáo)原理目前对臭氧治疗腰椎间盘病变的机制尚不十分明确，根据动物(dòngwù)及临床实验推测有以下几个方面：第九十二页，共一百二十七页。

1．氧化蛋白多糖此为臭氧治疗腰椎间盘病变的主要机制。正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网和髓核细胞(xìbāo)构成。蛋白多糖是髓核最主要的大分子结构之一，可吸收电荷至髓核基质内，使髓核基质产生高渗透压，是髓核水分高达85％的主要因素。第九十三页，共一百二十七页。臭氧气体注入髓核后，可直接氧化(yǎnghuà)蛋白多糖复合体；同时臭氧与髓核基质内的水分结合，生成活性氧（reactiveoxygenspecies，ROS)，可破坏蛋白多糖复合物中氨基酸。第九十四页，共一百二十七页。蛋白多糖被破坏后，失去固定电荷(diànhè)密度的特性，髓核基质渗透压下降最终导致水分丢失。俞志坚等动物实验的病理结果显示臭氧对正常髓核造成影响的最终结果为水分减少，从而致使髓核体积和压力变小。第九十五页，共一百二十七页。明显(míngxiǎn)的证据是：大体标本可观察到髓核失去(shīqù)弹性、色泽改变和干涸，切开椎间盘时髓核不会外膨。电镜下髓核基质内的大泡样结构消失。第九十六页，共一百二十七页。

2．破坏髓核细胞实验证明将离体红细胞和其他人体细胞悬浮于生理盐水中并接触臭氧，细胞膜及细胞内的酶被氧化而失去功能；臭氧能破坏细胞膜的不饱和脂肪酸、胆固醇和其他功能蛋白基团，从而改变细胞膜的通透性。另外，臭氧还能引起细胞核内染色体的改变，造成(zàochénɡ)细胞死亡。第九十七页，共一百二十七页。动物实验也证实了臭氧注入髓核组织后，早期就能使髓核细胞出现变性，随后细胞坏死溶解；髓核细胞受到损害，必然造成蛋白多糖合成及分泌减少。以上两者共同作用(zuòyòng)的结果使萎缩的髓核不能恢复。第九十八页，共一百二十七页。从大体标本看，髓核接受二次臭氧注射动物的效果较1次好，可能提示在临床治疗中二次注射可以取得较完全的效果，但未经临床证实。在动物实验中还观察到，臭氧使髓核固缩是个较缓慢的过程，可能与髓核组织没有血管供应，髓核内多余(duōyú)水分必须缓慢渗出有关，此过程至少需1周以上,1个月左右有较好的效果。第九十九页，共一百二十七页。3．抗炎作用有学者利用氧治疗关节炎症，不仅能迅速地止痛，而且在减少组织充血、促进水肿消散、降低局部温度和增加(zēngjiā)关节运动方面效果显著。第一百页，共一百二十七页。实验研究显示臭氧(chòuyǎng)是通过：①刺激抗氧化酶的过度表达以中和炎症反应中过量的反应性氧化产物；②刺激拮抗炎症反应的细胞因子和(或)免疫抑制细胞因子(如IL-10，TGF-β1)释放，从而达到抗炎作用。第一百零一页，共一百二十七页。

4．镇痛(zhèntònɡ)作用

实验研究发现：腰椎小关节突、椎间盘表面和邻近韧带附着点处广泛分布细小神经纤维及神经末梢受体；神经受体被局部感受到的压力和牵拉等机械刺激激活(jīhuó)，或者被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质(如P物质或磷脂酶A2等)激活后，敏感性提高，引起反射性的肌肉痉挛而导致下腰痛或(和)坐骨神经痛。因而，臭氧使髓核萎缩，降低神经根压力，减轻炎症反应均可能是其镇痛作用的主要环节。第一百零二页，共一百二十七页。（二）毒、副作用

臭氧(chòuyǎng)具有很强的氧化作用，并可瞬间完成氧化作用，且没有永久性残留。臭氧能严重损害髓核内结构及终板，但对神经根，脊髓和腰大肌损伤影响较小。第一百零三页，共一百二十七页。有实验证明，只有当臭氧浓度超过70--80ug/ml才会对血液细胞产生有意义的损伤作用。另外，国外利用臭氧治疗腰肌劳损，直按将臭氧注入腰大肌内，至今没有造成明显(míngxiǎn)损害的报道。第一百零四页，共一百二十七页。（三）治疗方法和临床(línchuánɡ)疗效

治疗在严格的无菌操作下进行，一般均采用后外侧径路即穿刺针经“安全三角”进入病变椎间盘，穿刺针尖置于椎间盘的中心或中后1／3交界处。所使用穿刺针口径18-23G，臭氧浓度为20—50ug/ml，经穿刺针缓慢(huǎnmàn)注入椎间盘内。第一百零五页，共一百二十七页。之后，在透视监视下将穿刺针退至椎间孔附近，再注入一部分医用臭氧至椎旁间隙内。椎间盘内气体注射(zhùshè)量可根据患者的耐受程度调整，一般2—15ml，椎旁间隙内约10-15ml。第一百零六页，共一百二十七页。术后给予抗生素3d以预防感染。少部分患者术后1—2周会出现症状“反跳”，可使用止痛剂对症处理。国外资料(zīliào)统计医用臭氧治疗腰椎间盘病变的有效率在66％-86％。第一百零七页，共一百二十七页。附表

国外应用医用臭氧(chòuyǎng)治疗腰椎间盘病变的有效率

作者(zuòzhě)病例（例）随访（月）有效率（%）Muto93678D’ErmeM>1000668Andreula150376Cinnella157＞369Leonardi19l666Bonnetti36486Scarchilli40036