化脓性腹膜炎病人的护理

化脓性腹膜炎病人的护理第1页/共36页掌握

★化脓性腹膜炎的护理问题和护理措施熟悉☆化脓性腹膜炎病人的临床表现、处理原则、继发性腹膜炎的病理生理。了解化脓性腹膜炎的常见原因和病理生理

★是本章重点内容

☆是本章难点

教学目标第2页/共36页第3页/共36页一、概述定义：为覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，由间皮和少量结缔组织构成，呈半透明状。

腹腔是指骨盆上口以上，腹前壁和腹后壁之间的腔。腹膜腔则指脏腹膜和壁腹膜之间的潜在性腔隙，腔内仅含少量浆液。

壁腹膜

衬于腹、盆腔壁的腹膜。脏腹膜

由壁腹膜返折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜。腹膜腔

壁腹膜和脏腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙。第4页/共36页解剖生理1.腹膜：分为相互连续的壁层和脏层腹膜2.腹膜腔：是壁层和脏层腹膜之间的潜在间隙，是人体最大的体腔。分大、小两部分，即腹腔和网膜囊，经网膜孔相通

男性：封闭

女性：经输卵管、子宫、阴道与体外相通3.少量腹腔液：起润滑作用

病变时，可容纳数升液体或气体第5页/共36页解剖生理4.大网膜：活动度大，能移至病灶处包裹、填塞、局限炎症。5.神经：壁层腹膜受体神经支配，对各种刺激敏感，疼痛定位准确。脏层腹膜受自主神经支配，对牵拉、胃肠腔内压力或炎症、压迫较敏感，定位较差第6页/共36页解剖生理6.腹膜面积：与全身皮肤面积相等7.双向半透性膜：吸收和渗出液体炎症时，大量渗出稀释毒素，减少刺激严重感染时大量吸收毒素可预防感染性休克渗出液含巨噬细胞：可吞噬细菌、异物、破碎组织；纤维蛋白可沉积、粘连、防感染扩散和修复腹膜具有润滑、吸收、渗出、防御、修复功能。第7页/共36页第8页/共36页二、腹膜与腹盆腔脏器的关系（一）腹膜内位器官

表面几乎都被腹膜所覆盖

胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管。（二）腹膜间位器官

表面大部分被腹膜覆盖

肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、充盈的膀胱和直肠上段。（三）腹膜外位器官

仅一面被腹膜覆盖

肾、肾上腺、输尿管、空虚的膀胱、十二指肠降部、下部和升部、直肠中、下段及胰。

腹膜内位器官腹膜壁层腹膜脏层腹膜间位器官腹膜外位器官第9页/共36页腹膜炎定义及分类腹膜炎的定义：发生于腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，可由细菌、化学性或物理性因素引起分类：1.按发病机制分为原发性和继发性2.按病因分为细菌性和非细菌性3.按临床过程分为急性、亚急性、慢性4.按累及范围分为弥漫性和局限性各类型间可以转化第10页/共36页

急性腹膜炎的病因

继发性腹膜炎：是急性化脓性腹膜炎最常见的，占98%，主要致病菌为大肠杆菌。常见于腹腔内器官穿孔或破裂、缺血、渗出、腹腔炎症扩散、腹部手术污染，术后严重感染导致化脓原发性腹膜炎：无原发病灶，细菌经血行、泌尿道及女性生殖道播散至腹膜腔。多见于儿童、肝硬化并发腹水或肾病等。第11页/共36页急性腹膜炎的常见原因第12页/共36页按有无细菌感染(1)非细菌性—肝破裂大血管破裂出血早期无细菌，但6一8小时后均要继发细菌感染(2)细菌性—几乎所有的腹膜炎都是细菌性的第13页/共36页

按病变范围(1)局限性—局限于腹部一个象限(即1/4).(2)弥漫性—病变超过一个象限.第14页/共36页腹膜炎的病理生理

腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水肿，产生渗出液。渗出液中的巨噬细胞、中性粒细胞以及坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，形成脓性液体。以大肠杆菌为主。转归感染控制：炎症吸收感染扩散:弥漫性化脓性腹膜炎感染局限：形成脓肿腹腔脓肿、膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿第15页/共36页腹腔脓肿常见部位第16页/共36页急性腹膜炎的临床表现☆(一)症状1.腹痛—最主要、呈持续性、剧烈，原发病灶处最明显2.恶心、呕吐一早期出现,后期为麻痹性肠梗阻所致.3.发热—体温随病情加重而逐渐增高第17页/共36页急性腹膜炎的临床表现☆4.休克—胃十二指肠穿孔，实质腔器破裂大出血，可早期出现休克。其它原因引起时出现休克稍迟。5.全身反应—表情痛苦，烦燥不安，卷曲卧位，发热；口干，眼眶凹陷，皮肤弹性差，呼吸脉搏增快，血压下降等脱水，酸中毒，休克表现。第18页/共36页

体征☆1.腹膜刺激征—即压痛、反跳痛、腹肌紧张，肌紧张重者可有板状腹2.气腹征—胃肠穿孔才有,即肝浊音界缩小或消失,腹部立位平片可见膈下有游离气体，板状腹3.腹式呼吸减弱或消失,腹部叩有移动性浊音,肠鸣音减弱或消失第19页/共36页辅助检查实验室检查：血常规影像学检查：有胃肠穿孔，腹部X线可见膈下游离气体、有肠麻痹（麻痹性肠梗阻），可见小肠积气积液，腹脂线不清。

B超可明确脓肿的位置及大小、CT对腹腔实质性内脏器官的病变由诊断价值。第20页/共36页1.腹穿:部位—右下腹或左下腹麦氏点.注意:穿刺处应叩诊有移浊音才能穿刺.(1)肉眼观A.鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟凝B.紫暗色血性液：坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻肠坏死，查淀粉酶可鉴别C.脓性：阑尾，肝脓肿破裂D.胆汁：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔E.白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔F.有小肠液粪便，为肠穿孔第21页/共36页处理原则☆非手术治疗体位：半卧位禁食、胃肠减压纠正水电解质紊乱合理应用抗菌药对症处理：镇静、止痛及吸氧第22页/共36页

处理原则☆

手术治疗：清除原发病灶、腹腔引流适应证：经非手术治疗6-8h后症状和体征无缓解原发病严重：胃肠道、胆囊穿孔、内脏器官破裂（案例骨科肝破裂）腹腔内感染严重合并休克、大量积液且无局限趋势第23页/共36页护理评估术前评估1.健康史及相关因素2.身体状况

-局部：腹部症状、体征

-全身：精神、生命体征、饮食和活动3.心理和社会支持状况第24页/共36页护理评估术后评估：评估麻醉方式、手术类型、了解腹腔引流管放置的部位、引流液性状、切口愈合情况。第25页/共36页

常见护理诊断/问题★1.腹痛、腹胀与腹腔内感染刺激腹膜有关2.发热与腹腔内感染毒素吸收有关3.体液不足与摄入减少和腹腔内大量渗出、体液丢失过多有关4.潜在并发症：腹腔脓肿或切口感染第26页/共36页护理目标1.疼痛缓解或疼痛控制2.维持体温于正常3.体液平衡得以维持，无电解质紊乱4.并发症得到预防或及时发现、处理第27页/共36页护理措施（1）★减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适：1.减少毒素吸收：半卧体位或仰卧中凹位，术后平卧6小时后生命体征平稳改半卧位2.禁食、胃肠减压3.止痛4.避免按压腹部，休克病人必要时吸氧

第28页/共36页护理措施（2）★控制感染、加强支持治疗1.合理应用抗菌药2.降温：物理或药物措施3.支持治疗：必要时肠外营养，静脉输入卡文、脂肪乳、氨基酸等第29页/共36页

护理措施（3）★维持体液平衡和生命体征稳定1.建立静脉通路，按顺序进行合理补液2.准确记录出入液量3.治疗休克：必要时监测中心静脉压及血气分析第30页/共36页护理措施（4）★并发症的预防和护理1.加强病情观察：生命体征监测、腹部症状变化2.有效引流：连接与固定、有效负压、观察与记录、拔管指征3.有效控制感染，保持切口干燥4.适当活动，以利术后康复

第31页/共36页护理评价1.病人腹痛是否缓解2.病人体温是否正常，腹腔感染是否控制3.病人生命体征是否平稳、体液是否维持平衡，若发生失衡，是否及时纠正4.病人是否发生并发症，如腹腔内脓肿若发生有否及时发现、处理和护理第32页/共36页健康教育1.出现腹痛、腹胀时应及时就诊2.原有消化系统疾