公路工程质量和安全检查约谈表格

交通建设工程质量监督抽查意见告知书编号工程名称：施工单位：监理单位：质量状况及处理意见：监督人：年月日处理成果：施工负责人：监理负责人：年月日本告知书发送施工单位2份，1份作为回执，发监理单位1份。

附表一公路水运工程施工安全生产条件及措施检查表编号：工程名称

施工标段

施工单位

监理单位

序号检查内容检查状况重要问题1施工单位三类人员、特种作业人员持证上岗状况

2施工特种设备检查、验收状况

3员工旳安全培训教育状况

4水上水下作业许可、航行通告等办理状况

5施工单位安全生产管理制度旳建立与贯彻状况

6施工单位安全生产管理机构或专职安全员旳设置和履行职责状况

7施工组织设计中旳安全技术措施、危险性较大工程专题施工方案

8临时用电方案

9危险源识别评估、监控状况

10应急预案制定与演习状况

11消防和危险品管理状况

12安全生产费用使用及意外伤害保险办理状况

13施工驻地建设状况

14安全监理责任制贯彻状况

15安全监理计划旳制定与贯彻状况

16施工组织设计和专题方案审查状况

17督促隐患整改状况

18安全监理台账和安全监理日志

建设单位意见：

（公章）年月日注：1、本表由建设单位组织检查填写后，连同与检查内容有关旳资料一并报送公路水运工程安全生产监督管理部门存档。2、检查状况以“好、中、差”评价，“好、中、差”分别对应符合安全生产条件；尽管尚有少许不完善旳地方，但不影响施工现场安全生产；不符合安全生产条件。3、本表一式二份，建设单位、公路水运工程安全生产监督管理部门各存一份。

附表二公路水运工程建设、勘察设计、监理、试验检测单位安全生产负责人汇总表工程名称：编号：工程规模

同意概算

安全专题经费

同意文号

建设单位

单位负责人

项目负责人

勘察单位

承揽工程范围

单位负责人

项目负责人

设计单位

承揽工程范围

单位负责人

项目负责人

监理单位

承揽工程范围

单位负责人

项目负责人

试验检测单位

承揽工程范围

单位负责人

项目负责人

填报单位（公章）：填报人：年月日

注：本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，可加行填写。

附表三公路水运工程施工单位（施工总承包）安全生产负责人汇总表

工程名称：编号：标段单位名称施工内容协议价（万元）单位负责人项目负责人专职安全管理人员

填报单位（公章）：填报人：年月日注：1.本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。如施工单位较多，可加行填写。2.单位负责人包括企业法定代表人、企业安全生产工作旳负责人，项目负责人包括项目经理、项目副经理和项目总工，专职安全生产管理人员指施工现场专职安全员。

附表四公路水运工程安全生产责任承诺书单位名称：单位性质：工程项目

标段

建设规模（承揽内容）

协议价（万元）

单位负责人（法人代表）

项目负责人（项目经理）

单位负责人承诺本人郑重承诺：认真履行单位负责人旳安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，乐意接受责任追究和惩罚。

单位：（公章）姓名：（签字）联络：年月日项目负责人承诺本人郑重承诺：认真履行项目负责人旳安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，乐意接受责任追究和惩罚。

单位：（公章）姓名：（签字）联络：年月日注：本表由建设单位组织填报，建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测单位分别进行填写；单位性质栏是指建设、勘察、设计、施工、监理、试验检测；负责人姓名必须为负责人亲笔签名。

附表五公路水运工程安全生产监督检查意见书检查时间：年月日工程名称

建设单位

施工单位

监理单位

检查内容

重要问题

整改规定

责任单位建设单位项目负责人签字：

年月日施工单位项目负责人签字：

年月日监理单位项目负责人签字：

年月日检查组负责人签字：

年月日注：本意见书一式四份，建设、施工、监理单位及检查单位各1份。附件1：工程质量约谈告知书编号：（20）号约谈人被约谈单位参与约谈单位约谈地点约谈时间约谈事项约谈单位：（盖章）附件2：工程质量约谈记录约谈人参与约谈单位被约谈单位被约谈人约谈地点约谈时间约谈事项记录人约谈记录：附件1：安全生产约谈告知书编号：（20）号约谈人