耳鼻咽喉-头颈外科学课件：慢性鼻炎

鼻科学（三）

Rhinology/Nasology山大齐鲁医院耳鼻喉科史丽

慢性鼻炎

ChronicRhinitis——持续12周以上或炎症反复发作的鼻粘膜及粘膜下的慢性炎症，常无明确的致病微生物感染。病因：致病因素颇多，确切病因尚不明确。局部因素：急性鼻炎反复发作，周围病灶，用药不当。环境因素全身因素慢性鼻炎

ChronicRhinitis病理：

1、慢性单纯性鼻炎：粘膜血管慢性扩张，周围炎细胞浸润，粘液腺分泌增加。

2、慢性肥厚性鼻炎：粘膜、粘膜下甚至骨膜、骨有局限性或弥漫性纤维组织增生、肥厚，下鼻甲明显，严重者有息肉样变。类型：单纯性与肥厚性。有过渡。慢性鼻炎

ChronicRhinitis临床表现：慢性单纯性鼻炎间歇性或交替性鼻塞，鼻涕略多，呈粘液性。下鼻甲粘膜肿胀，暗红色，表面光滑。触之柔软，弹性好。对1％麻黄素反应性好。慢性鼻炎

ChronicRhinitis慢性肥厚性鼻炎持续性鼻塞，较多粘液性鼻涕，常有头痛、头昏、咽部不适，可有嗅觉减退。下鼻甲粘膜肥厚，暗红色，表面光滑或不平。触之质实，弹性差，对1％麻黄素反应性很差。。并发症：慢性化脓性鼻窦炎、慢性卡它性中耳炎、慢性咽炎、扁桃体炎、三叉神经疼（筛前神经综合征）。慢性鼻炎

ChronicRhinitis治疗：病因治疗找出相关的全身和局部病因，及时治疗。锻炼身体，提高机体抵抗力。慢性单纯性鼻炎①甚用血管收缩剂滴鼻，以减轻鼻塞，改善引流②鼻用激素：具有抗炎、抗水肿、减充血作用③粘液促排剂④中成药慢性鼻炎

ChronicRhinitis2.慢性肥厚性鼻炎①较轻者可应用血管收缩剂滴鼻（慎用）②较重者宜做下鼻甲骨折外移、粘膜下部分下鼻甲骨切除术，粘膜下等离子消融术以缩小下鼻甲体积扩大鼻腔容积。变应性鼻炎（过敏性鼻炎）

AllergicRhinitis

发生在鼻粘膜的变态反应性疾病（IgE介导的I型变态反应）。可以分为常年性与季节性变应性鼻炎。病理：Ⅰ

型变态反应。

①变应原→特异性IgE→鼻腔粘膜致敏

②变应原＋特异性IgE→多种炎性介质：组胺、激肽、白三烯类物质释放变应性鼻炎（过敏性鼻炎）

AllergicRhinitis临床表现：典型症状：阵发性喷嚏发作，大量清水样鼻涕，鼻塞。可伴鼻痒、眼痒、嗅觉减退或消失。常有闭塞性鼻音。鼻粘膜苍白水肿或呈浅蓝色，下鼻甲表现明显，对1％麻黄素反应好。可发现息肉样变或息肉组织。部分病人双侧下睑下方可见一横行皱襞（Margan’s线）。变应性鼻炎（过敏性鼻炎）

AllergicRhinitis辅助检查：变应原皮肤试验：确定特异性过敏原，激发试验：鼻腔诱发出典型的过敏反应。鼻分泌物涂片：可发现较多的嗜酸细胞、肥大细胞和嗜碱细胞。特异性IgE抗体测定

变应性鼻炎（过敏性鼻炎）

AllergicRhinitis诊断：典型症状与检查所见过敏原检查。鉴别诊断：与嗜酸粒细胞增多性非变应性鼻炎、血管运动性鼻炎相鉴别。并发症：变应性鼻窦炎、分泌性中耳炎、支气管哮喘、过敏性咽喉炎等。变应性鼻炎（过敏性鼻炎）

AllergicRhinitis治疗：

1、非特异性治疗：

⑴药物治疗：

①鼻腔用药：

a.鼻喷激素

b.鼻喷抗组胺药

c.色酮类

d.减充血类：1%麻黄素。变应性鼻炎（过敏性鼻炎）

AllergicRhinitis⑵全身用药：抗组胺药、白三烯拮抗剂、色酮类（3）手术治疗：

①翼管神经或岩浅大神经切断已少用。

②合并有鼻中隔偏曲的可行偏曲矫正术。变应性鼻炎（过敏性鼻炎）

AllergicRhinitis2、特异性治疗：

⑴避免与过敏原接触。

⑵免疫治疗：唯一可以改变过敏自然进程的方法。以递增浓度变应原反复刺激患者，以降低敏感性，提高病人对过敏原的耐受能力，减轻症状。

鼻息肉

NasalPolyps——是鼻-鼻窦粘膜的慢性炎性疾病，以极度水肿的鼻粘膜形成息肉为临床特征。病因：不明。可能与变态反应、纤毛运动障碍、嗜酸性粒细胞浸润及某些细胞因子增多有关。病理：高度水肿、疏松的结缔组织。以嗜酸粒细胞为主的炎性细胞浸润。鼻息肉

NasalPolyps临床表现：逐渐加重的持续性鼻塞，常伴嗅觉减退、闭塞性鼻音。头痛、夜间打鼾等。鼻腔内可见一个或多个表面光滑、灰白色或淡红色、半透明肿物，触之质软、活动、不痛，对1％麻黄素反应性好。常来自于中鼻道，也可脱垂至后鼻孔。鼻息肉

NasalPolyps鉴别诊断：鼻腔内翻性乳头状瘤：单侧，易出血，质韧，易复发，可恶变。病理可确诊。鼻部脑膜-脑膨出：婴幼儿多见，CT可确诊。其他良恶性肿瘤：容易鉴别，但有与息肉并存者。鼻息肉

NasalPolyps治疗：以手术为主的综合治疗。手术方法：传统方法：肉眼下用息肉钳或圈套器切除。复发率较高。鼻内镜下鼻息肉切除、鼻窦开放术：视野清晰，复发少。鼻出血

Epistaxis病因：局部病因：①外伤或医源性损伤②鼻腔、鼻窦炎症③鼻中隔病变④鼻、鼻窦、鼻咽恶性肿瘤及血管性良性肿瘤。

鼻出血

Epistaxis全身病因：①凝血障碍：血液病、肝肾功能损害、营养不良、中毒②血管异常：动脉硬化、风湿热、遗传性毛细血管扩张症③血流异常：高血压、心力衰竭④其它原因：急性发热性传染病、内分泌失调

鼻出血

Epistaxis临床表现

新鲜血液自前鼻孔流出，或经后鼻孔流至鼻咽、口咽，再由另侧鼻腔流出或自口中吐出。大量出血可致休克。鼻出血

Epistaxis查体：常发现鼻中隔利特尔氏区粘膜糜烂或有活动性出血点，出血点也常位于下鼻甲前端、下缘及后部。大部分患者无法确定明确的出血点。

并发症：失血性休克，老年人可诱发心绞痛、心肌梗塞等。鼻出血

Epistaxis治疗：1、一般治疗：消除患者紧张情绪，详细了解病史，嘱病人勿将血液咽下，正确估计出血量及患者一般状况。鼻出血

Epistaxis2、局部止血治疗：

⑴一般方法：指压迫，冷敷等。

⑵药物棉片止血：鼻腔前端的较小出血点可尝试用1%麻黄素，0.1%肾上腺素棉片压迫止血。

⑶烧灼法：激光、冷冻、射频、微波、化学腐蚀剂烧灼止血等。

鼻出血

Epistaxis⑷填塞法：

①鼻腔可吸收物填塞：明胶海绵，藻酸钙，止血绫等，一般需辅以油纱条加压。

②鼻腔纱条填塞：最常用。适于出血较剧，以上方法无效者。前鼻孔填塞：

鼻出血

Epistaxis

③水囊或气囊填塞(5)鼻内镜探查止血术(6)血管结扎法：以上止血措施效果不好时可根据出血来源行颈外动脉结扎术、颌内动脉结扎术、筛前动脉结扎术、上唇动脉结扎术等。结扎后一般仍需填塞。(7)血管栓塞法：严重出血，特别怀疑有外伤性颈内动脉瘘者。鼻出血

Epistaxis

3、全身治疗：⑴一般处理：卧床休息，半坐位，注意头部制动。清淡饮食，防止便秘等。⑵镇静剂。⑶止血剂：立止血、巴曲亭、止血敏、止血芳酸、VitK、安络血等。鼻出血

Epistaxis⑷纠正贫血或抗休克治疗。⑸病因治疗：明确出血原因的情况下应对因处理，防止或减少再出血机会。

鼻窦炎

Sinusitis——鼻窦粘膜的化脓性炎症发生于鼻窦的解剖特点有关：1、窦口小2、窦口鼻道复合体通道狭窄3、鼻-鼻窦粘膜相延续4、窦口毗邻5、鼻窦特点及窦口位置窦口鼻道复合体的引流和通气障碍是引起鼻窦炎发生的最重要机制。急性化脓性鼻窦炎

AcutePurulentSinusitis病因：局部病因：①妨碍鼻窦通气引流的鼻腔疾病或鼻腔填塞。②邻近器官的感染病灶。③直接感染。④非阻塞性航空性鼻窦炎。急性化脓性鼻窦炎

AcutePurulentSinusitis全身病因：抵抗力降低

致病菌：化脓性球菌、杆菌、厌氧菌的混合感染。急性化脓性鼻窦炎

AcutePurulentSinusitis病理：卡他期-化脓期-并发症临床表现：1、全身症状：发热、便秘、食欲不振等，小儿可发生呕吐、腹泻、咳嗽等症状。

2、局部症状：⑴鼻塞：多为持续性，伴暂时性嗅觉减退或丧失。

⑵多脓涕：大量，呈粘脓性。

急性化脓性鼻窦炎

AcutePurulentSinusitis⑶头痛：各鼻窦炎引起的头痛各有特点。①急性上颌窦炎：前额部痛，晨起轻，午后重。可有同侧面颊部胀痛或上列磨牙疼痛。

②急性筛窦炎：头痛较轻，多局限于内眦或鼻根部。前组筛窦炎表现类上颌窦炎，后组筛窦类蝶窦炎。

急性化脓性鼻窦炎

AcutePurulentSinusitis③急性额窦炎：前额部疼痛明显，晨起痛，逐渐加重，午后逐步减轻，夜间消失。④急性蝶窦炎：眼球深处钝性疼痛，可放射至头顶部、耳后部。可有晨轻午后重的枕部疼痛。急性化脓性鼻窦炎

AcutePurulentSinusitis

3、查体发现：

⑴局部红肿与压痛：急性上颌窦炎：面颊部及尖牙窝。急性筛窦炎：鼻根部内眦处。急性额窦炎：眉间及眶内上角。⑵鼻腔检查：鼻腔粘膜明显充血、肿胀。可发现大量粘脓涕，其中前组鼻窦炎在中鼻道，后组鼻窦炎在嗅裂或上鼻道。

急性化脓性鼻窦炎

AcutePurulentSinusitis

4、辅助检查：⑴鼻窦X光检查：炎症鼻窦窦腔模糊，密度增高，脓液较多时可见到液平。以上颌窦炎明显。

⑵鼻窦CT检查：窦腔内可见粘膜增厚及脓液存在。

⑶鼻内镜检查。急性化脓性鼻窦炎

AcutePurulentSinusitis诊断：结合临床表现与辅助检查结果可确诊，必要时可行诊断性穿刺。

急性化脓性鼻窦炎

AcutePurulentSinusitis并发症：鼻源性眶内并发症：眶骨壁骨炎及骨膜炎（即眶内炎性水肿）、眶壁骨膜下脓肿、眶内蜂窝织炎、眶内脓肿、球后视神经炎等。鼻源性颅内并发症：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎等。急性化脓性鼻窦炎

AcutePurulentSinusitis治疗：原则：根除病因；保证引流通畅；控制感染和预防并发症一般处理：多饮水，清淡饮食，注意休息。

急性化脓性鼻窦炎

AcutePurulentSinusitis引流窦腔脓液：

⑴体位引流：1％麻黄素收敛鼻腔，使窦口开放。根据不同鼻窦采取不同体位，如上颌窦积脓时，取侧卧低头位，健侧向下；筛窦或额窦采取正坐位。另可取捏鼻闭口吸气动作或头低位引流。⑵