康复评定学课件：脊髓损伤的康复评定

脊髓损伤的康复评定

一、概述脊髓损伤定义

(SpinalCordInjury,SCI)：

由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤水平以下出现运动、感觉和自主神经功能障碍。胸段以下脊髓损伤造成躯干及双下肢瘫痪而未累及上肢时，称为截瘫；颈段脊髓损伤造成四肢运动、感觉功能障碍，称为四肢瘫。残存的能力强弱取决于损伤平面。脊髓/脊神经1脊髓构造脑延续在椎管内最下部为圆

锥部,止于L2两处膨大31对神经根脊髓/脊神经2

颈髓8节，胸髓12节，腰髓5节，骶髓5节，尾髓1节,共计31节脊髓节段的数字脊髓骨的序数不一致

脊神经支配区域Adermatomepatternshowswhichspinalnervesareresponsibleforsensoryandmotorcontrolofspecificareasofthebody造成脊髓损伤原因外伤性交通事故工业事故运动损伤高处坠落暴力砸伤刀伤/枪伤非外伤性出血引起脊髓局部缺血肿瘤和血管意外横贯性脊髓炎脊髓前动脉的血栓造成脊髓损伤的原因：35%

Domesticandwork-relatedaccidentsandsportinginjuries

(horseriding,rugby,diving,skiing)45%

Roadtrafficaccidents

20%

Non-traumaticcauses(tumours,cysts)脊髓损伤常用的名词定义：

1.运动水平；2.感觉水平；3.完全性脊髓损伤；4.不完全性脊髓损伤；5.脊髓功能部分保留区；

临床特征：

脊髓损伤的主要临床特征是脊髓休克、运动和感觉障碍、体温控制障碍、痉挛、大小便功能障碍、性功能障碍等。脊髓损伤分为完全性损伤和不完全性损伤，若为不完全性损伤则具有特殊的表现。脊髓损伤临床表现1

脊髓损伤平面四肢瘫(Quadriplegia)：指四肢和躯干（包括呼吸肌）的完全和不完全的截瘫，由颈髓损伤（CervicalInjury）造成截瘫(Paraplegia)：指下肢和躯干的完全和不完全的截瘫，由胸（ThoracicInjury）、腰（LumbarInjury）、骶髓（SacralInjury）的损伤造成脊髓损伤临床表现2瘫痪程度1.感觉神经障碍浅感觉:痛觉/温度觉/触觉深感觉:位置觉/震动觉/压觉/识别觉2.运动障碍四肢主动运动(肌力):消失/减退/出现肌萎缩脊髓损伤临床表现33.反射深反射（腱反射）:消失、低下、亢进浅反射：减弱、低下等病理反射：出现Hoffmann征，Babinski反射，膝阵挛，踝阵挛等

按脊髓损伤的程度1

完全性脊髓损伤定义即脊髓全部受到挫伤而感觉和运动均呈麻痹的状态临床症状

横断性完全损伤/瘫痪区域腱反射消失/自主神经障碍/尿意及自主排便尿完全消失/肠管运动瘫痪/早期压疮/颈髓损伤生命危险信号

脊髓损伤的分类不完全脊髓损伤定义:损伤平面以下包括最低位的骶段(S4-S5)保留部分感觉或运动功能.感觉功能:包括肛门黏膜及肛门周围感觉运动功能:包括做肛门指检时,肛门外括约肌可收缩脊髓损伤的分类不完全脊髓损伤种类中央束综合征

半切综合征前束综合征后束综合征脊髓圆锥综合征马尾综合征脊髓震荡脊髓损伤的分类A.完全性脊髓损伤;B.前束综合征;C.中央束综合征;D.半切综合征;E.后束综合征

损伤综合征损伤部位症状中央束综合征中央部受损伤感觉麻痹较轻;运动瘫痪较重;上肢麻痹,尤其手精细运动障碍半切综合征脊髓半侧受损损伤侧运动瘫痪;位置觉/震动觉/触觉迟钝;对侧痛觉及温度觉麻痹前束综合征脊髓前部受损痛觉麻痹较重;触觉/位置觉/震动觉麻痹较轻后束综合征脊髓后部损伤深感觉中震动觉/位置觉等全部或部分丧失;温度觉/痛觉/轻触觉和运动功能正常脊髓损伤分类按脊髓损伤病理分类原发性脊髓损伤脊髓震荡(Spinalconcussion)脊髓休克(spinalshock)脊髓挫裂伤(contusionandlaceration)脊髓压迫(Spinalcompression)继发性脊髓损伤原脊柱损伤不稳定脊髓缺血损伤伤后神经递质变化/水肿及能量代谢脊髓损伤的分类脊髓损伤的分类

按损伤的平面颈段脊髓损伤：上颈椎段损伤:脊椎1-4;脊髓C1-4节段中下颈椎段损伤:脊椎5-7;脊髓C5-8节段胸段、胸腰段脊髓损伤胸段损伤:胸椎1-10;脊髓T1-L1节段;胸腰段损伤:胸腰段T11-L2;L2-S1节段;腰骶段损伤合并马尾神经损伤圆锥综合征:会阴、鞍区感觉障碍、排便障碍马尾损伤综合征:L2以下损伤，下肢感觉、运动障碍，排便障碍FRANKEL功能分类

类型运动、感觉A

完全性无任何运动或感觉功能B

不完全性仅保留感觉功能（损伤水平以下的任何感觉均保留），但无运动功能C

不完全性保留运动，但无功能（保留运动，但没有任何有用的功能），感觉可保留或不保留D不完全性保留运动功能（保留随意的、有用的运动功能）E完全恢复运动和感觉功能完全康复，但仍有异常反射

按损伤的性质：可分为完全性和不完全性

美国脊髓损伤学会(ASIA)分类脊髓损伤类型运动感觉功能状况A完全性损害在骶段((S4-S5))无任何感觉及运动功能丧失B不完全性损害在神经平面以下包括骶段((S4-S5))存在感觉功能,但

无运动功能C不完全性损害在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的

肌力小于3级D不完全性损害在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的

肌力大于或等于3级E正常运动和感觉功能正常脊柱脊髓损伤诊断格式

包括以下5个方面：①脊柱损伤诊断：包括骨折部位、类型，脊柱稳定性；②脊髓损伤诊断：ASIA分类诊断，包括脊髓损伤水平、程度，运动指数，感觉指数和FIM评分等；③复合损伤诊断：包括头部、四肢及内脏的损伤；④并发症的诊断：包括压疮、泌尿系感染等一系列脊髓损伤并发症；⑤其他疾病诊断：包括患者伤前已有或伤后发现的其他疾病。二、截瘫及四肢瘫的评定（一）脊髓损伤早期康复评定格式

包括患者一般情况、致病原因、有无院前急救、有无神经损伤加重、临床诊断、残疾评定及康复治疗计划等。（一）脊髓损伤早期康复评定格式1.脊柱脊髓功能评定

一般应包括：脊柱骨折类型与脊柱稳定性及脊柱矫形器评定；脊髓损伤水平和程度，肌力评分、感觉评分和功能独立性评定（FIM）。2.躯体功能评定

关节功能评定、肌肉功能评定、上肢功能评定、下肢功能评定、自助具与步行矫形器的评定、泌尿与性功能评定、心肺功能评定。（一）脊髓损伤早期康复评定格式从生理障碍方面（临床特征）而言，主要表现在以下方面：①活动与感觉功能部分或完全丧失；②倘若是四肢瘫患者，呼吸及肺部功能亦受影响；③肌肉无力或萎缩，肌张力升高，出现痉挛或震颤；④体温及自主神经失调；⑤大小便失禁、尿道炎、膀胱炎；⑥性功能障碍；⑦感觉异常，如痛楚、麻痹、烧灼感觉等；⑧其他如压疮等。（一）脊髓损伤早期康复评定格式3.心理功能评定

一般包括心理状态评定、性格评定、疼痛行为评定。从心理功能而言脊髓损伤患者的主要障碍表现在以下方面：①否认：特别是初患者，未能接受身体及生活上的转变；②愤怒：怨愤为何偏偏自己受伤；③抑郁：自我封闭，不肯接受现实及自我，拒绝接触其他人；④缺乏安全感：担心家人、朋友离弃自己；⑤缺乏自信、自卑。4.社会功能评定

一般包括社会生活活动能力评定、就业能力评定、独立能力评定等。从社会角度看，其障碍主要表现在：①医疗费用及康复用具费用为患者及家人增加负担；②患者在受伤或康复期间未必能重返工作岗位，若是家庭经济支柱，影响更甚；③歧视或社区轮椅通道设施不足亦令患者重返劳动力市场困难；④由于生活模式改变，社会生活发生变化；⑤交通或通道不便亦影响患者的社会参与；⑥部分患者未能完全接受自己或适应脊髓受损的后遗症。（一）脊髓损伤早期康复评定格式（二）关于损伤的评定

1.神经平面的评定

神经平面是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。感觉平面是指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。2.神经损伤平面的确定神经损伤平面是指运动、感觉功能仍然完好的最尾端的脊髓节段水平。例如例如C6损伤，意味着C1～C6节段仍然完好，C7～S5节段有损伤。脊髓损伤神经平面主要以运动损伤平面为依据，但T2～L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要以感觉损伤平面来确定。3.脊髓休克的评定球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。但需注意的是极少数正常人不出现该反射，脊髓圆锥损伤时也不出现反射。具体检查方法：用戴手套示指插入肛门，另一手刺激龟头(或阴蒂)，阳性时手指可以感觉肛门外括约肌的收缩。脊髓休克结束的另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。4.完全与不完全损伤的确定

完全性损伤的定义为：最底骶段（S4~S5）的感觉和运动功能完全丧失；而不完全性损伤的定义为：神经损伤平面以下包括最底骶段（S4~S5）保留有部分运动或感觉功能。骶部感觉包括肛门皮肤粘膜交界处和肛门深部的感觉；骶部运动功能检查是通过肛门指检了解肛门外括约肌有无自主收缩。（二）关于损伤的评定不完全损伤的预后要比完全性的好得多，加上抢救知识和技术的普及，不完全损伤的比例目前已达54%，而且还有增高的趋势。因此，一旦确定为不完全性损伤，应采取各种康复措施以达到尽可能佳的康复效果。ASIA残损指数(AIS)A：完全损伤，骶段S4、5无任何运动、感觉功能保留。B：不完全损伤，脊髓功能损伤平面以下至骶段S4、5，无运动功能而有感觉的残留。C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌的肌力在3级以下。(运动残留至少3个节段或肛周保留主动收缩)D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留。且一半以上关键肌的肌力均大于或等于3级。E：正常，运动、感觉功能正常。分类步骤在对脊髓损伤患者进行分类时推荐使用以下顺序：1.确定左右两侧的感觉水平2.确定左右两侧的运动水平

注:在没有肌节可供检查的区域,假定运动水平与感觉水平相同。3.确定单个神经水平

注:这是指两侧运动和感觉功能的最低正常水平,也是根据步骤1和2确定的感觉和运动水平最高的部分。4.确定损伤的完全性(骶部运动和感觉存留情况)

注:如果自主肛门收缩=“无”,S4-5感觉评分=0,且任何肛门感觉=“无”,则损伤为完全性.否则损伤为不完全性。注意注：当一个患者被评为C或D级时，他/她必须是不完全性损伤，即在骶段S4-S5有感觉或运动功能存留。此外，该患者必须具备如下两者之一：①肛门括约肌有自主收缩。②运动平面以下有3个节段以上有运动功能保留。确定AISA残损分级(AIS):

损伤是否为完全性?如果否↓

运动损伤是否为不完全性?如果是↓如果是,则AIS=A。记录为ZPP。（ZPP记录每侧最低皮节或肌节的部分残留（非0评分））如果否,则AIS=B。（有肛门自主收缩或者在检查侧运动水平下运动功能多于3个平面，则为是）确定AISA残损分级(AIS)是否（单个）神经平面以下至少一半以上关键肌肌力在3级或3级以上？

如果否

↓

如果是

↓

则AIS=C则AIS=D如果所有节段感觉和运动平面均正常，则AIS=E注：病历记录为脊髓损伤的患者后来功能恢复正常，在随访过程中使用AISE。如果初始检查没有发现神经功能缺损，则患者神经功能是完整；则ASIA残损分级不适用。（三）运动平面与运动评分指SCI后保持运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓神经节段（肌节）运动水平之上的肌节肌力评分应为5级ASIA运动评定左右各有10组关键肌，根据MMT肌力评分标准，肌力1级为1分。正常为100分ASIA运动功能评分肌力检查0完全瘫痪1可触及或可见肌肉收缩2在无重力下全关节范围的主动活动3对抗重力下全关节范围的主动活动4对抗重力和部分阻力下全关节范围的主动活动5对抗重力和完全阻力下全关节范围的主动活动NT无法检查。患者不能够可靠地进行用力或者因制动、疼痛、挛缩导致无法进行肌力检查。运动指数评分表右侧评分髓节关键肌左侧评分1.C5肱二头肌2.C6桡侧腕伸肌3.C7肱三头肌4.C8中指固有肌5.T1小指外展肌6.L2髂腰肌7.L3股四头肌8.L4胫骨前肌9.L5拇长伸肌10.S1腓肠肌痉挛的评定脊髓损伤后患者会出现肢体痉挛，目前临床上多采用改良的Ashworth痉挛量表来进行痉挛的评定。损伤(运动瘫痪)程度确定腱反射有无及减弱有无主动运动观察肛门括约肌有无随意运动,有则为不全瘫刺激肛门周围皮肤若出现肛门括约肌不随意收缩的肛门反射,则提示骶髓与中枢已断,属完全性瘫根据肌肉的主动运动由其神经支配诊断脊髓损伤平面(四)感觉平面与感觉评分指SCI后保持正常感觉功能（痛觉、触觉）的最低脊髓节段（皮节）感觉评分正常感觉功能（痛觉、触觉）2分左右各有28个感觉关键点，正常为224分

皮节关键点身体两侧各28个检查内容针刺觉轻触觉评定级别0=缺失1=障碍2=正常NT=无法检查感觉功能评定ASIA感觉功能评分感觉指数评分表左关键感觉点右痛觉轻触C2枕骨粗隆两侧痛觉轻触C3锁骨上窝C4肩锁关节顶部C5肘前窝的外侧面C6拇指C7中指C8小指T1前肘窝内侧(尺侧)T2腋窝顶部T3第三肋间隙T4第四肋间隙T5第五肋间隙(T4.T6之间)T6剑突T7第七肋间隙(T6.T8之间)T8第八肋间隙(T8.T10之间)

左关键感觉点右痛觉轻触T9第九肋间隙(T8.T10之间)痛觉轻触T10脐T11第十一肋间隙(T10.T11之间)T12腹股沟韧带中点L1T12-L2距离的一半L2股前面中点L3股内踝L4内踝L5足背第三跖趾关节处S1外踝S2腘窝中线S3坐骨结节S4肛周区S5肛周区评分标准:2分:感觉正常;1分:感觉异常(减退或过敏);0分:感觉消失感觉指数评分表(续)损伤(感觉麻痹)程度确定观察感觉障碍的平面观察感觉障碍的程度感觉消失/迟钝/感觉分离肛门周围皮肤感觉有无尿意、便意将手指插入肛门躯干感觉标志T4乳头水平T7剑突T10肚脐T12腹股沟（五）预后评定损伤程度与预后

完全性:1%在损伤平面以下恢复肌力不完全性:皮肤感觉保留区的肌力50%可能性恢复肌力

损伤平面与预后

脊髓损伤平面与功能预后的关系神经平面最低功能肌肉活动能力生活能力C1-4C4C5C6C7-8T1-6T6-12L4L5-S1颈肌膈肌、斜方肌三角肌、肱二头肌胸大肌、桡侧伸腕肌肱三头肌、桡侧屈腕肌、指深屈肌、手内部肌上部肋间肌、背肌腹肌、胸肌、背肌股四头肌无拐足托功能步行及驾驶汽车依赖膈肌起博维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮可用手驱动轮椅，独立穿上衣，基本独立完成转移，可驾驶特殊改装汽车轮椅实用，可独立完成床/轮椅/厕所/浴室转移轮椅独立，长下肢矫形器扶拐