建设工程项目安全监督登记表

1.1.1建设工程项目安全监督登记表

建设单位（章）：_________________________________________________

施工单位（章）：_________________________________________________

登记日期：年月日安监编号：

建设单位：安全目标：

工程名称：_______________________________________________________

工程地点：_______________________________________________________

项目负责人：联系电话：

备案项目备案内容份数页数

建设单位1建设工程项目基本情况表

2企业安全生产许可证复印件

3危险性较大的分部分项工程清单

项目安全文明施工组织管理机构与三类人员

4证书（企业主要负责人、项目负责人、专职安

全生产管理人员）复印件

施工单位5特种作业人员登记表及证件复印件

6施工现场机械设备情况

7建筑工程施工人员保险单

8中标复通知书印件

9其他相关资料（按工程实际补充填写）

10

11

注：1.本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份；

2.施工单位在办理安全监督备案时相关证件应提供原件及复印件。

建设行政主管部门安全监督机构（章）

年月日

1.1.2建设工程项目基本情况表

建设单位（章）：项目负责人（建设单位）：

安监编号登记日期

工程名称工程地址

结构类型建筑面积（mb

层/栋工程造价（万元）

计划开、竣工日期安全管理目标

施工单位法定代表人

联系电话

项目负责人资格等级

联系电话

勘察单位项目负责人

联系电话

设计单位项目负责人

联系电话

监理单位项目总监

联系电话

施工单位项目负责人（签名）：项目总监理工程师（签名）：

年月日年月日

注：1、“安监编号”由安监机构填写，其他由建设单位填写和有关人员签名；

2、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份。

填表人:联系电话；

1.1.3证书清单

工程名称：_________________________________________________

序号单位名称证书名称证书编号发证单位发证时间份数备注

说明：证书包括一下内容（复印件附后）中标通知书、施工许可证等、企业资质证书、安全生产许可证、分包单位资质证书及安全生

产许可证等。

填表人:日期:

1.1.4危险性较大分部分项工程清单

工程名称：____________________________________________日期：___________________

危险性较大分部分项工程名称有无备注

一、基坑支护、降水工程

开挖深度超过3米（含3米）或虽未超过3米但地质条件和

周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程

二、土方开挖工程

开挖深度超过3米（含3米）的基坑（槽）的土方开挖工程

三、模板工程及支撑体系

（-）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞

模等工程。

（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5米及以上；搭设跨

度10米及以上；施工总荷载10KN/iif及以上；集中线荷载

15KN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联

系构件的混凝土模板支撑工程

（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。

四、起重吊装及安装拆卸工程

（一）采用非常规起重设备、方法、且单件起吊重量在10KN

及以上的起重吊装工程。

（二）采用起重机械进行安装的工程。

（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。

五、脚手架工程

（一）搭设高度24米及以上的落地式钢管脚手架工程。

（-）附着式整体和分片提升脚手架工程。

（三）悬挑式脚手架工程。

（四）吊篮脚手架工程。

危险性较大的分部分项工程名称有无备注

（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。

（六）新型及异型脚手架工程。

六、拆除、爆破工程

（-）建筑物、构筑物拆除工程。

七、其他

（-）建筑幕墙安装工程。

（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。

（三）人工挖孔桩工程。

（四）预应力工程。

（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术

标准的危险性较大的分部分项工程

注：1、凡有上述超过一定规模危险性较大分部分项工程专项方案在备注中注明，并由施

工单位按有关规定组织专家论证；

2、本表一式四份（安监机构部门、建设、监理、施工单位各一份）。

施工单位项目负责人签字:监理单位项目负责人签字:

建设单位项目负责人签字:

1.1.5危险源识别与风险评价

工程名称：___________________________________________

序号作业活动（部位）危险源可能导致的事故风险级别控制方式备注

注：1、风险级别：一般、中等、重大；2、控制方式：运行控制、制定管理方案、制订应急预案。

编制人:批准人:日期:

1.1.6重大危险源动态管理控制表

工程名称：___________________________________________________

序号工程部位重大危险源重大危险源监控措施监控起止时间监控责任人

注：本表应制作标牌张挂公示在施工现场醒目处

编制人:批准人:日期:

1.1.7施工现场管理人员及资格证书登记表

工程名称：____________________________________________________

LXJ/上

序工作单位姓名性出生年月冈位资格证书证书编号证书有效期发证单位备注

号别名称

1

2

3

4

5

6

注:1、项目管理人员资格证书原件查验后,将复印件附后。2、资格证书指岗位证书及三类人员证书等。3、分包单位管理人员证书一并登记。

填表人:项目负责人:日期:

1.1.8施工现场特种作业人员及操作资格证书登记表

工程名称：___________________________________________

序;性进场日

工作单位姓名出生年月工种发证单位证书编号证书有效期出场日期

号别期

注：1、建筑施工特种作业人员：建筑电工、建筑焊工（含焊接、切割工）、建筑普通脚手架架子工、建筑附着升降脚手架架子工、建筑起

重信号司索工（含指挥）、建筑塔式起重机司机、建筑施工升降机司机、建筑物料提升机司机、建筑塔式起重机安装拆卸工、建筑施工升降

机安装拆卸工、高处作业吊篮安装拆卸工；2、分包单位特种作业人员证书一并登记；3、本表用于办理安全监督登记手续时，进场日期、

出场日期可以不填写；施工过程中应动态登记。

填表人:项目负责人:日期:

1.1.9施工现场主要机械设备一览表

工程名称：_____________________________________________________

设备产权计划计划

序号机械设备名称型号使用部位产权单位安（拆）单位使用单位

备案编号进场日期出场日期

注：主要机械设备指：土石方机械、打桩机械、起重机械等机械设备；2、无设备产权编号的应填写企业自编号。

填表人:项目负责人:日期:

1.1.10施工现场总平面布置图

工程名称:

（粘帖处）

注：施工现场总平面布置图应按基础、主体、装饰阶段和现场发生变化时分别绘制。

编制人:审核人:批准人:日期:

1.1.11施工现场安全标志（含消防标志）平面布置图

工程名称:

（粘帖处）

注：施工现场总平面布置图应按基础、主体、装饰阶段和现场发生变化时分别绘制。

编制人:审核人:批准人:日期:

1.1.12施工现场安全防护用具一览表

工程名称：_________________________________________

序号安全防护用具名称规格型号生产厂家生产许可证编号数量购置日起进场日期合格证/检验报告

注：安全防护用具：安全网、安全帽、安全带、劳动保护用具等

填表人:项目负责人:日期:

1.1.13施工现场安全生产文明施工措施费用预算表

工程名称：____________________________________________

类别费用项目名称预算费用

安全警示标志牌

现场围挡、大门

五牌二图

企业标志及宣传用品

文明施工与环境

道路、排水、地面

保护

绿化

材料堆放设施及仓库（易燃、易爆物品）

现场防火及消防器材配置

垃圾清运及场地保洁（密闭式垃圾站、分类存放）

现场办公生活设施的设置（符合卫生、安全要求）

配电线路

临时设施

施工现场临时用电配电箱开关箱

接地保护装置

楼面、屋面、阳台、楼梯边等临边防护

通道口、预留洞口、楼梯口、电梯井口防护

安全施工垂直方向交叉作业、高空作业等防护设施

劳动保护用品

安全监捽设备

其他各单位自行确定的项目

合计费用

注：安全生产、文明施工费用预算应按住建部规定所列范围编制，做到专款专用。

填表人:项目负责人:日期:

1.1.14施工现场安全生产文明施工措施费用投入统计表

工程名称：______________________________________

序号类别费用项目名称本次投入费用（元）累计投入费用（元）投入时间

合计

注：实际发生费用由财务人员根据明细账进行统计。

填表人:项目负责人:日期:

1.2.1建设工程安全生产法律、法规、规章和规范性文件清单

工程名称：___________________________________________

序号名称编号发布单位施行日期备注

注：请罗列出本工程适用的法律、法规、规章和规范性文件、相关资料现场备查。

填写人:填写日期:

1.2.2建设工程安全生产技术标准、规范清单

工程名称：_____________________________________

序号标准、规范名称编号批准单位施行日期备注

注：请罗列出本工程适用的技术标准、规范、相关资料现场备查。

填写人:填写日期:

1.2.3建筑施工企业安全生产规章制度清单

工程名称：__________________________________________

序号文件名称编号发文单位施行日期备注

注：请罗列出本企业安全生产规章制度，相关资料附后备查。

填写人:填写日期:

1.2.4建设工程项目部安全管理机构网络

工程名称：__________________________________________

编制人：职务：

审核人：职务：

批准人:职务：

编制日期:

1.2.5建设工程项目部安全生产责任制

工程名称:

施工单位:

1.2.6建设工程项目部各级安全生产责任书

工程名称：__________________________________________

施工单位:

1.2.7建设工程项目安全生产事故应急救援预案

工程名称：________________________________________

编制人：职务：

审核人:职务：

批准人:职务：

编制日期：________________________________________

1.2.8工程建设安全事故快报表

故基本信息

序号*事故发生时间

*天气气候*事故发生地点

*发生地域类型*发生区域类型

*事故发生部位*事故类型

事故简要经过

原因初步分析

工程概况

*工程名称

*工程类别*工程专业

工程规模

工程造价（万元）

（平方米/延米）

*结构类型*形象进度

*工程性质投资主体

工程第儿次事故承包形式

开工日期划竣工日期

基本建设程序口立项口用地许可证口规划许可证口招标投标

履行情况□施工图审查口施工许可证口质量监督口安全监督

负责该工程安全生产监督单位

*建设单位名称资质证书编号资质等级

勘察单位名称资质证书编号资质等级

设计单位名称资质证书编号资质等级

*监理单位名称资质证书编号资质等级

监理总监姓名资质证书编号资质等级

总承包单位

*名称资质等级企业性质

资质证书编号安全生产证可证编号

法定代表人安全考核合格证编号

项目经理姓名安全考核合格证编号

专职安全人员姓名安全考核合格证编号

本年度第儿次事故企业注册地

专业承包单位

*名称资质等级企业性质

资质证书编号安全生产证可证编号

法定代表人安全考核合格证编号

项目经理姓名安全考核合格证编号

专职安全人员姓名安全考核合格证编号

本年度第几次事故企业注册地

劳务承包

*名称资质等级企业性质

资质证书编号安全生产证可证编号

法定代表人安全考核合格证编号

项目经理姓名安全考核合格证编号

专职安全人员姓名安全考核合格证编号

本年度第几次事故企业注册地

事故人员伤亡情况

死亡人员数量（人）重伤人员数量（人）

总人数施工人员人数非施工人员人数总人数施「一人员人数非施工人员人数

施工伤亡人员情况

姓名性别年龄工种用工形式文化程度从业时间承包形式伤亡情况

备注：力n*的项目为第一次快报必填项。

浙江省建设工程施工现场安全管理台帐之一

1.安全管理

1.3安全教育与交底

工程名称__________________________________

施工单位__________________________________

浙江省建筑业管理局

编

浙江省建筑业行业协会施工安全与设备管理分会

1.3.1施工现场建筑工人三级教育登记表

工程名称：___________________________________________________

教育进工地离开工地

序号姓名性别年龄工种学时得分身份证号码户籍地址备注

时间时间时间

1

2

3

4

5

6

7

8

9

填表人:审核人:填表日期:

1.3.2建筑工人三级安全教育登记卡

工程名称;工种：编号：

姓名性别年龄

昭

家庭住址八、、

身份证号码片

进工地日期建卡日期

收育日期教育人签名受教育

三级教育内容

及学时及职务人签名

1、国家和地方制定的安全生产方针、政策法规、标准规程、规

范；

2、安全生产、劳动保护的意义和任务；

3、安全生产六大纪律、十项安全技术措施、安全生产“十不准”

公和其他的规章制度；

司4,公司安全生产形势和任务以及主要类别事故的预防，如高处

级坠落、触电、物体打击、机具伤害等：

5、公司以往发生的重大伤亡事故分析及应吸取的教训：

6、事故发生后，如何抢救伤员、排险、保护现场和及时报告；

7、增强个人安全保护意识，认真开展我不伤害自己、不伤害别

人、不被他人伤害的安全生产活动。（盖章）

1、工种特点及安全生产基本知识；

2、本单位安全生产规章、制度、纪律和安全注意事项；

3、各工种安全技术操作规程、规定；

项

4、机械设备、电气安全及高处作业等安全基本知识和防护措施；

目5、防火、防毒和防爆安全知识及预防措施；

部6、防护用具、用品的正确使用规定；

级7、爱护施工现场各类安全防护措施、设备、器具，严禁擅自拆

卸、损坏及有关奖罚规定。（盖章）

1、本班组的作业特点及安全操作规程和作业危险区域、部位及

其安全防护要求、措施；

班

2、班组安全作业活动制度及纪律；

蛆

3、爱护和正确使用安全防护装置（设施）及个人劳动保护用品；

级

4、本岗位易发生事故的不安全因素及其防护对策：

5、本岗位的作业环境及使用的机械设备、工具的安全要求。

备

注

1.3.3项目管理人员年度安全培训登记表

工程名称：___________________________________________

序号姓名工作岗位培训内容培训时间学时成绩培训单位

注：项目管理人员年度安全培训应附相关培训证明材料。

填表人:填写日期:

1.3.4安全技术交底记录汇总表

工程名称：_________________________________________

编号分部分项工程名称施工部位交底类别交底人接受交底负责人交底日期备注

填表人:填写日期:

1.3.5安全技术交底记录表

编号:

分部分项

工程名称

工程名称

作业部位作业内容

交底类别交底日期

交

底

内

容

项目技术负责人签名

接受交底负

交底人

责人签名

项目专职安全员签名

作业人员

签名

注：1、交底类别1胞总分包安全技术交底、专项施工方案安全技术交底、工人岗前安全技术

交底、季节性交而W等；2、专项施工方案交底内容较多时可附有关交底资料；3本表一式二

份，交底人、接受2交底人各一份，交底人一份存档。

1.3.6民工学校有关资料

工程名称:

施工单位:

浙江省建设工程施工现场安全管理台帐之一

1.安全管理

1.4安全活动

工程名称：____________________________________

施工单位：____________________________________

浙江省建筑业管理局

编

浙江省建筑业行业协会施工安全与设备管理分会

1.4.1工地安全日记

日期天气

安

全

生

产

情

况

专职安全员：

日期天气

安

全

生

产

情

况

专职安全员：

1.4.2班组安全活动记录表

工程名称：班组：

日期

主持人

天气

作业部位活动类别

I

作

内

容

安

全

生

产

活

动

内

容

参加人员签名

记录人:

1.4.3企业负责人施工现场带班检查记录

单位名称

工程名称

带班日期工程形象进度

带班人姓名职务

参加人员

带班检查工作内容：

带班检查人意见或工作要求：

企业负责人：年月日

注：1、企业负责人指企业法人代表、总经理、副总经理、总工程师、副总工程师、安

全质量部门负责人：分公司经理、副经理、技术负责人；2、本记录由带班检查人签字

并分别在企业和项目存档备查。

1.4.4项目负责人施工现场带班记录

工程名称：_______________________________

日期天气

带班工作部位

当天工地主要生产活动

带班工作内容：

带班意见或工作要求：

项目负责人：年月日

注：本记录由带班人签字在项目存档备查。

项目负责人施工现场带班记录

工程名称：___________________________________

日期天气

带班工作部位

当天工地主要生产活动

带班工作内容：

带班意见或工作要求：

项目负责人：年月日

注：本记录由带班人签字在项目存档备查。

1.4.5各类安全专项活动实施情况检查记录表

工程名称

专项活动名称专项活动组织部门

专项活动内容

检查组人员检查日期

项目部参加人员

项目部对安全专项活动的实施情况：

上级部门检查组对安全专项活动提出的改进或整改意见：

整改落实情况：

项目负责人：年月日

注：施工企业和项目部应积极贯彻建设行政主管部门开展的各类安全专项活动，并进行

记录存档备查。施工企业自行开展的各类安全活动也应按本表进行记录。

记录人:年月日

2.1.1文明施工专项方案

工程名称：__________________________________________

编制人：职务：

审核人：职务：

批准人：职务：

编制日期:

2.1.2临时设施专项施工方案

工程名称：_______________________________________-

编制人：职务：

审核人:职务：

批准人:职务：

编制日期:

2.1.3文明施工验收表

序验收

技术要求验收结果

号项目

施工现场文明施工应单独编制专项方案，制订专

专项

1项安全文明施工措施。经项目负责人批准后方可

方案

实施。

围墙应沿工地四周连续设置.要求坚固、稳定、

整洁、美观，不得采用彩条布、竹笆等。市区围

墙设置高度22.5m且应美化，其他工地高度》

封闭1.8m；彩钢板围挡高度不宜超过2.5m,立柱间距

2

管理不宜大于3.6m,围挡应进行抗风计算；进出口应

设置大门、门卫室，门头应有企业“形象标志”，

大门应采用硬质材料制作。能上锁且美观、大方。

外来人员进出应登记，工作人员必须佩戴工作卡。

工现场主要道路加工场地、生活区应佐硬化，平

整、畅通、环通，裸露的场地和集中堆放的土方

施工应采取覆盖，固化等措施。施工现场应设置吸烟

3

场地处，建筑材料、构件、料具须按总平面布置图，

分门别类堆放，并标明名称、品种、规格等，堆

放整齐。有防止扬尘措施。

位于城市主要道路和重点地段应当在城市道路红

线与围墙之间、沿施工围墙及建筑工地合适区域

现场临时绿化；现场出入口两侧，须进行绿化布置，

4

绿化种植乔木、灌木，设置花坛并布置草花；在建筑

工地办公区、生活区的适当位置布置集中的绿

地.绿地布置应以开敞式为主并设置花坛。

从事土方、渣土、松散材料和施工垃圾运输应采

取密闭式运输车辆或采取覆盖措施；施工现场出

进出

5入口处应采取保证车辆清洁的冲水设施（洗车池

车辆

及压力水源），并设置排水系统，做到不积水、不

堵塞、不外流。

一

序

验收

求

号技术要

果

验收结

项目

工

项施

制专

应编

搭设

理，

学合

应科

选址

用房

临时

划

明显

必须

公区

、办

活区

与生

业区

场作

。现

方案

式窗

开启

置可

须设