医院医疗协议书(免压金)

#医疗协议书甲方：地址：乙方：**医院地址：为了让公司工伤员工能接受高效、优质的医疗服务，甲方确立乙方为甲方职工工伤医疗定点服务医院，双方本着互惠互利、诚信守约的原则，经友好协商，并明确双方的权利义务与责任，达成以下协议，以便共同遵守。一、签订本协议后，甲方将乙方列为甲方首选的职工工伤医疗定点服务医院，甲方有权享受乙方提供的优惠服务。二、甲方向乙方提供工伤负责人、安全员名单及联系方式以便双方加强联络，促进合作。三、甲方有义务配合乙方将工伤人员送到乙方医院治疗，并作为工伤人员的联系方。四、甲方员工发生工伤凭公司开具有效的《就诊证明》（预留签字和公章）到乙方进行治疗，相关费用可暂不缴纳。如甲方职工半夜发生工伤，由约定联系人确认后，乙方应先抢救受伤职工，待第二天上班时间甲方及时补办相关手续。五、乙方需将甲方列为重要客户，提供优质服务，为甲方开通绿色通道，向甲方提供急救电话，紧急情况时，为甲方工伤人员提供及时的救护车接诊服务。甲方工伤员工凭《就诊证明》到乙方就诊时，乙方要优先安排检查、治疗，住院免交住院押金，费用统一结算。六、乙方执行《**市非营利性医疗机构服务价格》的标准，应按病情合理用药，不影响疗效的前提下，不使用贵重药品，如确因病情需要应先通知甲方。七、甲方经患者授权同意可向乙方索取患者的处方付方、发票、疾病诊断证明、出院小结等相关材料。八、乙方需定期为甲方提供专业健康咨询，提供优惠高质健康体检。九、甲方应向乙方交不低于50000元预交医疗款，并每月结算费用。甲方预交医疗款不足，应以现金结算，保证月结后预交医疗款不小于50000元。甲方预交医疗款后，一律由收费处开具资金往来结算票据，由交款人保管。甲方缴纳预交医疗款统一转账到乙方单位账户，然后到乙方财务科开取发票。协议终结后，双方结清医疗费用，甲方交回预交款票据，乙方退回预交医疗款到甲方帐户。如甲方与乙方签订体检合作单位协议，则免缴50000元预交医疗款。开户名称：**医院开户银行：账号：十、医疗费用按月结算，甲方每月5日前与乙方结清上月的职工工伤治疗费、住院费用等相关费用。如结算月内费用超过5万元，按病例结算，或缴交医疗押金。甲方如未按约定结清费用，乙方有权提前解除本协议，并依法追缴所欠费用和依法追究相关法律责任。十一、本协议自双方签字盖章后生效。本协议有效期为一年，即从202年月日起至202年月日止。十二、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同

等效力。不尽事宜另行商议。附件：1、甲、乙双方联系方式2、就诊证明乙方名称（盖章）：日期：3、请求书甲方名称（盖章）：代表人：日期：

乙方名称（盖章）：日期：附件1甲、乙双方联系方式单位名称职务联系人联系电话签字诊疗证明印鉴章壮医院医务科科长门诊部主任事业拓展部主任急诊科值班注：如需要变更联系人。双方均应以书面形式7天内通知对方。附件2就诊证明**医院：兹有我公司部门员工,在年_月_日_时，因不慎发生意外伤害事故，需送往贵院就诊，发生费用由本公司统一结算。（证明有效期至年_月_日，证明涂改无效。）请给予治疗。单位名称（盖章）：联系人：电话：年月日附件3请求书**医院：因办理工伤理赔需要，本人现请求贵院将本人在贵院就诊治疗的处方付方、发票、疾病诊断证明、出院小结等相关材料原件直接提供给我工作单位,如由此产生的不良后果，均与**医院无关。患者（签字并按手印）：时间：年月日**医院：经本单位员工的同意