医疗服务质量管理核心制度

重庆市基层医疗卫活力构

医疗服务质量管理核心制度

（试行）匹

1=1医疗核心制度是保证医疗质量和医疗安全的基本制度，发挥着规范行为、提升质量、保障安全、增强协作、重申自律和维权的作用，落实医疗核心制度是提升医疗质量和保障医疗安全的重点，是降低医匹

1=1一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医生或科室为首诊医生或首诊科室，首诊医生应当对患者的检查、诊断、治疗、急救、转科和转院等工作负责。（二）首诊医生一定详尽咨询病史，进行全面的体格检查、必需的辅助检查和办理，并认真记录病历。（三）对诊断明确的患者应当踊跃治疗或提出办理建议；对诊断还没有明确的患者应当在踊跃对症治疗的同时，实时请上司医生或有关科室医生会诊。（四）对紧急重症患者，首诊医生应当采纳踊跃举措实行急救，对非所属专业疾病或多科疾病，应当报告科主任及院医疗业务管理部门，实时组织有关科室医生进行会诊。（五）对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医生应当陪伴或安排医务人员陪伴。（六）对需要转院患者，首诊医生应当请示科主任或医疗业务管理部门或院领导，获取赞同后再安排各项转院事宜。（七）首诊医生下班前，应当将患者移交给接班医生，把患者的病情及需要注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。（八）首诊医生在办理患者时，特别是紧急重症患者时，有组织有关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何原由推委或拒绝。二、查房制度成立有效查房制度。设有住院床位的基层医疗卫活力构推行三级查房制度，即经管医生查房制度、责任医生查房制度、组长医生查房制度。（一）经管医生（住院医生）查房制度经管医生对所管患者查房每天许多于2次，推行24小时负责制，推行早晚系统查房。经管医生查房应当检查所管患者的全面状况，对紧急重症患者和新住院患者及手术病人重点查房，并随时巡视，发现病情变化实时办理，必需时应当请上司医生检查患者。经管医生应当每天核查医嘱执行状况，赐予必需的暂时医嘱，咨询、检查患者饮食、睡眠及心理状况，并主动征采患者对医疗、护理和管理方面的建议和建议，实时改良服务质量。经管医生每次查房后应当将患者的生命体征和阳性体征及其变化，以及存心义的阴性体征和剖析办理建议，记录在病程记录以内。（二）责任医生（主治医师或从医N10年的较高年资医生或科主任）查房制度1.责任医生查房每天许多于一次。查房一般在上午进行，特别状况暂时进行责任医生查房应当有经管医生、护士等有关人员参加。责任医生应当对新住院、紧急重、诊断未明及治疗成效不好的患者进行重点检查与议论。4.责任医生查房前经管医生和护士要做好准备工作，如病历、X光片、有关检查器材等。责任医生查房时，经管医生要报告简要病历、目前病情并提出需要解决的问题。责任医生在查房中应当认真听取经管医生和护士的建议，聆听患者的陈说，并认真检查病历，核查医嘱执行状况，评论治疗成效，并依据病情变化实时调整诊断方案。（三）组长医生（主任（副主任）医师或从医N15年的高年资医生或医疗业务院长）查房制度组长医生查房每周1-2次，负责新住院、危重患者的诊断计划的审察工作，解决疑难病例及问题。组长医生决定重要手术及特别检查治疗。组长医生在查房中应当抽查医嘱、病历质量，听取有关医生、护士对诊断护理的建议；组长医生决定患者能否能够出院、转院等。三、会诊制度医疗会诊包含：急会诊、科间（专科）会诊、全院会诊、院外会诊、全院病历评论。医疗会诊目的要明确，会诊建议应当包含明确的诊断、治疗、进一步检查和察看等内容。liii（一）急会诊：急会诊由经管医生提出，能够电话或书面形式通知有关科室，有关科室在接到会诊通知后，应当在15分钟内到位。被邀科室医生一定实时会诊，不得拖故延迟。会诊医生在签订会诊建议时应当注明时间，并详细到分钟。liii（二）科间（专科）会诊：患者病情高出经管医生专业范围，需要其余专业医生辅助诊断者，应当行科间（专科）会诊。科间（专科）会诊由经管医生提出，填写会诊单，明确会诊目的和要求后送至被邀请医生。被邀医生应当在24小时内进行会诊。会诊时经管医生应当在场陪伴，介绍病情，听取会诊建议。被邀医生会诊后要有明确的诊治建议，并认真书写会诊记录单。会诊记录单应当保存在病案中，并送本院医疗业务管理部门存档。（三）全院会诊：病情疑难复杂需要多科共同协作者、突发公共卫惹祸件、重要医疗纠葛或某些特别患者等应当进行全院会诊。全院会诊由责任医生申请，组长医生提出，会诊医生应当提早将会诊病例的病情纲要、会诊目的和拟邀请的人员报本院医疗业务管理部门，由其通知有关科室人员参加。会诊由院长/分管院长主持召开，应当力争一致明确诊治建议。经管医生应当认真做好会诊记录，将会诊建议纲要记入病程记录中，并经参加会诊医生署名确认。（四）院外会诊：邀请外院医师会诊须依照卫生部《医师出门会诊管理暂行规定》的有关规定执行。（五）全院病例评论：选择性地对全院急救、死亡、纠葛等典型病例进行.回首性、借鉴性的总结、剖析和议论，由院长厉管院长主持，参加人员为本院医疗业务管理部门和有关科室人员。四、急诊会诊制度如遇需要办理的危重急诊患者，首诊医务人员不得推委，应当踊跃采纳急救举措，同时见告相应科室参加办理，并作交接班记录，书写急救记录。紧迫状况下，急诊接诊人员可先电话见告要求急会诊，被邀科室在岗医生须于15分钟内抵达会诊科室；波及多科的危重患者和多发伤患者的急救，需实时请多科急会诊并报知院领导，有关科室要尽早赶到配合急救；针对紧急重患者和疑难病患者，需要时应当请上司医院参加会诊，赐予指导急救工作。会诊时，急诊接诊医生应当为会诊准备好必需的临床资料，并陪伴检查、介绍病情，被邀医生应当认真填写会诊记录。五、疑难病例议论制度ral（一）凡遇疑难病例、住院三天内未确诊、病情不稳固、治疗成效不好、住院时期不明原由的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经踊跃急救仍未离开危险者；住院时期有医疗事故争议偏向以及其余需要议论的病例等均应组织会诊议论。ral（二）会诊议论由科主任或医务科或院领导招集有关人员参加，若病情需要或因患者家眷恳求，也可邀请上司医院专家参加。（三）举行疑难危大病例议论前应当充分做好准备工作。经管医生应当系统采集议论病例资料，必需时提早将有关病例资料整理形成书面病情纲要，提交给议论会成员。（四）议论时由经管医生简洁介绍病情及诊断经过。责任医生详尽剖析病情变化及目前主要的诊断方案，提出本次议论的主要目的、重点的难点、疑点及重点要解决的问题。参加议论的人员应当针对该病例的病情进行全面剖析，充散发布建议和建议，最后由招集人进行总结，尽可能明确疾病诊断，确立下一步诊断方案。（五）经管医生应看作好书面记录，并将议论结果记录于疑难病例议论记录本。记录内容应当包含患者姓名、性别、年纪、住院号、议论日期、地址、招集人及参加人员的专业技术职务、住院诊断、病情报告及议论目的、参加人员讲话的重点内容、议论建议、确立性或结论性建议等。疑难病例议论记录本中记录内容要与病历记录符合，并经责任医生审察后交会议招集人署名确认。经管医生须将确认后的议论内容与患者及家眷交流，并记录于病程记录中。六、紧急重患者急救制度（一）依照需重要急救治的紧急重伤病标准及诊断规范，拟订医院突发公共卫惹祸件应急方案，并成立按期培训查核制度。（二）对紧急重症患者应当踊跃进行救治，由科主任或医务科或院领导组liiJ织；遇紧迫状况由经管医生或值班医生负责组织急救，但应当实时通知院领导，院领导和组长医生应当出席或指定人员组织救治；必需时恳求上司医院差遣人员增援。liiJ（三）经管医生应当依据患者病情合时与患者家眷（或跟从人员）进行交流，口头（急救时）或书面见告病危并署名。同时向科主任或组长医生或院领.导报告。（四）在急救紧急重症患者时，一定严格执行急救规程和方案，保证急救工作实时、迅速。医护人员要亲密配合，口头医嘱要求正确、清楚，护士在执行口头医嘱时一定复述一遍。在急救过程中要作到边急救边记录，记录时间应当详细到分钟。未能实时记录的，有关医护人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）急救室应制度完美，设备齐备，性能优秀。急救用品一定推行“五定”，即定数目、定地址、定人员管理、按期消毒灭菌、按期检查维修。七、手术分级管理制度我市基层医疗卫活力构原则上仅展开一级手术，有条件展开二级手术的，需经县级卫生行政管理部门审批赞同，非特别状况下不得展开三级及其以上手术。（一）手术医生疏级管理：全部手术医生均应依法获得执业资格，且在合法的基层医疗卫活力构执业。依据国家有关法律规定，基层医疗卫活力构内医生应当按获得的卫生技术资格及受聘职务时间长短，担当相应级别手术的术者。在较偏僻或贫穷地域，经乡镇卫生院医疗质量看管部门受权，报所属区县卫生行政部门存案后，可适合降低手术术者的卫生技术资格水平易受聘时间长短。（二）基层医疗卫活力构手术分级管理：l=JI'基层医疗卫活力构手术分级管理是提升医疗质量，保障医疗安全，保护患者合法权益的重要举措，依据我市基层医疗机构实质，联合2012l=JI'SJ一般乡镇卫生院：只好展开一级手术。不设床位的卫生院、社区卫生服务中心（站）等，除为拯救患者生命而实行的急救性外科止血或小伤口处理及其余市级卫生行政部门有明确规定的项目外，不得展开手术。SJ中心乡镇卫生院（社区卫生服务中心）：能够展开一级手术。设置有麻醉科，并拥有性能优秀的急救急救设备的中心乡镇卫生院（社区卫生服务中心），如展开与其诊断科目相适应的二级手术，一定具备展开二级手术的人员、设备、设备等必需条件，并向核发其《医疗机构执业允许证》卫生行政主管部门提出申请，赞同存案后方可展开。达到二级医院规模（含区县卫生行政部门赞同的二级医院创立单位）能够展开二级手术，并向区县卫生行政主管部门申请赞同，并报市级卫生行政部门存案后方可展开。（三）手术审批权限：一级手术：原则上经术前议论，一般乡镇卫生院由副院长审批，中心乡镇卫生院（社区卫生服务中心）由科主任审批；2二级手术：经术前议论，科主任署名，分管业务院长（或受权医务科长）审批；特别手术，经术前议论和科主任署名后，由院长（或受权业务副院长）审批；凡部下之一可视为特别手术：（1）手术可能致使毁容或致残的；（2）同一患者并发症需再次手术的；34567^^起*术展藁主丙/，red术能.历一®^^亡^，、一匕，-->』•*r4-'vfHTX二，、Tl口n三9-术％

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