企业日常风险及保险索赔管理培训

企业日常风险及保险索赔管理培训第1页/共38页华信保险经纪公司介绍成立时间：2003年9月28日注册资本：1亿元人民币类别：总部设于北京的全国性、综合性保险经纪公司股东单位：中国华电集团资本控股有限公司、华电煤业集团有限公司、中国华电工程（集团）有限公司、华电能源股份有限公司2011年位列全国358家保险经纪公司中第12位，电力系统保险经纪公司中第2位，仅次于国家电网经纪公司。2011年完成营业收入0.98亿元，实现利润0.64亿元。第2页/共38页

华信经纪市场业务二部介绍是公司内第一个先行先试的地方区域分支机构，主要职能：接受总公司要求解决地方疑难及重特大案件，协调总对总统保事宜，集团系统内业务二次开发，市场化业务的开发等。自2011年9月成立以来，完成系统内重特大案件协助索赔4起，协助索赔金额820万元。系统外开发：福建交通运输集团统保项目、福建省港口工程公司工程及船舶统保项目、福州新南港大桥在建工程项目、福建瑞新集团等。第3页/共38页保险经纪人的介绍提供风险管理专家服务提供保险采购行家服务提供保险索赔服务提供专业化的数据信息平台管理提供专业培训等增值服务第4页/共38页引入保险经纪人的作用意义1、是行业发展的趋势及企业风险管理的需要2、减少各级管理部门的人力、时间成本投入3、改变保险双方信息不对等的局面4、有助于专业保险方案、服务方案的设计推出5、杜绝保险公司的恶意竞争和违规操作6、降低保险公司营销与服务成本，有效降低保费支出7、有助于协助被保险人加强索赔管理；8、有助于加强被保险人投保、理赔情况的统计分析与数据库管理第5页/共38页第一部分企业日常风险介绍第6页/共38页固定资产风险分析资产类别损失类型主要风险房屋建筑机具、设备、附属设施等财产损失及费用1.自然灾害（地震、台风、暴雨、洪水、雷电、基础下沉等）2.意外事故（火灾、爆炸、场内流动机械碰撞、盗窃、水管破裂、机械或电气故障、供电意外中断、高空物体坠落等）3.机械故障（固有缺陷、操作不当、设计错误、电压变化）责任风险损失1.营业场所责任（代保管物品损失、停车场内车辆损失、电梯责任、机械碰撞、人员；火灾蔓延、外访人员摔倒、被撞，冲突等）2.场所责任（火灾蔓延、水管爆裂、化学品污染）人员雇主责任风险突出：一线作业人员、司乘人员、临时工人、外聘人员、存在事实雇佣关系人员及无工伤保险人员。数据：日本生命表数据-1.5‰上下班途中、工作过程、差旅、举办活动过程中遭遇人身损害；职业病；误工费用；诉讼费用等特别说明1、巨大的自然灾害和恶性的意外事故是最主要的风险；2、有时责任风险损失巨大，特别是火灾蔓延、爆炸、污染以及车辆第三者责任3、巨大的损失有可能导致企业运营中断、社会形象受损第7页/共38页自然灾害分布图地震灾害图洪涝灾害图第8页/共38页2006-2011年东南六省发电企业固定资产损失

风险损失概率分布情况第9页/共38页相关费用临时保护费用

公共当局费用清理残骸费用专业费用场地清理费用加快费用灭火费用检验费用施救费用间接利润设备租赁费用和损失有关的费用直接损失发生后产生的各类费用第10页/共38页应密切关注的风险1、锅炉炉膛超压、造成火灾爆炸风险。最大损失：锅炉总价值的50%，营业中断300天，中断利润损失超过1亿元2、锅炉受热面大面积漏泄事故。3、汽轮机发生超速轴断裂事故。4、火灾风险防范。5、机器主辅设备在制造或材质方面的缺陷和隐患造成机器损失或发生意外事故。（目前已处理多起此类事故）6、防雷系统检测。第11页/共38页应密切关注的风险（2）1、最大损失风险：洪水导致漫坝，硂重力坝漫坝，闸门及启闭设备被冲毁，损失率60%以上。2、厂区周围高边坡地区，暴雨滑坡、山洪泥石流风险。3、机器设备温度异常监控。4、建筑物结构安全监测，特别是大坝位移、渗水等风险监测第12页/共38页第二部分保险相关知识介绍第13页/共38页保险项目保险金额赔偿限额免赔额保险费保险期限4.保险人为被保险人提供保险保障的起止日期，即保险合同的有效期间5.投保人为取得保险保障，按照合同约定向保险人支付的费用1.视具体险种而定，确定保险合同的种类；明确保险人承担责任的范围2.保险人承担赔偿或给付保险金的最高金额3.被保险人自己承担的损失额度特别约定6.保险双方对保险合同的特约事项第14页/共38页保险责任除外责任赔偿处理总则被保险人义务10.保险期间内被保险人及其代表应履行的义务11.约定保单效力、争议处理等事项7.保险人履行赔偿或给付保险金义务的范围8.保险人不承担保险责任的范围；以列举方式列明9.约定赔偿方式、赔偿金额确定方式等有关保险赔偿事项基本条款：保险公司向保监会报备的基本险条款，如财产一切险条款、机器损坏险条款等第15页/共38页1.잠재고객5.团意险4.雇主责任险3.公众责任险2.机器损坏险1.财产一切险（附加地震险）对自然灾害和意外事故造成的资产损失进行保障对电气、电压、误操作造成的设备损失进行保障营运过程中对第三方的赔偿责任风险保障对雇员工作期间、上下班和差旅途中的人身风险保障二、统保险种介绍24小时内、全方位的人员风险保障。第16页/共38页财产保险方案介绍险种名称保险责任范围名词解释财产一切险由自然灾害、意外事故造成的保险财产的损失自然灾害定义：指人力不可抗拒的具有破坏力的自然现象，包括但不限于：地震、雷电、飓风、台风、龙卷风、风暴、暴雨、洪水、水灾、冻灾、冰雹、地崩、山崩、雪崩、火山爆发、泥石流、地面下陷下沉。意外事故定义：指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失的突发性事件,包括但不限于：火灾、爆炸、盗窃。机器损坏险(一)设计、制造或安装错误、铸造和原材料缺陷；(二)工人、技术人员操作错误、缺乏经验、技术不善、疏忽、过失、恶意行为；(三)离心力引起的断裂；(四)超负荷、超电压、碰线、电弧、漏电、短路、大气放电、感应电及其他电气原因；（五）除本条款中“责任免除”规定以外的其他原因。（1）保险责任第17页/共38页财产保险方案介绍（2）除外责任（投保财产一切险及机器损坏险）投保人、被保险人及其代表的故意或重大过失行为；战争、类似战争行为、敌对行动、军事行动、武装冲突、政变、谋反、恐怖活动；政府命令或任何公共当局没收、征用、销毁或毁坏；由于公共设施部门的限制性供应及故意行为或非意外事故引起的停电、停气、停水；核辐射、核裂变、核聚变、核污染及其他放射性污染；大气污染、土地污染、水污染及其他非放射性污染；内在或潜在缺陷、自然磨损、自然损耗或其他渐变原因，机器设备运行必然引起的后果，如自然磨损、氧化、腐蚀、锈蚀、孔蚀、锅垢等物理性变化或化学反应；被保险人及其代表已经知道或应该知道的保险机器及其附属设备在本保险开始前已经存在的缺点或缺陷；根据法律或契约应由供货方、制造人、安装人或修理人负责的损失或费用；保险机器设备在修复或重置过程中发生的任何变更、性能增加或改进所产生的额外费用；保险标的遭受保险事故引起的各种间接损失；盘点时发现的短缺；免赔额或按保险合同中载明的免赔率计算的免赔额。第18页/共38页财产保险方案介绍险种名称投保资产范围每次事故绝对免赔额财产一切险剔除运输设备、土地价值后账面上所有固定资产及存货1、RMB20,000.00元；2、特别条款免赔额：如地震，每次事故免赔额不低于人民币40万元或损失金额的5％，两者以高者为准，每次事故赔偿限额不超过主险保险金额的80％。机器损坏险剔除运输设备、房屋及建筑物后账面所有的设备类资产（3）投保资产及每次事故绝对免赔额：第19页/共38页责任保险方案介绍保险责任范围除外责任被保险人在本保险单明细表中列明的地点范围内依法从事生产、经营等活动以及由于意外事故造成第三者人身伤亡及财产损失，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任，保险人负责赔偿。（1）被保险人及其代表的故意或重大过失行为；（2）战争、敌对行为、军事行为、武装冲突、盗窃、抢劫；（3）核反应、核子辐射和放射性污染；（4）自然灾害；烟熏、大气、土地、水污染及其他污染；（5）罚款、罚金或惩罚性赔款及协议责任；（7）从事律师、会计师、设计师、建筑师、或其他专门职业责任；（8）未经有关监督管理部门验收或经验收不合格的固定场所或设备发生火灾爆炸事故造成第三者人身伤亡或财产损失的赔偿责任，保险人不负责赔偿；（9）其他除外责任（1）公众责任险保险责任及除外责任第20页/共38页2、责任保险方案介绍（续二）保险责任范围除外责任被保险人所聘用的员工，于本保险有效期内，在受雇过程中（包括上下班途中），从事与本保险单所载明的被保险人的业务工作而遭受意外或患与业务有关的国家规定的职业性疾病，所致伤、残或死亡，对被保险人根据劳动合同和中华人民共和国法律、法规，须承担的医疗费及经济赔偿责任，保险人依据本保险单的规定，在约定的赔偿限额内予以赔付。(1)战争、军事行动、罢工、暴动、民众骚乱或由于核子辐射所致伤残、死亡或疾病；(2)由于职业性疾病以外的疾病、传染病、分娩、流产以及因此而施行内外科治疗手术所致的伤残或死亡；(3)自加伤害、自杀、违法行为所致的伤残或死亡；(4)因非职业原因而受酒精或药剂的影响所发生的伤残或死亡；(5)被保险人的故意行为或重大过失；(6)除有特别规定外，被保险人对其承包商所聘用员工的责任；(7)其它不属于保险责任范围内的损失、费用和责任。（3）雇主责任险保险责任及除外责任第21页/共38页2、责任保险方案介绍（续三）（4）雇主责任险赔偿限额、保险费及免赔额员工级别死亡、残疾误工费医疗费法律费用每人保险费免赔额公司领导RMB100万元12个月工资RMB20万元RMB2万元RMB400元1、医疗费：RMB100.00元。2、误工费：5天。3、其他：无免赔中层领导RMB60万元12个月工资RMB10万元RMB2万元RMB300元员工RMB40万元12个月工资RMB5万元RMB2万元RMB200元全部人员RMB20万元12个月工资RMB5万元RMB2万元RMB130元第22页/共38页3.团体意外险介绍基本险每人赔偿限额：死亡/伤残赔偿限额RMB400,000元；交通意外加倍赔偿附加险（除上述基本险赔偿限额外）：（1）飞机：死亡/伤残赔偿限额RMB800,000元；（2）火车、动车、营运汽车、轮船等死亡/伤残赔偿限额RMB400,000元保障范围：24小时、所有区域、包括烧烫伤及失踪。除外责任：自身疾病导致人身损害，喝酒、危险性活动（攀岩、跳伞、潜水、蹦极，打架斗殴等违法行为。几种特殊情况：高原反应、突发急性病死亡、猝死第23页/共38页3、营业中断保险方案介绍保险责任范围除外责任被保险人因物质损失保险合同主险条款所承保的风险造成营业所使用的物质财产遭受损失（以下简称“物质保险损失”），导致被保险人营业受到干扰或中断，由此产生的赔偿期间内的毛利润损失，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。（一）投保人、被保险人的故意或重大过失行为产生或扩大的任何损失；（二）由于物质损失保险合同主险条款责任范围以外的原因产生或扩大的损失；（三）地震、海啸及其次生灾害产生或扩大的损失；（四）由于政府对受损财产的修建或修复的限制而产生或扩大的损失；（五）恐怖主义活动产生或扩大的损失；（六）本保险合同载明的免赔额或本保险合同约定的免赔期内的损失。（1）营业中断保险保险责任及除外责任第24页/共38页3、营业中断保险方案介绍（续一）赔偿限额赔偿期间免赔额及免赔期毛利润损失保险金额由投保人自行确定并在保险合同中载明。审计费用赔偿限额由投保人自行确定并在本保险合同中载明。最大赔偿期由投保人自行确定并在保险合同载明。免赔额或免赔期由投保人与保险人在订立保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。第25页/共38页第三部分保险索赔流程第26页/共38页1.损失报告4.现场查勘5.资料搜集6.责任判定7.损失理算8.索赔谈判2.现场施救3.现场记录9.达成协议事故发生10.领取赔款

保险索赔流程第27页/共38页一、损失报告报案是被保险人的一项义务问题：是不是如保险公司所言需24小时内报案？如果未及时报案是否导致被拒赔或比例赔付？保险主管人保险公司经纪公司报告形式电话传真电子邮件特快专递挂号信报告内容事故原因地点时间估计损失施救措施报告程序第28页/共38页二、现场施救损坏事故发生后，标的已经发生损失的情况下，为了尽可能地减少损失，人为地采取一定措施的行为。VS.预防费用施救被保险人的一项义务，保险条款中的规定为：“在发生引起或可能引起本保险单项下的索赔时，被保险人或其代表应采取一切必要措施防止损失的进一步扩大并将损失减少到最低程度”。保险条款中关于施救费用赔偿的规定为：发生损失后，被保险人为减少损失而采取必要措施所产生的合理费用，本公司可予以赔偿，但本项费用以保险财产的保险金额为限。第29页/共38页三、现场记录保险条款中被保险人的义务第4项规定“在发生引起或可能引起本保险单项下索赔的事故时，被保险人或其代表应在本公司的代表或检验师进行勘查之前，保留事故现场及有关实物证据”。在现实情况中，保险公司理赔人员一般不能总是迅速到达现场。在这种情况下，如因抢救工作必需导致现场状况难以保留，可进行现场记录，留存现场第一时间的状况记录，为事故责任和损失提供充分证明，便于将来索赔。现场记录一般采用拍照和摄像方式进行，须注意记录时间和设备上的时间要一致，记录要能全面反映事故现场状况。有些损失金额不太大的案件保险公司也可能要求被保险人进行现场记录，而不一定亲自来到现场查勘。第30页/共38页四、现场查勘现场查勘工作是保险合同各方共同对事故现场进行勘察，真实、全面、完整、客观地记录现场事实，形成书面查勘记录，各方认可无异后共同签认，作为理赔处理的重要依据。在损失原因和损失情况比较复杂的情况下，现场查勘记录一般只对现场事实进行客观记录，而不对事故保险责任进行判定。查勘记录只作为进一步理赔处理的依据，而不是最终理赔意见。参与单位：企业主要管理人员、保险经纪人、承保公司。工作内容：现场描述、损失清点、事故分析、现场记录（拍照或摄像）、残值评估、损失恢复方案协商等。第31页/共38页五、资料收集根据保险公司提出的索赔资料清单，被保险人应按照清单内容提供索赔所需资料。六、责任判定保险事故的责任判定适用近因原则。应提供能证明损失原因和大小的有关依据。此依据可以是外部第三方（如气象证明、公安交警证明、设备厂家的检测报告、维修厂家的检测报告和修复记录、当地国家检测、检验部门的检测报告。

如果是设备自身缺陷或工艺不善，又在原厂家进行维修，原厂家无法提供损失原因说明怎么办？（1）尽快寻找有资质的第三方，出具专业检测；（2）保留损失部件，要求保险公司提供检测；（3）以上工作应在发现损失后2周内完成，不至于影响修复和生产。第32页/共38页七、损失理算

与保险公司就损失项目、损失金额、赔付金额进行核对。八、索赔谈判

如出现争议，由经纪公司协助进行索赔谈判。九、签署赔偿协议如赔付金额较大，则需要与保险公司签署赔偿协议。十、赔款结案保险公司支付赔款后结案。第33页/共38页统保协议中的理赔约定估损金额人民币2万元以下（扣除免赔额后的金额，含2万元）的保险事故发生后，为保证企业尽快恢复生产，在被保险人认为必要的情况下，可不必保留事故现场，立即进行维修更换，但应尽快通知保险公司，并将受损部件保留，提供事故记录、工作日志等必要材料，积极配合保险公司事后查勘、确认。发生保险事故时，保险人接到报案后，应在1小时内回复是否前往现场查勘。如果未按上述规定进行书面或口头回复，则表示不去现场查勘并同意以被保险人提供的索赔材料为理赔依据。如需要，则应安排查勘人员在回复后2小时内到达现场，进行损失查勘。如发生保险事故时，保险人接到报案并进行现场查勘后，必须在5个工作日内向被保险人提交理赔所需资料清单，被保险人据此向保险人一次性提供索赔资料。保险人收到索赔材料后应立即审核，若认为有关证明或资料不完整的，应尽快告知被保险人或经纪公司需补充提供的有关证明或资料；保险人自收到完整的索赔资料之日起，应在10个工作日内完成定责定损，并在上述时限内以书面或网络方式给予保险人或经纪公司定责定损意见，否则，即视为双方就赔偿结果达成一致。在已定责的前提下，保险人自收到索赔资料之日起10个工作日内未能确定赔偿金额的，根据被保险人要求，应按照已有证明和资料将可以确定的最低数额先予支付，待最终确定赔偿金额后，在3个工作日内支付相应差额。第34页/共38页一旦发生保险责任范围内的损失，双方就赔偿金额达成一致，且被保险人提供了完整的单证的情况下：赔付金额在10万元（包括