护理不良事件原因分析及整改措施(共3篇)

第第10页共10页护理不良事件原因分析及整改措施（共3篇）护理不良事件原因分析及整改措施（3）1改措施龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。措施护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，24的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。措施严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药.换瓶.注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事.情绪带到工作中。非计划性拔管，药液外渗原因各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。包药机包药错误，药房无发口服药原因机器运转存在误进行包药，手法包药后要再次认真查对。受。措施发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。在想当然的思想。给予执行错误医嘱。措施对于药物阳性患者要在病历中明确注2篇护理不良事件原因分析及预防措施一.对发生的护理不良事件及时分析护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中.未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度，违反操作规程或者是由于技术水平而发生的，对病人直接或间接产生了影响。发生护理不良事件的原因主要表现在以下几个方面作中出现的不良事件占较高比例。具体表现在用药查对不严.只喊床号.不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良后果。医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱执行的时间不严2放.注射药与口服药混放.内用药与外用药混放.药品瓶签与内装药品不符.药品过期.需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件。行护理分级制度。表现在不按时巡视病房，观察病情不好细，护理措施不到位。卧床病人翻身不及时造成压疮，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死。不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果。发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量。因此保证护理安全，预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学_，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。第3篇护理不良事件的原因分析及预防措施护理不良事件的原因分析及护理措施一.护理不良事件（一）定义护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡.住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。（二）护理不良事件相关等级概念护理不良事件一般分为事故.差错（一般差错.严重差错）.护理缺陷三个等级。（1）医疗（护理）事故在医疗活动中违反医疗卫生管理法规.行政法规.部门规章和诊疗护理规范.常规，过失造成患者人身损害的事故。（2）护理一般差错是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。（3）严重差错由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。（4）护理缺陷为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）警告事件.不良事件.未造成后果事件和隐患事件。（1）警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（2）不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（3）未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。（4）隐患事件由于及时发现错误，未形成事实。（三）护理不良事件类型护理不良事件的类型主要包括以下几个方面伤以及其他与患者安全相关的护理意外。重功能障碍.住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。严重药物或输血不良反应。害。因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。院内感染。门急诊.保卫.信息等其他相关不良事件。（四）不良事件常见原因输错液体或发错口服药。执行医嘱不正确表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严2多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识.基本常识.操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对家属给患者鼻饲造成窒息。静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查.手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康宣教不到在的安全隐患（跌倒.坠床）。护理人员对患者的评估能力不足未对压疮高危因素患者评防措施，造成患者坠床.跌倒。易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。护理人员安全防范意识差缺乏护理安全相关知识，对新上验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。（五）1）2）严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老.幼，昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3）开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专人管理，严格交接班。4）备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5）理措施实施到位，健康达到预期效果，防止烫伤，冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。6）作造成医源性感染。7）定期检查科室的用电，用氧情况做好防火，防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类是事件再次发生。9）提高护士综合素质，包括医德，专业，技术，身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。10）学_相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件