第三章 第三节 三 体温单书写（录入）规范

文件名称体温单书写（录入）规范文件编号NU-po-127制定单位护理部版本1.0页码/总页数首都医科大学附属北京医学中心暨北京优联耳鼻喉医院体温单书写（录入）规范发行编号：制定日期：2016年10月9日修订日期：分发日期：管制分类：□不管制■院内管制□科室管制核准审查制定刘婉伊朱丽媛娄丽娜目的通过此项制度规范护士书写内容。范围护理全体人员权责护士：按照规范要求绘制体温单，并完成各项患者信息的填写。定义(无)流程(无)内容内容：由眉栏、表格栏、描记栏、特殊项目栏四个部分组成。眉栏：包括患者的姓名、性别、年龄、科室、入院时间、床号、病案号。眉栏填写齐全、字迹清晰、准确、整洁、无涂改、无空项，用蓝黑签字笔书写填写性别处将否定的性别字上划“\”表示。表格栏：包括患者住院日期、住院天数、手术日期、手术天数。住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－06）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-06），其余只填写日期。自入院当日每日用蓝黑签字笔填写住院天数，直至出院。手术当日盖“手术”章，术后第一至十四日连续记录手术日数,需当日填写。患者术后十四日内进行第二次手术，以第二次手术日为分子，第一次手术日为分母记录手术日数，所有手术天数记录至第十四天。（如：6/13）需当日填写。描记栏：准确记录患者每日体温、脉搏、呼吸。记录完整、准确，字迹清晰。患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等均以纵向盖章表示。盖章上齐42℃线，下不超过40℃线，清楚、准确。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制记录时间，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格为0.2℃，按实际测量度数，绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连，体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。脉搏符号：以红“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○。新入院、危重、发热、手术后或需密切观察体温的患者，每日测四次体温，连测三日，直至体温正常。普通患者每日测量二次体温。体温超过38.5℃时应有降温后记录，物理降温半小时后测量的体温以红"○"表示,记录在物理降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连接,下次测得的温度仍与降温前温度相连接，体温降至正常时每日测四次体温，连续三日，体温正常后改为每日测二次。特殊项目栏（34℃以下项目栏）：记录患者住院期间呼吸、血压、体重、出入量、大便次数、住院周数等。呼吸次数以阿拉伯数字标识,记录在体温单相应时间内呼吸34º℃以下空格内，记录呼吸次数，先上后下，错落有序。使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应时间内呼吸34º℃以下空格内记录。出入量记录栏应当将前一日24小时总入量、总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。入院当日应有血压、体重、身高记录，不能测量者应有注释（如卧床），以后常规每周至少记录血压、体重一次。特殊患者根据病情及医嘱测量并记录（如为下肢血压应当标注）。每日记录大便次数，应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。患者连续三日无大便，护士应报告医生，遵医嘱给予处理。灌肠后以“E”表示，分子记录大便次数（如：灌肠后排便三次，3/E）,腹泻数次（大便失禁）以“※”表示,“☆”表示人工肛门。如有