急性阑尾炎MDCT诊断的价值

急性阑尾炎MDCT诊断的价值DiagnosticValueofAcuteAppendicitisinMultidetectorCT戚乐1，凌小莉2，金成宇2综述，戴平丰1审校（1浙江大学邵逸夫医院放射科，浙江杭州310000；2杭州师范大学附属医院放射科，浙江杭州310015）急性阑尾炎虽然是外科常见的急腹症，但是有经验的外科医生仅凭临床资料诊断正确率只有70%-80%，延误诊断导致穿孔者高达16%-40%，阴性阑尾切除率高达29%[1、2]。CT能直接显示阑尾解剖形态及其病理改变，对急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断有重大价值，还有助于临床选择最佳的治疗方案，因此可疑阑尾炎的CT检查使用率达到84.4％。随着多层螺旋CT（multidetectorCT，MDCT）的广泛使用，阴性阑尾炎的切除率降低至8.3%，延迟治疗率降低至3.0％，并发症率降低至21.3％[3]。1急性阑尾炎的MDCT检查方法1.1检查前准备检查前2-6h前口服2%-4%含碘水溶性对比剂800ml，也可经肛门注入，提高阑尾显示，GEge等[4]报道后者阑尾显示率更高，但是检查费时，延误治疗，引起患者不便，同时造影剂会掩盖阑尾高密度病变、肠壁强化以及阑尾附近结肠炎等征象。VahidYaghmai等[5]报道应用MDCT检查时，用与不用肠道含碘对比剂，阑尾显示率差异无显著性。1.2扫描方法和范围一般先常规扫描，再薄层扫描，根据需要2.5mm层厚或1.25mm间隔重建。扫描范围从第3腰椎水平至盆腔上部，必要时从膈顶到盆腔下部，至少覆盖整个泌尿系统，可以寻找和观察位置变异的阑尾。1.3增强检查当CT发现阑尾直径大于15mm，怀疑有隐匿性肿瘤引起的阻塞性阑尾炎，或有可疑肿块而鉴别困难时，应进行腹部较大范围的增强检查。但是CarolineKeyzer等[6、7]研究显示增强检查对阑尾显示率提高不明显，而且增强检查价格昂贵，存在对比剂过敏反应的危险，故不宜作为常规检查方法。1.4成像后处理低窗位（窗位-35HU-35HU，窗宽300HU-400HU）有助于显示阑尾及其周围炎性病变，识别肠腔外脂肪组织间的小气泡影。MDCT多方位重建技术（multiplepositionvolumereconstruction,MPVR）对阑尾的检出具有极高价值,曲面重建技术（curvedplannarreformation,CPR）可显示阑尾全貌,三维重建和冠状位重建使正常人回盲瓣显示率达到93.6％，有助于寻找阑尾。成像后处理诊断急性阑尾炎的敏感性、准确性、特异性分别达到96％、98％、100％[8、9]。2正常阑尾的MDCT表现2.1正常阑尾的位置阑尾根部较为固定，位于回盲瓣下方者为96%，上方者为4%，在盲肠背侧者为91%，在内侧者为8%，在外侧者为1%。阑尾末端自由，可以在以根部为轴的宽弧形轨迹上“漂移”[10]，位于盲肠和升结肠周围者为62%，位于盆腔内为19%，位于腹中线为9%，位于盲肠后为10%。因盲肠活动度大，阑尾可高至肝脏下方，低至小骨盆内与膀胱直肠相邻[11]。2.2影响阑尾显示的因素腹部脂肪多少是影响阑尾显示的重要因素，通常成人阑尾大于儿童、腹内脂肪多于儿童，所以成人阑尾显示率高于儿童，前者约为69%-100%，后者约为48.4%-53.0%。一般年轻女性阑尾炎显示率低于同年龄的男性[12]。异位阑尾、盲肠浆膜下阑尾和阑尾发育细小均不易显示。身体质量指数（bodymassindex，BMI）、肠腔内气体可影响阑尾显示[6]。MPVR、CPR等MDCT检查成像后处理技术对阑尾显示有重要帮助，可以将阑尾检出率提高至91％[13]。2.3正常阑尾MDCT测量标准通常认为正常阑尾的外径小于6mm，但是LHuwart等[14、15]认为MDCT测量标准应该大于6mm，并提出塌陷的正常阑尾外径平均值5mm（3mm-7mm），充盈的正常阑尾外径平均值7mm（4mm-10mm）。正常阑尾壁平均厚度为（1.8±0.4）mm，阑尾壁厚度2mm-3mm为可疑增厚，大于3mm为异常增厚。正常充盈阑尾两壁间隙为（6.7±1.2）mm。2.4正常阑尾腔MDCT表现阑尾腔通常是塌陷的，也可含有液体、气体、结石和造影剂等，或完全为肠内容物充填。约44%-75%的正常阑尾腔内含有气体，经直肠注入造影剂法约有15%-41%的正常阑尾可无造影剂充盈[12]。3急性阑尾炎的MDCT表现3.1直接征象阑尾多因粘液、粪石等阻塞管腔而引起急性炎症，管壁炎性水肿增厚，液体渗出，粘膜下出血，引起管腔扩张，甚至发生坏死、穿孔，形成局部脓肿或弥漫性腹膜炎。因此，急性阑尾炎MDCT的直接征象为阑尾肿大、阑尾壁增厚；管腔扩张、积液；阑尾管状结构消失，表现为不同密度分层的同心圆样结构或管壁缺损伴周围积气；CT平扫密度略高于邻近的肌肉组织；部分病人的阑尾腔内（穿孔时可在腔外）显示结石存在[16、17]。3.2间接征象阑尾炎性改变可以引起阑尾周围异常，MDCT表现为：阑尾盲肠周围炎改变（盲肠与右侧腰大肌之间的脂肪间隙模糊，肠系膜脂肪也由稀薄、浑浊到出现“条纹征”），阑尾脓肿（盲肠周围或盆腔内低密度积液，或表现为软组织密度灶，腔内或周围混有小气泡影），阑尾蜂窝织炎（局部筋膜增厚、积液，出现不均匀软组织密度的模糊影）。当阑尾及其周围的炎症被网膜包裹时，可形成类似肿块的影像。此外，回盲部局部淋巴结肿大，盲肠末端的异常（盲肠末端局部肠壁增厚，造影检查可表现为“箭头征”），小肠、乙状结肠改变（管壁增厚、强化、小肠低位梗阻）等都是急性阑尾炎的间接征象[16、17]。4急性阑尾炎的MDCT诊断和鉴别诊断4.1非穿孔性阑尾炎的MDCT诊断MDCT诊断非穿孔性阑尾炎的标准：①阑尾肿大、外径超过6mm；②管壁完整、厚度大于2mm，且均匀强化；③阑尾周围无或轻度炎性改变；④腔内积液超过2.6mm。上述前三个标准可以诊断非穿孔性阑尾炎，第四个标准可以作为重要参考[18]。Suk-PingNg等[19]研究提示急性阑尾炎患者MDCT平扫阑尾高密度征象达到33％（61/183），假阳性率很低。4.2穿孔性阑尾炎的MDCT诊断阑尾周围脓肿、阑尾腔外积气和肠梗阻3种征象诊断穿孔性阑尾炎特异性高，分别为99％，98％和93％，但敏感性低，分别为34％，35％和53％。SarahD等[20]报道阑尾壁缺损可以直接诊断穿孔，敏感性达到64.3％。穿孔性阑尾炎的阑尾外径（平均15.1mm）显著大于非穿孔性阑尾炎。回肠壁增厚强化和腹膜强化等间接征象对预测阑尾炎是否穿孔也是十分重要。但是，阑尾盲肠周围炎、腹水、腹腔肿大淋巴结、阑尾壁强化征象诊断穿孔性阑尾炎的特异性和敏感性都不高。4.3阑尾炎的MDCT假阳性诊断MDCT诊断急性阑尾炎假阳性率约为2%-6%[12]。很多疾病可引起阑尾MDCT异常征象，如盲肠肿瘤、阑尾肿瘤、囊肿、息肉等。引起阑尾周围炎性改变的疾病可表现急性阑尾炎的间接征象，如肠系膜淋巴结炎、Crohn’s病，结肠炎、盆腔炎、异位妊娠、消化道穿孔、急性胆囊炎和胰腺炎、肠梗阻和缺血、肠脂垂炎、局限性网膜梗死等。此外，回肠末端、盲肠、升结肠小憩室及阑尾本身发育粗大容易误诊为肿大阑尾。鉴别关键是显示阑尾，阑尾正常可以排除阑尾炎。如阑尾外径在6mm-10mm之间，确定诊断有一定困难时，应密切结合临床、观察阑尾壁厚度、强化程度有助于鉴别诊断。4.4阑尾炎的MDCT假阴性诊断MDCT诊断急性阑尾炎的假阴性率约为2%-9%[12]，多见于检查时间过早，特别是消瘦者。此外，异位阑尾炎、远端阑尾炎、阑尾细小发育、残端阑尾炎、充满结石的阑尾误认为充满造影剂的阑尾、当阑尾周围蜂窝织炎阑尾不能辨认时、肿胀的阑尾误认为回肠末端、满足于发现能解释右下腹痛的其他疾病而忽视阑尾炎的存在等，都会引起阑尾炎的MDCT假阴性诊断。大范围增强扫描、MPVR、CPR等MDCT检查成像后处理技术有助于早期诊断，结合临床病史和CT复查可避免漏诊。5MDCT在急性阑尾炎的临床应用5.1急性阑尾炎MDCT检查的适应症急性阑尾炎因阑尾部位及病变所处的阶段不同，致使其症状变化多端，20%-30%病例可误诊为其他许多疾病，包括肺炎、胸膜炎、胆囊炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胃肠炎、右侧输尿管结石、卵巢囊肿破裂、输卵管宫外孕或盆腔感染病变，即把其他疾病的右下腹痛误认为急性阑尾炎。另外，老年和小儿患者对病史诉说不清，易延误病程。中、青年妇女急性阑尾炎临床表现不典型时，易与妇科疾病如痛经、附件炎、宫外孕相混淆。一旦阑尾包块形成，与回盲部肿瘤难以鉴别。这些患者应是做MDCT检查的主要对象[11]。5.2急性阑尾炎的临床分型及其相应的MDCT表现Raptopouslos等[21]对阑尾炎的手术病理结果与其CT表现征象进行对照研究，认为CT完全能显示相应的影像表现，并提出不同病理阶段的CT表现，0-5级表现依次为：充液直径＜6mm或充气直径＜8mm的阑尾；充液的阑尾直径在6mm-7.9mm并阑尾周围无异常改变；充液的阑尾直径≥6mm并阑尾壁增厚，但无阑尾周围渗出；充液的阑尾直径≥6mm伴有阑尾周围渗出及条索状影；充液的阑尾直径≥6mm伴有阑尾周围积液；脓肿或炎性肿块影形成等。5.3急性阑尾炎MDCT检查的不足MDCT评价急性阑尾炎是一个越来越常见的临床要求。但是，急性阑尾炎的MDCT假阳性和假阴性的诊断，仍然达到2%-6%和2％-9％。尤其，阑尾位置变异、瘦小的患者阑尾显示不佳，远端阑尾炎、残端阑尾炎、造影检查掩盖阑尾高密度病变等情况影响MDCT诊断。由于阑尾位于腹部位置较低，与生殖腺相邻，故MDCT检查时，应注意应用低剂量扫描方式，尤其在儿童及育龄妇女更应予以重视[7、22]。参考文献：1.TCSee,CSNg,CJEWatson.Appendicitis:spectrumofappearanceonCT[J].BritishJournalofRadiology2002;75:775-7812.WongSK,ChanLP.HelicalCTimaingofclinicallysuspectedappendicitis:correlationofCTandhistologicalfindings[J].ClinRadiol2002;57:741-7463.StevenP.Frei,WilliamF.Bond,RobertK.Bazuro,etal.Appendicitisoutcomeswithincreasingcomputedtomographicscanning[J].AmericanJournalofEmergencyMedicine2008;26:39-444.GEge,HAkman,ASahin.DiagnosticvaluleofunenhancedhelicalCTinadultpatientwithsuspectedacuteappendicitis[J].BritishJournalofRadiology2002;75:721-7255.VahidYaghmai,WarrenM.Brandwein,NancyHammond,etal.MDCTdiagnosisofappendicitisusingonlycoronalreformations[J].EmergRadiol2007;14:167-1726.CarolineKeyzer,StanislavPargov,DenisTack,etal.NormalAppendixinAdults:ReproducibilityofDetectionwithUnenhancedandContrast-EnhancedMDCT[J].AJR2008;191:507-5147.GeorgeA.Taylor,MichaelJ.Callahan,DianaRodriguez,etal.CTforsuspectedappendicitisinchildren:ananalysisofdiagnosticerrors[J].PediatrRadiol2006;36:331-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